腎內(nèi)科院內(nèi)感染監(jiān)控組織及職責(zé)

1、腎內(nèi)科院內(nèi)感染監(jiān)控組織及職責(zé)一院內(nèi)感染監(jiān)控小組成員組長；王紅宇（科主任）副組長：孫雪梅（護士長）兼職監(jiān)控醫(yī)師；徐雷（住院醫(yī)師）兼職監(jiān)控護士；陳春蘭（護士）二科主任職責(zé)：1、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計劃制定本科的感染監(jiān)控計劃、措施和質(zhì)量管理標準。2、組織本科開展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識。3、全面管理監(jiān)督感染計劃的落實。4、了解本科醫(yī)院感染情況。三護士長職責(zé)：1、管理和監(jiān)督執(zhí)行消毒隔離措施的實施。2、督促并支持監(jiān)測護士搞好感染監(jiān)控工作。3、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染問題及時向感染管理科反映或提出建議。四院感監(jiān)控小組職責(zé)；1. 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際

2、，制定本科室相關(guān)制度，并落實到位。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控。積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理科并積極送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗3. 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。4. 負責(zé)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況5. 指導(dǎo)、監(jiān)督本科室工作人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施。定期對本科多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生依從性調(diào)查，醫(yī)療廢物管理等工作進行自查自糾，進行總結(jié)、分析、整改并記錄。6. 監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等知識的宣教。7.

3、 每月組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。做好新調(diào)入、實習(xí)、輪轉(zhuǎn)生的醫(yī)院感染控制措施實踐操作技能的傳教。8每月將監(jiān)控小組開展工作情況及時進行記錄。五；兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)；1. 在本科室主任領(lǐng)導(dǎo)下及專職監(jiān)控人員指導(dǎo)下，負責(zé)本科室感染監(jiān)控工作，及資料收集與上報工作。2. 經(jīng)常了解病人的病情變化，經(jīng)常與主班護士、監(jiān)控護士、護士長聯(lián)系，隨掌握全病區(qū)監(jiān)控工作情況，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生時及時做細菌培養(yǎng)，藥敏試驗及要的檢查以確定診斷。督促及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，24小時上報院感科，定期分析科室內(nèi)醫(yī)院感染情況向科主任匯報。3. 預(yù)防因診治不當(dāng)造成醫(yī)院感染，督促檢查本科室醫(yī)師無菌操作技術(shù)及感染管理

4、制度的落實情況。4. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施。并積極投入控制工作5. 配合監(jiān)控專職人員開展調(diào)查及科研工作。六；兼職監(jiān)控護士職責(zé)；1. 在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下做好本病房預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作。2. 督促檢查本病房預(yù)防醫(yī)院感染制度的落實情況，3. 每月按監(jiān)測計劃進行科室消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測。4. 預(yù)防因護理不當(dāng)造成的院內(nèi)感染，督促檢查本病房工作人員做好消毒隔離無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強病房、透析室的消毒保潔措施。5. 督促住院醫(yī)師24小時內(nèi)填好感染調(diào)查表，對疑有院內(nèi)感染者督促留

5、取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并及時把化驗單結(jié)果告訴床位醫(yī)生。6. 負責(zé)對本科室病人進行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育宣傳工作。2013-3-9修訂腎內(nèi)科醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1. 一般醫(yī)護人員（1）.培訓(xùn)范圍：臨床醫(yī)生，護士，包括研究生、輪轉(zhuǎn)生、實習(xí)生。（2）.培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看幻燈片。（3）.培訓(xùn)時間：每年不少于6學(xué)時。（4）.培訓(xùn)內(nèi)容：臨床醫(yī)生：醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物合理應(yīng)用院感醫(yī)生護士：臨床微生物標本的正確采集與運送全體醫(yī)護人員：相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離、醫(yī)療廢物、無菌技術(shù)操作原則等2、新進人員崗前培訓(xùn)（1）、新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行崗前培訓(xùn)，學(xué)時不少

