感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑（2017年版）一、感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10:I33,004）。（二）診斷依據(jù)。改良DUC斷準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎的主要標(biāo)準(zhǔn)：1 .病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）2次血培養(yǎng)分離到典型的感染性心內(nèi)膜炎典型微生物：（1）草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACKEES、金黃屬葡萄球菌；（2）社區(qū)獲得性腸球菌，且無原發(fā)病灶。2）符合感染性心內(nèi)膜炎的持續(xù)菌血癥定義如下：（1）至少兩次間隔12小時以上的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性；（2）3次血培養(yǎng)均陽性，或A4次血培養(yǎng)時大多數(shù)陽性（第一次和最后一次標(biāo)本采取時間至少間隔1小時）；3）貝納特氏立克次體（Q熱）血

2、培養(yǎng)陽性或I相IgG抗體滴度1:800o2 .心內(nèi)膜受累證據(jù)：1）超聲心動圖表現(xiàn)如下:(1)擺動的心內(nèi)團(tuán)塊，位于反流血流噴射路徑上的瓣膜或支撐結(jié)構(gòu)上，或位于植入材料上，且沒有其他解剖結(jié)構(gòu)可以解釋；(2)膿腫；(3)人工瓣膜新發(fā)生的部分裂開。2)新發(fā)瓣膜反流(原“雜音的加重或改變”不是充分標(biāo)準(zhǔn))。3 .次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)易患感染性心內(nèi)膜炎的心臟病或靜脈吸毒；2)體溫>38C；3)血管現(xiàn)象，大動脈栓塞，化膿性肺栓塞，真菌性動脈瘤，顱內(nèi)由血，結(jié)膜由血，和Janeway損害；4)免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler's結(jié)，Roth's斑,和類風(fēng)濕因子陽性；5)微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性

3、，但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)或活動性感染病原體血清學(xué)證據(jù)。4 .感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)贅生物、栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫標(biāo)本培養(yǎng)或組織學(xué)檢查確認(rèn)微生物；(2)組織學(xué)檢查確定的贅生物或心內(nèi)膿腫，表明活動性心內(nèi)膜炎。2)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 2條主要標(biāo)準(zhǔn)；(2) 1條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn)；(3) 5條次要標(biāo)準(zhǔn)。3)疑似感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)；(2) 3條次要標(biāo)準(zhǔn)。4)除外感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)(3) 確診其他疾?。?4) 臨床癥狀在抗生素治療后4天內(nèi)緩解；(5) 在抗生素治療4天內(nèi)，手術(shù)或尸檢沒有發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的病理學(xué)證據(jù)；(6) 沒有達(dá)到

4、疑似感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。(三)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD10:I33.004，感染性心內(nèi)膜炎,且為天然瓣膜心內(nèi)膜炎。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3 .人工瓣膜心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心內(nèi)膜炎和心臟內(nèi)輔助裝珞感染因其病原學(xué)復(fù)雜，常需要外科手術(shù)治療，不進(jìn)入本路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日1 .病原學(xué)診斷明確，抗感染治療有效的患者住院4周-6周。病原學(xué)診斷不明，抗感染治療有效的患者住院4周-6周。抗感染治療不佳的患者適當(dāng)延長住院時間至8周。有條件開展門診抗生素治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以縮短住院時間，進(jìn)行門診抗

5、生素治療；2 .需要緊急手術(shù)的感染性心內(nèi)膜炎病例進(jìn)入感染性心內(nèi)膜炎急診手術(shù)路徑，不在本路徑的應(yīng)用范圍；3 .感染性心內(nèi)膜炎患者在抗感染治療過程由現(xiàn)下列情況，應(yīng)行緊急手術(shù)治療，由本路徑：1）主動脈瓣或二尖瓣的贅生物造成瓣膜嚴(yán)重反流或狹窄，導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克；2）抗感染治療后，感染未能有效控制，擴(kuò)散至瓣膜周圍，造成瓣周膿腫、瓣周痿或傳導(dǎo)阻滯；3）難治性病原微生物，例如真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、布魯菌或貝納特氏立克次體等；4）反復(fù)發(fā)生栓塞事件；5）抗感染治療7天后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或臨床癥狀不緩解。（五）住院期間的檢查項目。4 .必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；2）血培

