慢性腎臟病防治

1、慢性腎臟病的防治慢性腎臟病的防治慢性腎臟病的概念v在慢性腎臟病的概念沒有提出的時候，只在慢性腎臟病的概念沒有提出的時候，只有慢性腎功能不全一詞，有慢性腎功能不全一詞，“慢性腎功能不慢性腎功能不全全”不能包括沒有腎功能損害或輕度腎功不能包括沒有腎功能損害或輕度腎功能損害的患者，也不宜于非腎臟病專業(yè)醫(yī)能損害的患者，也不宜于非腎臟病專業(yè)醫(yī)生的理解和認識，同時也不能實現(xiàn)對進展生的理解和認識，同時也不能實現(xiàn)對進展性腎臟疾病的早期診斷和治療。性腎臟疾病的早期診斷和治療。v“慢性腎臟病慢性腎臟病”概念的提出，解決了上述概念的提出，解決了上述弊端，并且將進展性腎臟疾病防治的重點弊端，并且將進展性腎臟疾病防治的

2、重點從如何治療提前到了早期預防。從如何治療提前到了早期預防。慢性腎臟病的定義（CKD定義)當腎損害當腎損害3個月，有下列表現(xiàn)之一者個月，有下列表現(xiàn)之一者v尿成分異常尿成分異常、或血尿或血尿、電解質(zhì)、電解質(zhì)、pH異異常。常。v泌尿系影像學異常泌尿系影像學異常v腎臟病理異常腎臟病理異常 vGFRGFR60ml/min/1.73m2 3個月。個月。 慢性腎臟病的定義（CKD定義） 需要說明的是，對正常老齡需要說明的是，對正常老齡、嬰兒嬰兒、素食素食、僅有單側腎臟僅有單側腎臟或各種原因引或各種原因引起的腎灌注下降者，雖起的腎灌注下降者，雖GFRGFR在在60-90ml/min/1.73m2，但僅此一項

3、仍，但僅此一項仍不能診斷為不能診斷為CKD。 慢性腎臟病的診斷慢性腎臟病的診斷1基礎研究基礎研究2臨床研究臨床研究34合并癥的情況合并癥的情況1腎臟疾病的診斷腎臟疾病的診斷 腎功能的評估腎功能的評估與腎功能水平相關的并發(fā)癥與腎功能水平相關的并發(fā)癥慢性腎臟病的診斷應注意應注意v 腎功能喪失的危險因素腎功能喪失的危險因素v 心血管合并癥的危險因素心血管合并癥的危險因素慢性腎臟病的診斷腎功能喪失的危險因素腎功能喪失的危險因素v原發(fā)病未控制惡化原發(fā)病未控制惡化v大量蛋白尿大量蛋白尿v降壓效果欠佳降壓效果欠佳v高血糖控制不滿意高血糖控制不滿意v急性加重的誘因有：低容量、低腎灌注、感染、急性加重的誘因有：

4、低容量、低腎灌注、感染、腎毒性藥物。腎毒性藥物。v與腎功能水平相關的并發(fā)癥有：與腎功能水平相關的并發(fā)癥有：CVDCVD事件、左心衰、事件、左心衰、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。 慢性腎臟病的診斷心血管合并癥的危險因素心血管合并癥的危險因素 包括心、肝、肺等重要臟器的功能。包括心、肝、肺等重要臟器的功能。 CVDCVD的危險因素仍為的危險因素仍為CKDCKD的進展、高血壓、的進展、高血壓、高血糖等。高血糖等。慢性腎臟病的分期 我國通用分期與國際通用分期比較我國通用分期與國際通用分期比較國內(nèi)對國內(nèi)對CKD的分期的分期 K/DOQI對對CKD的分期的分期GFR(ml/min) 分期

5、分期 GFR(ml/min) 分期分期 90 正常正常 5080 代償期代償期 6089 腎功能輕度下降腎功能輕度下降2050 失代償期失代償期 3059 腎功能中度下降腎功能中度下降1025 腎衰竭期腎衰竭期 1529 腎功能重度下降腎功能重度下降10 尿毒癥期尿毒癥期 15 腎衰竭腎衰竭慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)的檢查尿常規(guī)的檢查v尿蛋白的檢查尿蛋白的檢查 尿蛋白陽性常因腎病導致，但應尿蛋白陽性常因腎病導致，但應注意常規(guī)的試紙條法不能檢出除白蛋白以外的其注意常規(guī)的試紙條法不能檢出除白蛋白以外的其它蛋白，同時血漿蛋白過多它蛋白，同時血漿蛋白過多、劇烈運動劇烈運動、發(fā)熱發(fā)熱、心力衰竭心力衰竭

