循證藥學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、第一章緒論循證藥學(xué)：（作為循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，其意義為以證據(jù)為基礎(chǔ)的藥學(xué)，即遵循證據(jù)的藥學(xué)，是貫穿藥學(xué)研究和實(shí)踐決策方法之一，核心是如何尋找證據(jù)）是指臨床藥師通過系統(tǒng)地搜集文獻(xiàn)、評價(jià)藥物研究證據(jù)（文獻(xiàn)），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面的研究資料，評估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的臨床實(shí)踐方法和過程循證藥學(xué)的核心內(nèi)容：如何尋找證據(jù)，分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的用藥循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域：1.新藥準(zhǔn)入：循證的系統(tǒng)評價(jià)可以評價(jià)藥品研發(fā)背景，優(yōu)化藥物劑量研究的流程，對于早期藥物研究中下一階段給藥劑量和間隔時(shí)間是否為最佳非常必要。2.藥物療效評價(jià)：藥物療效分析往往需

2、要大樣本試驗(yàn)才能得出較為正確的結(jié)論，系統(tǒng)評價(jià)可以根據(jù)現(xiàn)有的資料，綜合大量小樣本的RCT,得出高效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。3.合理用藥：運(yùn)用循證方法不僅可以干預(yù)不合理用藥，判定藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)可分析多種藥物的聯(lián)用對某種疾病的療效是否優(yōu)于單一藥物的療效。應(yīng)用循證藥學(xué)評價(jià)方法進(jìn)行藥物應(yīng)用評價(jià)研究，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，提高合理用藥的水平。4.藥物不良反應(yīng)（ADR監(jiān)測ADR循證藥學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)綜合分析上市后藥物臨床研究證據(jù)，進(jìn)行大樣本多中心RCT評價(jià)其臨床有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適用性，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床有效性和安全性評價(jià)的最佳證據(jù)。5藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)把用藥的經(jīng)濟(jì)性、安全性和有效性放在等同的

3、地位，循證藥學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果的證據(jù)，為臨床治療決策科學(xué)化提供證據(jù)，使病人得到最佳的治療效果出成本效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個(gè)問題：1.不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)2.不能使用陳舊過期的證據(jù)3.不是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué)4.不是“食譜”醫(yī)學(xué)5.不僅限于RCT和Meta分析6.尚需在實(shí)踐中不斷完善循證醫(yī)學(xué)（EBM（就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施。）臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗(yàn)和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，運(yùn)用自己的理論知識(shí)與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、預(yù)后以及康復(fù)等），并進(jìn)一步檢索、評價(jià)當(dāng)前最

4、新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實(shí)際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實(shí)施，最后分析與評價(jià)效果。循證醫(yī)學(xué)的核心：臨床研究證據(jù)、臨床實(shí)踐、患者價(jià)值觀的結(jié)合核心思想：任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的科學(xué)的最佳證據(jù)最佳證據(jù)：雙盲的隨機(jī)對照研究RCT作為“金標(biāo)準(zhǔn)”循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)：醫(yī)生（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體）病人（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)的主體）最佳證據(jù)（實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的，“武器”來源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果）醫(yī)療環(huán)境（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐都要在具體的醫(yī)療環(huán)境下推行）四大最好的證據(jù)來源：1.循證醫(yī)學(xué)雜志2.ClinicalEvidence3.CochranceL

5、ibrary4.AnnalofInternalMedicine發(fā)表的ACPJC副刊循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的兩種類別：循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者和最佳證據(jù)的應(yīng)用者最佳證據(jù)的提供者：收集、分析、評價(jià)以及綜合最佳的研究成果（證據(jù)），為臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)最佳證據(jù)的應(yīng)用者：為從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)療決策三要素：證據(jù)、資源和價(jià)值取向循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法：（五大過程、五步曲）1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)4.應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能力第二章構(gòu)建循證問題問題的來源：1.病變和體格檢查2病因3.臨床表現(xiàn)4.鑒別診斷5診斷性試驗(yàn)6預(yù)后7.治療8.預(yù)防檢索步驟：分

6、析提出的臨床問題選擇檢索方式和數(shù)據(jù)庫制定檢索策略判斷評估檢索到的證據(jù)，再次檢索對一個(gè)患者實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步就是找出臨床問題構(gòu)建一個(gè)需要回答的問題臨床問題有哪些類型：1.診斷方面的問題2治療方面的問題3.病因方面的問題4預(yù)后方面的問題PICO原則P指特定的患病的人群I指干預(yù)C指對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施O指結(jié)局每個(gè)臨床問題均應(yīng)由PICO四部分構(gòu)成怎樣提出問題？1 .背景問題（一般性問題）：對一種疾病的一般知識(shí)提出問題；包括：一個(gè)問題詞根和一種疾病或疾病的一個(gè)方面2 .前景問題（特殊性問題）：對處理病人的特殊知識(shí)提出問題；包括：病人和或問題、主要干預(yù)措施、對比措施、重要的臨床結(jié)局藥學(xué)工作