6、養(yǎng)：應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行，如果患者病情允許，應(yīng)該考慮停用經(jīng)驗性抗生素治療后進(jìn)行。至少應(yīng)采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本如果病情進(jìn)展速度為亞急性，且病情并不危重，在等待血培養(yǎng)及其他診斷性實驗結(jié)果時，推遲開始抗生素治療是合理的。在急性起病的情況下，應(yīng)在開始經(jīng)驗性抗生素治療前1小時內(nèi)采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本；3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白；4）超聲心動圖：對于疑似IE的患者，經(jīng)胸超聲心動圖是首選的診斷性檢查方法。經(jīng)胸超聲心動圖的敏感性相對較低，但其特異性接近100%因此，沒有發(fā)現(xiàn)贅生物并不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷，但是發(fā)現(xiàn)瓣膜形態(tài)和功能均正?？纱蠓档透腥拘孕膬?nèi)膜炎的可能性。當(dāng)臨床高度懷

7、疑感染性心內(nèi)膜炎時，例如持續(xù)性菌血癥、具有多個感染性心內(nèi)膜炎的次要標(biāo)準(zhǔn)，或者菌血癥是由感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌所致，以及經(jīng)胸超聲心動圖存在技術(shù)局限的時候，應(yīng)該行經(jīng)食管超聲心動圖。部分經(jīng)胸超聲心動圖已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常的患者需要行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以判斷是否需要手術(shù)治療，如嚴(yán)重的瓣膜反流、主動脈瓣心內(nèi)膜炎、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療血培養(yǎng)持續(xù)陽性或發(fā)熱的患者。如果超聲心動圖檢查陰性，再次臨床評估仍高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)重復(fù)超聲心動圖檢查；5）心電圖；6）胸部X線檢查；7）牙科醫(yī)生評估牙齒健康。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目1）其他影像檢查應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)來制定，例如腰背痛的患者，行脊柱

8、的MRI或CT掃描，判斷有無脊柱炎或椎間盤炎；有腹痛或肋脊角壓痛的患者，應(yīng)行腹部CT掃描，判斷是否存在脾梗死、腎梗死、腰肌膿腫或其他腹腔內(nèi)感染；2）抗核抗體、雙鏈DNA抗體、ENA抗體、補(bǔ)體等，以鑒別是否為系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的無菌性心內(nèi)膜炎。（六）治療方案的選擇。對于疑似感染性心內(nèi)膜炎但不存在急性癥狀的患者，并不一定總是需進(jìn)行經(jīng)驗性治療，可等到獲得血培養(yǎng)結(jié)果后進(jìn)行治療。對于癥狀和體征強(qiáng)烈提示急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，可能需進(jìn)行經(jīng)驗性治療。在選擇經(jīng)驗性治療的藥物時，應(yīng)考慮到最可能的致病菌。通常經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌（靜脈吸毒者，包括甲氧西林耐藥株）O1 .經(jīng)驗性首選治療方

9、案（非靜脈吸毒者）：1）青霉素G2000萬單位-2400萬單位，持續(xù)靜脈注射或分次注射（q4h）,或，2）氨節(jié)西林12g持續(xù)靜脈注射或分次注射（q4h）,或，聯(lián)合3）蔡夫西林或苯嚏西林2gIVq4h,或，4）阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h青霉素過敏者，選用備選方案：萬古霉素30-60mg/（kg.d）,分2-3次靜脈注射，保證谷濃度在15-20以g/ml;或者達(dá)托霉素6-10mg/kgIVqd。2 .經(jīng)驗性治療方案（靜脈吸毒者或右心心內(nèi)膜炎）：首選：萬古霉素30-60mg/（kg.d），分2-3次靜脈注射，保證谷濃度在15-20以g/ml;備選：達(dá)托霉素6-10