6、、心包積液和藥物等也可引起尿蛋白陽心包積液和藥物等也可引起尿蛋白陽性。性。 慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)的檢查尿常規(guī)的檢查v2424小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量 2424小時尿蛋白定量增小時尿蛋白定量增加，可反映腎小球和腎小管病變程度。正加，可反映腎小球和腎小管病變程度。正常值常值0.2g/24h，當日進食大量蛋白質(zhì)會影，當日進食大量蛋白質(zhì)會影響結果。響結果。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查v尿微量白蛋白定量尿微量白蛋白定量 就是指檢出尿中微量就是指檢出尿中微量蛋白排出率。正常值為蛋白排出率。正常值為2020/min/min或或30 m/24hm/24h，當結果為，當結果為20-20

7、020-200/min/min或或30-30-300m/24h,300m/24h,則可確定為微量白蛋白尿。可則可確定為微量白蛋白尿?？奢^早判斷腎損害敏感指標之一。糖尿病和較早判斷腎損害敏感指標之一。糖尿病和高血壓患者應定期測尿微量白蛋白。高血壓患者應定期測尿微量白蛋白。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查v尿低分子蛋白尿低分子蛋白 2-2-微球蛋白、微球蛋白、1 1 微球微球蛋白、轉鐵蛋白，輕鏈蛋白等。尿低分子蛋白、轉鐵蛋白，輕鏈蛋白等。尿低分子蛋白是一組能夠經(jīng)腎小球濾過，而在近端蛋白是一組能夠經(jīng)腎小球濾過，而在近端腎小管全部重吸收的蛋白，此組蛋白排出腎小管全部重吸收的蛋白，此組蛋白排出

8、增加是腎小管受損的標志。增加是腎小管受損的標志。 慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查v尿紅細胞尿紅細胞 尿紅細胞陽性稱尿紅細胞陽性稱“血尿血尿”，血，血尿輕者肉眼不能發(fā)現(xiàn)，需經(jīng)顯微鏡檢查方尿輕者肉眼不能發(fā)現(xiàn)，需經(jīng)顯微鏡檢查方能確定者稱鏡下血尿，血尿常見于腎小球能確定者稱鏡下血尿，血尿常見于腎小球腎炎、泌尿系感染、泌尿系結石、也可見腎炎、泌尿系感染、泌尿系結石、也可見于泌尿系腫瘤、囊腫。于泌尿系腫瘤、囊腫。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查v尿白細胞尿白細胞 如新鮮中段尿中有白細胞（如新鮮中段尿中有白細胞（+1-+1-+4+4）出現(xiàn)，常提示有尿路感染，有時也提）出現(xiàn)，常提示有尿路

9、感染，有時也提示非感染性腎小管病變。示非感染性腎小管病變。慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算腎小球濾過率的測定和估算v血清肌酐水平不應單獨作為評價腎功能的血清肌酐水平不應單獨作為評價腎功能的指標。指標。慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算腎小球濾過率的測定和估算v肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr) CcrCcr) Ccr能反映腎小球濾過功能損能反映腎小球濾過功能損害的程度，但在多數(shù)成人中，當害的程度，但在多數(shù)成人中，當CcrCcr下降下降50%50%左右左右時，血清肌酐才會開始升高，并且血清肌酐水平時，血清肌酐才會開始升高，并且血清肌酐水平個體差異很大。而且個體差異很大。而

10、且CcrCcr的各種計算方法均可能有的各種計算方法均可能有一定的誤差。因此用一次一定的誤差。因此用一次CcrCcr評價腎功能往往會有評價腎功能往往會有差別。目前國際上簡化的差別。目前國際上簡化的MDRDMDRD研究方程因受受試研究方程因受受試者年齡、體重、性別、種族等因素影響，如何應者年齡、體重、性別、種族等因素影響，如何應用于中國人群仍待研究。用于中國人群仍待研究。 vCcrCcr正常值正常值90901010（8080100100）ml/minml/min。 慢性腎臟病的病因 中國中國 歐美歐美v慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病v糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓腎損害高血壓腎損

11、害v高血壓腎損害高血壓腎損害 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎v腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病 遺傳性疾病遺傳性疾病v遺傳性疾病遺傳性疾病 其他其他慢性腎臟病的病理生理基礎v 腎小球硬化腎小球硬化v 腎小管的毀損腎小管的毀損v 腎間質(zhì)的纖維化腎間質(zhì)的纖維化各種原因的腎病各種原因的腎病全身高血壓全身高血壓功能性腎單位減少功能性腎單位減少腎切除腎切除老年老年出生時體重低出生時體重低慢性腎血管擴張慢性腎血管擴張（入球小動脈）（入球小動脈）糖尿病糖尿病高蛋白高蛋白 飲食飲食腎小球內(nèi)高壓腎小球內(nèi)高壓 內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 釋放血管活性釋放血管活性 物質(zhì)、生長因子和物質(zhì)、生長因子和 細胞因子細胞因子 活化凝