7、者從哪些方面提出問題？1.指導(dǎo)藥物臨床試驗(yàn)2.新藥準(zhǔn)入3.藥物療效分析4.臨床藥學(xué)實(shí)踐5.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)6.聯(lián)合用藥與合理用藥7.藥物不良反應(yīng)（ADR監(jiān)測案例1充血性心力衰竭用曲美他嗪與不用曲美他嗪相比能改善慢性充血性心衰的心臟功能和提高生產(chǎn)質(zhì)量嗎？A.確定檢索的數(shù)據(jù)庫b（曲美他嗪or萬爽力）and（心力衰竭，充血性or心力衰竭）案例2急性腦梗死用問題：FDP與不用FDP相比能降低急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損或遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)嗎？干預(yù)對比病人類型結(jié)果案例3艾滋病問題：用齊多夫定拉美夫定是否比用奈維拉平拉米夫定更能降低HIV感染的孕婦產(chǎn)生耐藥干預(yù)措施對照措施病人類型性和母嬰傳播的危險(xiǎn)性？臨床結(jié)局HIV

8、感染or免疫缺陷綜合征orAIDS案例4早產(chǎn)問題：用沙丁胺醇比用硫酸鎂（阿托西班、硝酸甘油更能使孕婦延長妊娠的時(shí)間/降低干預(yù)措施對照措施病人類型臨床結(jié)局新生兒的窒息率嗎？用沙丁胺醇為治療組；對照組分別為硫酸鎂，阿托西班，硝酸甘油第三章檢索與收集證據(jù)的方法循證醫(yī)學(xué)資源的“4S”模型?！?S”模型將信息資源分為4類：證據(jù)系統(tǒng)，證據(jù)摘要以摘要形式發(fā)表），系統(tǒng)評價(jià)，原始研究。證據(jù)系統(tǒng)有ClinicalEvidence,PIER,UpToDate證據(jù)摘要有ACPJournalClubInfoPOEM（類似于上面那個(gè)，Bandolie為英國國立衛(wèi)生服務(wù)中心提供的證據(jù)，全國均可使用）系統(tǒng)評價(jià)有Cochran

9、ce系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫原始研究數(shù)據(jù)庫：1.MEDLINE是衛(wèi)生研究和醫(yī)療實(shí)踐的首要數(shù)據(jù)庫2.EMBASE是歐洲的大型醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫3.Cochrane臨床對照試驗(yàn)中心注冊庫中國循證醫(yī)學(xué)4.中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM5.中國期刊全文數(shù)據(jù)庫是中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程CNK中最重要的數(shù)據(jù)庫6.PubMedClinicalQueries7.中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫CMCC8中文科技期刊數(shù)據(jù)庫VIPAB文摘AU作者姓名IS國際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)LA文章出版語種MH醫(yī)學(xué)主題詞TI文章題目VI雜志卷號(hào)PT出版物類型AD地址PY出版年P(guān)T文摘類型原始研究證據(jù)直接以人群為對象的研究隨機(jī)對照、交叉實(shí)驗(yàn)、自身前后對照、隊(duì)列研究，病例

10、對照、病例分析報(bào)告二次研究證據(jù)對原始證據(jù)的二次研究系統(tǒng)評價(jià)、臨床實(shí)踐指南、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估原始證據(jù)中最高RCT（金標(biāo)準(zhǔn)，對象是人）二次證據(jù)中最高M(jìn)eta分析（位于證據(jù)金字塔頂，是回顧性分析，其質(zhì)量取決于原RCT的質(zhì)量）證據(jù)的分類：A類證據(jù)SR（系統(tǒng)評價(jià)）RCTB類證據(jù)SR（隊(duì)列、病例撰寫的）或單一的隊(duì)列、病例對照研究C類證據(jù)低質(zhì)量的隊(duì)列、病例對照研究D類證據(jù)專家報(bào)告文獻(xiàn)檢索要求全、快、準(zhǔn)檢索技巧：布爾檢索NOTAND（縮小檢索范圍）OR（擴(kuò)大檢索范圍）位置檢索WITH（同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)字段中）NEAR（同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)句子中）IN（限定字段檢索檢索詞IN字段名）這三個(gè)檢索皆縮小范圍范圍運(yùn)