6、于3學(xué)時。考試合格后方可上崗。（2）.培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染概念及診斷標準、無菌技術(shù)、消毒隔離基本概念、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、抗菌藥物應(yīng)用管理等。3、做好培訓(xùn)記錄，備查。4、工勤人員（1）培訓(xùn)要求：每年不少于2次的培訓(xùn)，不少于3個學(xué)時，人員調(diào)動時，須重新進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。（2）.培訓(xùn)內(nèi)容：環(huán)境清潔與消毒方法、手衛(wèi)生和醫(yī)療廢物處置等。2013-3-9修訂腎內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度1. 置管人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。2. 嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套，置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。3. 置管使用的醫(yī)療器械

7、、器具等醫(yī)療用品和各種、敷料必須達到滅菌水平。4. 患癤、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進行置管操作。5. 懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。6. 應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。7. 置管后應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋敷料，更換間隔時間為：無菌紗布1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動，可見污染時應(yīng)立即更換。8. 醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)

8、當(dāng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。9. 保持導(dǎo)管連接端口清潔，進行透析治療，應(yīng)用碘伏消毒管口及周圍。10. 懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，合理應(yīng)用抗生素，必要時盡早拔除導(dǎo)管。11. 導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。2013-3-9修訂腎內(nèi)科下呼吸道感染的預(yù)防和控制制度1、認真學(xué)習(xí)消毒隔離標準預(yù)防等相關(guān)知識，并嚴格落實。2、感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。3、保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，定期對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進行清洗達到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求，房屋改造時要預(yù)防

9、軍團菌和曲霉菌污染。4、積極治療基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、COP、D血液病等），嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時間。對建立人工氣道的病人，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、吸氧病人應(yīng)加強呼吸道濕化，濕化瓶內(nèi)應(yīng)為無菌蒸餾水，應(yīng)24小時更換。6、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位?？刂七M食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物。7、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。定時翻身拍背，以促進排痰。8、醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進行手消毒。診療護理操作時應(yīng)戴口罩、帽子。接觸病人血液、體液、分泌物時應(yīng)戴手套。對可能發(fā)生血液、體液飛濺

10、的操作時應(yīng)戴防護面罩，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。9、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。2013-3-9修訂腎內(nèi)醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度1、科室必須對病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我科醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢時按我院醫(yī)院感染爆發(fā)報告與控制制度中的流程進行處理。3、科室對病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。4、醫(yī)院感染病例由本科室醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，并及時進行病原微生物監(jiān)測。5、明確診斷后，由本科室醫(yī)生認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。

11、于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，并做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗6、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。7、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第二條的規(guī)定進行報告。七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”列病歷最后一頁。2013-3-9修訂腎內(nèi)科醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度一組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)

12、習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準和醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置管理規(guī)范，明確醫(yī)院感染和疑似醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。二當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。三出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科于第一時間進行調(diào)查處理，

13、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；四經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情況時，應(yīng)當(dāng)與12小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同向縣疾病預(yù)防控制中心報告。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）三例以上感染爆發(fā)。五發(fā)生以下情形時，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理。七發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，

14、積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生生新的醫(yī)院感染。八出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：（一）科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查；3、查找引起感染的因素：對感染

15、病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查；4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。九負責(zé)人接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。2013-3-9修訂腎內(nèi)科抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度1. 嚴格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

16、原則和安徽省實施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法和利辛縣人們醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。2. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度和預(yù)警制度，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。3. 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，提高臨床感染性疾病的治療能力。4. 加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物。5. 積極參與科內(nèi)醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6. 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物使用率不超過20%。

17、2013-3-9修訂腎內(nèi)科消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必須遵守消毒滅菌原則，接觸皮膚、粘膜的器具和用品必須一人一用一消毒。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。2. 室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設(shè)有流動手設(shè)施和備有速干手消毒液。3. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。碘伏、酒精應(yīng)密閉保存。4. 用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，特殊感染病人使用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)過消毒