12、血和血小板活化凝血和血小板 誘生因子誘生因子PDFPDF 系膜細胞損傷系膜細胞損傷 大分子物質(zhì)堆積大分子物質(zhì)堆積 釋放生長因子釋放生長因子 清除缺陷清除缺陷 收縮缺陷收縮缺陷上皮細胞損傷上皮細胞損傷 通透選擇性降低通透選擇性降低 蛋白尿蛋白尿 小管細胞蛋白堆積小管細胞蛋白堆積 小管間質(zhì)炎癥反應小管間質(zhì)炎癥反應腎小球腎炎腎小球腎炎微血栓微血栓GBMGBM增厚增厚系膜細胞增殖系膜細胞增殖系膜擴張系膜擴張系膜溶解系膜溶解小管間質(zhì)纖維化小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化小管間質(zhì)纖維化慢性腎臟病發(fā)展成慢性腎臟病發(fā)展成ESRD途徑及作用機制途徑及作用機制Semin Nephrol 2004,

13、24:141慢性腎臟病進展的主要影響因素慢性腎臟病進展的主要影響因素在在CKDCKD的進展中，腎臟纖維化和慢性炎癥的進展中，腎臟纖維化和慢性炎癥起重要作用。腎臟纖維化是慢性腎臟病發(fā)起重要作用。腎臟纖維化是慢性腎臟病發(fā)展至終末期的最終結果，其主要特征包括展至終末期的最終結果，其主要特征包括腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化。無論基礎腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化。無論基礎病如何，病如何，CKDCKD將導致腎組織廣泛疤痕形成，將導致腎組織廣泛疤痕形成，腎實質(zhì)毀損。在腎纖維化過程中，有多種腎實質(zhì)毀損。在腎纖維化過程中，有多種細胞參與，參與活動的細胞有系膜細胞和細胞參與，參與活動的細胞有系膜細胞和成纖維細胞活化，

14、小管上皮細胞轉分化成纖維細胞活化，小管上皮細胞轉分化（BMT)BMT)、單核、單核/ /巨噬細胞、巨噬細胞、T T細胞浸潤以及細胞浸潤以及細胞凋亡。細胞凋亡。慢性腎臟病進展的主要影響因素慢性腎臟病進展的主要影響因素有實驗證明，在慢性腎臟病的炎癥免疫反有實驗證明，在慢性腎臟病的炎癥免疫反應中應中, ,核轉錄因子核轉錄因子NF-kBNF-kB參與其反應參與其反應,NF-kB,NF-kB可調(diào)控腎小球系膜細胞增殖及分泌多種細可調(diào)控腎小球系膜細胞增殖及分泌多種細胞炎性因子及化學因子，導致腎損傷，在胞炎性因子及化學因子，導致腎損傷，在小管間質(zhì)損傷中，小管間質(zhì)損傷中，NF-kBNF-kB可加速間質(zhì)纖維可加速

15、間質(zhì)纖維化的進程?；倪M程。 慢性腎臟病進展的主要影響因素慢性腎臟病進展的主要影響因素種族差異種族差異 血脂血脂原發(fā)疾病及病因處理原發(fā)疾病及病因處理 酸中毒酸中毒高血壓高血壓 尿酸尿酸蛋白尿蛋白尿 鈣磷代謝異常鈣磷代謝異常蛋白攝入量蛋白攝入量 貧血貧血心血管病變心血管病變 腎毒性藥物腎毒性藥物慢性腎臟病的臨床治療策略慢性腎臟病的臨床治療策略1.1.積極治療基礎疾病積極治療基礎疾病 2.2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素祛除使腎衰竭加重的可逆因素 3.3.營養(yǎng)療法營養(yǎng)療法 4.4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒 5.5.吸附劑的應用吸附劑的應用6.6.腸道清除治療腸道清除治療 慢性腎臟病的臨床治療策略慢性腎臟病的臨床治療策略7.7.慢性貧血的治療慢性貧血的治療 8.8.控制高血壓控制高血壓 9.9.控制感染控制感染10.10.腎性骨病治療腎性骨病治療 11.11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.12.減少蛋白尿減少蛋白尿透析透析腎移植腎移植非透析非透析CKD慢性腎臟病的臨床治療策略慢性腎臟病的臨床治療策略13.13.其它：戒煙其它：戒煙14.14.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 15.15.血液凈化血液凈化 血液透析（血液透析（HD)HD) 腹膜透析（腹膜透析（PD)PD) CRRTCRRT16.16.腎臟移植腎臟移植透析透析腎移植腎移植非透析非透