10、mg/kgIVqd。3 .有條件能開展細(xì)菌MIC測定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)測病原菌的MIC值，根據(jù)MIC值選擇抗感染方案。具體方案如下：1）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青霉素G的MIC<0.12以g/ml）:首選：（1）青霉素G1200萬-1800萬單位，分次注射（q4h）+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,療程2周；（2）青霉素G1200萬-1800萬單位，分次注射（q4h）,療程4周；（3）頭抱曲松2gIVqd，療程4周。備選：(1)頭抱曲松2gIVqd+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,療程2周；(2)萬古霉素15mg/(kg.d)I

11、Vq12h,療程4周(青霉素過敏者)。2)草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的MIC0.12-0.5以g/ml)首選：青霉素G1800萬單位，分次注射(q4h),4周+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,2周；備選：萬古霉素15mg/(kg.d)IVq12h,療程4周。3)草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的MIC>0.5以g/ml)首選：(1)青霉素G1800萬-3000萬單位，分次注射(q4h)+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,療程4-6周；(2)氨芳西林12g,分次注射(q4h)+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/

12、kgIVq12h,療程4-6周；備選：(1)萬古霉素15mg/(kg.d)IVq12h+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,療程4-6周（嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，有慢性腎病患者慎用）；（2）頭抱曲松2gIVqd+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,療程4-6周。4）腸球菌（慶大霉素MIC>500-2000以g/ml,青霉素敏感）首選：（1）青霉素G1800萬-3000萬單位，分次注射（q4h）,療程8-12周；（2）氨芳西林12g,分次注射（q4h）,療程8-12周長程治療失敗過療效欠佳，應(yīng)考慮手術(shù)。5）腸球菌（青霉素GMIC>16以

13、g/ml,慶大霉素敏感）萬古霉素15mg/（kg.d）IVq12h+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h,療程4-6周（嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，有慢性腎病患者慎用），或者，達(dá)托霉素6-10mg/kgIVqd。6）耐萬古霉素腸球菌（VRE建議請專科醫(yī)生會診，并請心臟外科醫(yī)生會診，商討手術(shù)時機(jī)?？梢栽囉锰婵祭瓕幓蛘哌_(dá)托霉素。7）甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌蔡夫西林2gIVq4h,或頭抱口坐林2gIVq8h,或萬古霉素15mg/kgIVq12h,療程4-6周。8）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬古霉素30-60mg/（kg.d）,分2-3次靜脈注射，保證谷濃度在15-20以g/ml?；蛘?/p>

14、達(dá)托霉素6-10mg/kgIVqd。9）HACKEES:頭孑6曲松2gIVqd,療程4周。10）巴爾通體屬：頭抱曲松2gIVqd（6周）+阿米卡星5mg/kgIVq8h,或7.5mg/kgIVq12h（2周）十多西環(huán)素100mg每日兩次（6周）11）貝納特氏立克次（Q熱）：多西環(huán)素100mgbid+羥氯唾600mg/日，療程至少18月。在開始抗生素治療后48小時，應(yīng)復(fù)查血培養(yǎng)，評價初始治療的微生物學(xué)療效，每24-48小時至少抽取2套血培養(yǎng)標(biāo)本，直至血培養(yǎng)陰性。對于血培養(yǎng)最初為陽性的患者，療程應(yīng)從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第1日算起，療程4周-6周（根據(jù)病原體和治療反應(yīng)而決定）?？咕委熎陂g應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者感染