11、算符一破折號(hào)范圍之內(nèi)<>之前之后截詞索*同詞根不同詞尾（英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞后面加）？替代0個(gè)或1個(gè)字符neoplasma?相當(dāng)于neoplasma和neoplasmas優(yōu)先順序：NOT>AND>NEAR>WITH>OR力口括號(hào)優(yōu)先運(yùn)算第四章證據(jù)評價(jià)的基本原則最佳證據(jù)具備的特性：真實(shí)性、重要性、適用性從方法學(xué)角度將研究證據(jù)分為：原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)原始研究證據(jù)：是指直接以人群，及病人或健康人為研究對象，對相關(guān)問題進(jìn)行研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。二次研究證據(jù)：是指全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的標(biāo)

12、準(zhǔn)，經(jīng)嚴(yán)格評價(jià)，整合處理，分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后，得到的更高層次的研究證據(jù)。臨床指南：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文書研究對象的因素：1.納入研究的對象務(wù)必要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.納入對象的樣本量，影響研究證據(jù)的假（+）或假（一）的程度3.混雜因素的影響觀測結(jié)果的因素資料的收集與整理的因素金林業(yè)與新診斷性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析有痛J-J無病f】介計(jì)新詒斯+ab（假陽性Ja+b性試驗(yàn)一口假陰性J也陰性）£*da+-b+<1診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)工1,敏蟀性TEN）：SEN=八猛r1敬蟠性越島.假陰性率越低1.1：月度（SPE）：SP

13、E=d/（b-Hl）1:廣度越nk假期性率越低3 .患.病率PREVMa+c）/（a+h4-+（j）4 .陽性預(yù)測ffk+PV=a/（a+b）5,陽件似然比：+LR=a/（a+t）*（b+d）/b事件率？ERL事件發(fā)生率；試整組事件發(fā)生率1EER對照組事件發(fā)生率,CER預(yù)期事件發(fā)生率工絕對此險(xiǎn)降低率？ARR+即試臉，目的事件發(fā)生率與對照煙的事件獨(dú)生率的篦對差值A(chǔ)RR=EERCER3,相對危險(xiǎn)際低率:RRR：為ARR跛CER七歐所得的商數(shù)值的口分?jǐn)?shù)RRR=CEREER)/CER4.預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù)NNT=I/ARR5,絕對危險(xiǎn)增高率ART:去試驗(yàn)組與對照州發(fā)生購物不良反應(yīng)的

14、絕對年值A(chǔ)RI=EERCER6,相對危險(xiǎn)增高率為ARI被EER去除所將前衽的百分率RR=<EER-CER)/EER7,治療名少例患者日發(fā)生一例副反應(yīng)?NNTI=I/ARI8,相對危冷度KR某也抬因爾暴露組與非暴露組的比值比,其用于前需性對照研究通常要大于2.9,比值比OR用于1口1煎性病例一對照研究或系統(tǒng)評價(jià)中表示暴鼻鮑與非鼻露組事件發(fā)生比值的相對比.其意義與RR相近10.可信區(qū)間第五章統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料類型計(jì)數(shù)、計(jì)量、等級(jí)假設(shè)檢驗(yàn)的步驟：1、建立假設(shè)，選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05;2、選用適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量；3、確定p值并作出推斷結(jié)論。I型錯(cuò)誤，拒絕了實(shí)際上成立的H

15、0,即錯(cuò)誤地判為有差別，這種棄真的錯(cuò)誤稱為I型錯(cuò)誤。其概率大小用即檢驗(yàn)水準(zhǔn)用a表示。a可取單尾也可取雙尾。假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)可根據(jù)研究目的來確定其大小，一般取0.05,當(dāng)拒絕H0時(shí)則理論上理論100次檢驗(yàn)中平均有5次發(fā)生這樣的錯(cuò)誤。n型錯(cuò)誤，接受了實(shí)際上不成立的H0,也就是錯(cuò)誤地判為無差別，這類取偽的錯(cuò)誤稱為第二類錯(cuò)誤。第二類錯(cuò)誤的概率用B表示，3的大小很難確切估計(jì)。當(dāng)樣本例數(shù)固定時(shí)，a愈小，B愈大；反之，a愈大，B愈小。因而可通過選定a控制B大小。要同時(shí)減小a和B,唯有增加樣本例數(shù)。統(tǒng)計(jì)上將1-B稱為檢驗(yàn)效能或把握度(powerofatest),即兩個(gè)總體確有差別存在，而以a為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)