18、或滅菌處理。5. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、管路等，要一人一用一消毒。用畢終末消毒并干燥保存。6手部皮膚的清潔和消毒，執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一位病人。7. 地面的清潔與消毒；地面應(yīng)濕式清掃，當(dāng)有血液、體液、排泄物污染時，應(yīng)及時用含氯消毒液消毒。拖洗工具分區(qū)使用，標示清晰。8嚴禁一次性醫(yī)療用品重復(fù)消毒使用，對使用后的醫(yī)療用品按有關(guān)規(guī)定進行無害化處理。醫(yī)療廢物分類收集，置入規(guī)范的醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，專人收集。9.在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)的隔離措施。10. 加強對病人的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)感染及時送檢相應(yīng)的標

19、本，以盡早確定診斷，采取相應(yīng)的隔離措施。11. 嚴格醫(yī)療物品管理。無菌物品與非無菌物品分開放置，標記醒目。消毒液定期更換。滅菌物品有滅菌日期，并在有效期內(nèi)。12. 患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。13. 疾病流行季節(jié)要加強病房管理，嚴格執(zhí)行探視陪護相關(guān)制度。2013-3-9修訂腎內(nèi)科一次性使用無菌物品管理制度1. 科室一次性使用的無菌醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準字要求，由藥劑科統(tǒng)一采購，科室不的私自采購和試用。2. 一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品只能一次性使用，嚴禁重復(fù)使用或回流市場。3. 使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)保證標識不

20、符合標準、包裝有破損、過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用。對不合格或質(zhì)量可疑物品應(yīng)立即停止使用，及時報告藥劑科或相關(guān)科室。不得自行退貨或換貨處4. 使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、藥敏反應(yīng)或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢。做好詳細記錄，并報告醫(yī)院藥劑科及相關(guān)科室。5. 物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20CM距墻壁5CM距天花板50CM.6. 一次性使用無菌醫(yī)療用品后必須嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理法的規(guī)定，進行分類、收集、運送、無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。2013-3-9修訂腎內(nèi)科工作人員手衛(wèi)生管理制度1.科室必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)置洗手液、流動水。配備干

21、手物品和設(shè)備。配備合格的速干手消毒劑。2. 醫(yī)務(wù)人員必須遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。3. 下病房的治療車、病例車應(yīng)配備速干手消毒液，工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。4. 禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手法的搓揉步驟進行洗手或衛(wèi)生手消毒，認真搓揉雙手最少15秒。5. 工作人員在接觸污染源之前應(yīng)洗手戴手套，操作結(jié)束時，應(yīng)脫下手套并洗手。6. 工作人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手；脫去個人防護裝備后、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、從同一患者污染部位移動到清潔部位時7. 以下情況應(yīng)洗手并進行衛(wèi)生手消

22、毒；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。8. 每月對科室醫(yī)務(wù)人員手進行消毒效果的監(jiān)測，并達到相應(yīng)要求。2013-3-9修訂腎內(nèi)科無菌技術(shù)操作規(guī)范1. 各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒日期。2. 無菌操作前盡量減少人員流動，嚴禁做引起灰塵飛揚的活動。3.無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己的腰部（或桌面）以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4.持無菌容器時，應(yīng)手托其

23、底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。5. 為透析服毒病人置管、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染，特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器內(nèi)，亦不可放在床上、桌上或扔在地了。6. 嚴格按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求配備和使用醫(yī)務(wù)人員防護用品。2013-3-9修訂腎內(nèi)科醫(yī)療廢物管理制度1. 腎內(nèi)科設(shè)立方便醫(yī)療廢物收集的污物處理區(qū)，收集點應(yīng)設(shè)醒目標示。2. 醫(yī)療廢物要產(chǎn)生地應(yīng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。3. 禁止醫(yī)療廢物在非收集點傾倒

24、、丟棄或混入生活垃圾。4. 科室應(yīng)對醫(yī)療廢物進行分類收集放置，醫(yī)療廢物使用雙層黃色垃圾袋，生活垃圾使用黑色垃圾袋。5感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混合收集。6值班護士應(yīng)與專職回收醫(yī)療垃圾人員做好交接登記，雙方簽字，保存記錄三年。7. 不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時儲存的時間不得超過48小時，并設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物標識。2013-3-9修訂腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度一、職業(yè)防護原則1、基本防護防護對象：在科室從事診療工作的所有醫(yī)、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2、加強防護：防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員，隔離間的工作人