15、性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，如心力衰竭、栓塞事件，以判斷是否需要手術(shù)。在抗菌治療期間，還應(yīng)監(jiān)測患者是否由現(xiàn)抗菌藥物的毒性反應(yīng)。應(yīng)每周對患者進(jìn)行實驗室監(jiān)測，包括全血細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能檢測、血沉和C反應(yīng)蛋白。對于長期接受氨基糖昔類藥物治療的患者，應(yīng)系列監(jiān)測聽力圖。（七）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .體溫正常，心功能正常。2 .血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉、C反應(yīng)蛋白較治療前明顯下降或降至正常3,血培養(yǎng)陰性。4 .已經(jīng)完成4-6周的抗生素治療，或者雖未完成全程治療，但病情明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)達(dá)到上述3條標(biāo)準(zhǔn)，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展門診抗生素治療，患者可以由院，在門診完成全程治療。5 .貝納特氏立克次體所致感染性心內(nèi)膜炎（Q熱

16、）待病情溫蒂后可以由院，在門診定期隨訪治療，完成全程治療。（八）變異及原因分析。1 .治療無效或病情進(jìn)展，須重復(fù)病原學(xué)檢查，重復(fù)超聲心動圖，調(diào)整治療藥物，導(dǎo)致住院時間延長。2 .多耐藥病原菌引起的心內(nèi)膜炎可能需要手術(shù)治療，會導(dǎo)致住院時間延長。3 .治療過程中由現(xiàn)病情進(jìn)展，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急手術(shù)，會導(dǎo)致住院時間延長，退由臨床路徑。4 .并發(fā)嚴(yán)重的腎小球腎炎或腎功能衰竭，可能需要腎臟活檢，甚至大劑量糖皮質(zhì)激素治療，會導(dǎo)致住院時間延長。5 .由現(xiàn)藥物熱或藥疹等藥物不良反應(yīng)會導(dǎo)致住院時間延長。二、感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷_感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10:I33,004）;

17、患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月曰出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日4-6周時間住院第1天住院第2-3天住院第7日診療工作口詢問病史及體格檢查口進(jìn)行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口評估基礎(chǔ)疾病等危險因素，進(jìn)行對癥支持治療口開具化驗單，完成病歷書寫口進(jìn)行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口進(jìn)行病情初步評估口完成三級查房口重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口護(hù)級別理（根據(jù)病情）口對癥支持治療臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)口肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜，類風(fēng)濕因子，C反應(yīng)蛋白，血沉口血培養(yǎng)（1-2套）口心電圖口胸部X線、B超、超聲心動圖、腹部CT（必要時）口對癥處理長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常

18、規(guī)口級別護(hù)理（根據(jù)病情）口對癥支持治療臨時醫(yī)囑：口對癥處理口抽血培養(yǎng)（1-2套）口完成血培養(yǎng)后開始經(jīng)驗性抗生素治療口根據(jù)需要開具化驗檢查長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口級別護(hù)理（根據(jù)病情）口根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案口病原學(xué)陰性者，根據(jù)臨床療效調(diào)整抗感染力殺臨時醫(yī)囑：口申請心臟外科會診，評估手術(shù)適應(yīng)證和時機(jī)口復(fù)查血培養(yǎng)護(hù)理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃口隨時觀察患者情況口靜脈取血，用約指導(dǎo)口協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查口觀察患者一般情況及病情變化口觀察治療效果及藥物反應(yīng)口疾病相關(guān)健康教育口觀察患者一般情況及病情變化口觀察治療效果及藥物反應(yīng)變異口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2周住院第3周住院第4周診療工作口進(jìn)行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口完成病程記錄口進(jìn)行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口完成病程記錄口進(jìn)行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口護(hù)級別理（根據(jù)病情）口抗感染治療口對癥支持治療臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)，尿常規(guī)口肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白口復(fù)查血培養(yǎng)（必要時）口申請口腔科會診，評估牙齒健康狀況長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口級別護(hù)理（根據(jù)病情）口