16、現(xiàn)它們有差別的能力。隨機(jī)對照研究RCT卡方計(jì)算公式X=t(ad-bc)/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)校正公式X=t(|ad-bc|-1)/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)n<=40ORT<=5比值比OR=ad/bc可信區(qū)間Cl和P95OR95%Cl=OR1±1.96S)S是標(biāo)準(zhǔn)差1:1配對對照研究(2x2列聯(lián)表)卡方計(jì)算公式X=(b-c)/(b+c)校正公式X2=(|b-c|-1)2/(b+c)n<=40ORT<=5比值比OR=c/b隊(duì)列研究相對危險(xiǎn)度RR=p1/p0=EER/CER暴露組和非暴露組之比漏斗圖：是基于樣本含量與效應(yīng)量所繪制的

17、散點(diǎn)圖。森林圖：是以O(shè)R及其95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標(biāo)為效應(yīng)量尺度，以O(shè)為中心，縱坐標(biāo)為原始文獻(xiàn)的編號(hào)，按照一定的順序，將各個(gè)研究結(jié)果依次繪制在圖上?？捎糜诿枋雒總€(gè)研究的結(jié)果及特征，展示研究間結(jié)果的差異情況。方塊代表效應(yīng)量橫線彳t表95%置信區(qū)間菱形代表合并效應(yīng)量方塊越接近菱形權(quán)重越大«&-2徵*變資料的事申目券指標(biāo)指標(biāo)作用造用條件均效描述一組資料的平均水平E%加中"若正態(tài)或近似正態(tài)分相中位數(shù)描述一引責(zé)斜的手均*平成集中此i外偏出分布或分布未知或兩端無界限JL何均數(shù)描述-印賁料的平均水平或亳中電勢時(shí)數(shù)正態(tài)分布.等比我料*5-3數(shù)值變資料的聞BUQ勢指標(biāo)指標(biāo)作用擊

18、用條件標(biāo)準(zhǔn)及描述組資料離散的程度正態(tài)及近似正態(tài)分布四分位數(shù)間跑描述一姐資料離散的程度偏本分布或分布未知或兩端無界限板屋描述一組資料離散的程度偏態(tài)分布或分布農(nóng)知或兩端無界限變異系數(shù)描述一俎資料離散的程度正態(tài)及近似正態(tài)分布衷&6相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI判斷RR95%Cl結(jié)果RR>I上下限均1危險(xiǎn)因素且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR-I包括1無實(shí)際價(jià)值及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(KRR<1上下限均1保護(hù)因武且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義袁宇7數(shù)值變資料比較的常用假設(shè)檢驗(yàn)方法分析目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法單個(gè)樣本與已知例數(shù)（/）較小,樣本來自正態(tài)總體，檢驗(yàn)總體均數(shù)比較例數(shù)）X0或者100以匕或例數(shù)較小.但總體標(biāo)準(zhǔn)箱已知U檢

19、驗(yàn)網(wǎng)組成組資料比較例數(shù)（外）50或者100以上u檢驗(yàn)（完全陸機(jī)設(shè)計(jì)）若例數(shù)（。）較小,來自正態(tài)且方差齊性地體成組設(shè)計(jì)的，檢驗(yàn)否則選用成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)兩化對資料比較配對差值服從正態(tài)分布配對設(shè)計(jì)的，檢驗(yàn)（此時(shí)設(shè)計(jì)）否則選用配對設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)多組資料的比較各組均來自正態(tài)總體且方差齊性成組設(shè)計(jì)的方差分析（龍全值機(jī)設(shè)計(jì)）否則選用成祖設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)配伍資料的比較各組均來白正態(tài)總體且方差齊性配伍設(shè)計(jì)的方差分析（乜伍設(shè)計(jì)）否則選用配伍設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)«5-8分類變量資料比較的常見修設(shè)檢驗(yàn)方法分析目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法兩組率或構(gòu)成比的比較（成蛆設(shè)計(jì)）nxp>5且nx(1-p)>5>40

20、且最小r>5n>40lll<r<5n<40或T<二項(xiàng)分布u檢臉?biāo)母癖砥瑱z驗(yàn)校正四格表犬檢驗(yàn)確切概率法配對資料比較時(shí)談?dòng)?jì)）fr*c>40bc<40McNcmar檢臉校正McNcmar檢驗(yàn)多組率或比資料比較（成組設(shè)計(jì)）少于1/5格子的1T5若有丁1或有多于1/5的格子1T5行x列松工檢驗(yàn)確切概率法第六章系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析系統(tǒng)評價(jià)（SR）概念指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或?yàn)榘l(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠地綜合結(jié)論。系統(tǒng)評價(jià)的過程與步驟包括：確立題目；收集文獻(xiàn)；選擇文獻(xiàn)；評價(jià)文獻(xiàn)；收集數(shù)據(jù)；分析數(shù)據(jù)；解釋結(jié)果；