25、員；著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上，可按危險程度加用以下防護用品：隔離衣、口罩、鞋套、手套、防護眼罩等。二、基本預(yù)防控制措施1、醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守操作規(guī)程，增強自我保護意識，掌握常見感染病的傳播途徑、隔離防護技術(shù)，減少職業(yè)危害。2、遵照標準預(yù)防的原則，在接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護措施：（1）、在接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等時戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（2）、有可能發(fā)生血液、體液噴濺時，應(yīng)戴防護眼鏡或防護面罩，穿隔離衣等。（3）、進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，盡量減少創(chuàng)口出血，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（4

26、）、處理針頭時不要太匆忙；手持針頭和利器時，不要讓銳器面對著他人；在為不合作的病人注射時，應(yīng)取得他人的協(xié)作；使用的針頭不可再套回原針帽內(nèi)，如果一定要套回，則采用單手復(fù)帽技術(shù)；不要將銳利器具直接傳遞給他人；使用后的銳器直接放入利器盒；不要折毀銳利器具等。5）、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時須戴雙層手套。3、在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5、對血透前及輸血前患者必須嚴格進行感染篩查。三、發(fā)生血液傳播疾病職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理

27、鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、發(fā)生艾滋病病毒的職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)科及時組織院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，確定是否預(yù)防性用藥，如需用藥，制訂具體的預(yù)防性用藥方案。5、發(fā)生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業(yè)暴露后處理和隨訪，見附件（血源性疾病職業(yè)暴露防護處置流

28、程）。四、報告、體檢和隨訪1、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人在應(yīng)急處理后，應(yīng)盡快報告科室負責(zé)人（科主任或護士長）；2、職業(yè)暴露當(dāng)事人填寫醫(yī)院職業(yè)暴露事件登記表，由科室負責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科。3、依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則和血源性疾病職業(yè)暴露防護處置流程（見附件），醫(yī)務(wù)處對發(fā)生職業(yè)暴露的當(dāng)事人立即進行職業(yè)暴露評估并確定體檢項目和相關(guān)治療，體驗科協(xié)助實施體檢，預(yù)防保健科負責(zé)對發(fā)生職業(yè)暴露后的預(yù)防用藥品和高效價乙肝免疫球蛋白的藥品保障及隨訪。五、使用化學(xué)消毒劑的防護：保證良好的通風(fēng)環(huán)境；使用化學(xué)消毒劑時戴手套、口罩，必要時穿防護衣；口罩和手套要定時更換；盡量選擇對空氣污染小

29、的化學(xué)消毒劑；?使用中的化學(xué)消毒劑容器加蓋；對化學(xué)消毒劑原液要正確貯存。2013-3-9修訂腎內(nèi)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度1. 建立健全科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。2. 加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育，將集中培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)相結(jié)合。定期不定期進行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染技能和自覺性不斷提高。3. 科內(nèi)每月進行定期或不定期督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并有記錄，其標準按利辛縣人民醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準執(zhí)行。4. 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，醫(yī)院感染病例上報病原學(xué)送檢率不低于60%。5. 院感小組加強對科室醫(yī)院感染控制重點部位的檢查，包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路

30、感染，對存在問題提出整改建議，督察整改效果。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染爆發(fā)。7. 根據(jù)醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準，科室每月進行感染管理小組活動，對消毒隔離制度落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作執(zhí)行以及醫(yī)院感染病例監(jiān)測上報、抗菌藥物合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及透析用水的監(jiān)測、醫(yī)療廢物的正確的處置等討論及分析。8. 院感質(zhì)量督查結(jié)果與個人年度考核評選先進個人及勞務(wù)分配掛鉤。2013-3-9修訂腎內(nèi)科多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌（MDR）O以逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保證患者的安全?？剖覂?nèi)由科主任和護士長負責(zé)透析室內(nèi)的多重耐藥菌感染患者的接觸隔離措施的落實情況，監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士應(yīng)積極配合。一、多重耐藥菌的監(jiān)測、診斷和報告1、我科應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診