高血壓的危險分層及治療策略ppt

1、高血壓危險分層及高血壓危險分層及處理策略處理策略 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 140 90 1級高血壓 140-159 90-99 2級高血壓 160-179 100-109 3級高血壓 180 110單純收縮期高血壓 140 90血壓水平的定義和分類高血壓病人的危險因素危險因素靶器官損害伴臨床疾患年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)吸煙糖耐量受損/空腹血糖異常 （空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L）血脂異常早發(fā)心血管病家族史 (男性 55 歲, 女性 30kg/mBMI30kg/m2 2)/ )/

2、腹型肥胖(腰圍男性90cm，女性85cm高同型半胱氨酸左室肥厚 ： 彩超(LVMI男性115g/m2 女性 95g/m2) 心電圖：LVH頸動脈壁增厚 ： （IMT0.9mm)或斑塊頸-股動脈脈搏波速度 ：踝臂血壓指數(shù)： 頸般PWV10m/s腎功能受損 ： eGFR 3060ml/min/1.73m2 (BSA) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）腦血管病 ： 缺血性卒中; 腦出血; 短暫性腦 缺血發(fā)作心臟疾病心臟病： 心肌梗死史; 心絞痛;心肌血運重建史 心力衰竭心力衰竭, , 包括包括EFEF保留的心衰保留的心衰腎臟疾病 周圍血管病 ： 癥

3、狀性下肢周圍動脈疾病視網(wǎng)膜病變進展期視網(wǎng)膜病變 ： 出血或滲出, 視乳頭水腫糖尿病其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級高血壓SBP 140159或DBP 9099二級高血壓SBP160179或DBP100109三級高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險因素低危中危高危12 危險因素低危中危中到高危高危3 危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危心血管危險分層的方法心血管危險分層的方法CK

4、D 3期對CV總體風險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當；CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357有效預(yù)防或延遲：腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、1 1腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生降壓治療的目的有效控制：高血壓的疾病進程2 2預(yù)防：高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生3 3最大程度地降低心腦血管并發(fā)生和死亡的總體危險ACCORDACCORD研究：強化降壓研究：強化降壓未未能降低主要終點能降低主要終點主要終點事件發(fā)生例數(shù)/年隨機、多中心、雙重22析因設(shè)計10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡

5、62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素，患者被隨機分入強化治療組或標準治療組。HbA1C目標值為16018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)

6、On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)2014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要點更新要點降壓靶目標值降壓靶目標值啟動降壓治療界值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物采用何種降壓藥物進行起始治療進行起始治療JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844271指南對指南對3 3個關(guān)鍵問題的回答個關(guān)鍵問題的回答JNC8指南的9個推薦對于降壓啟動時機和目標值的推薦1、在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）90mmHg時 起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標

7、值。(A級推薦)2、在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg 的目標值。 3059歲(A級推薦)；18 29歲，(E級推薦) 3、在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg 的目標值。(E級推薦)4、在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物 治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。(E級推薦)5、在18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上條。 (E級推薦) JNC8JNC8與與JNC7JNC7相比放寬降壓目標值相比放寬降壓目標值對

8、大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90 mmHg；對小于60歲者無論有沒有無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為標值為140/90 mmHg140/90 mmHg。目標血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標血壓糖尿病或腎病患者目標血壓130/80mmHg130/80mmHg。JNC 7JNC 7JNC 8JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427對成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？-高血壓治療起始用藥強調(diào)

9、平穩(wěn)控制24小時血壓最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風險。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Hypertension. published online November 15, 2013; Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91不同藥物間的聯(lián)合不同藥物間的聯(lián)合ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑Journal of Hypertension 2013, 31:12811357JNC8指南4

10、 4大一線治療方案大一線治療方案噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑CCBCCBACEIACEIARBARB2013ESH/ESC高血壓指南5 5類減為類減為4 4類，類，類類退出一線退出一線JNC8指南的9個推薦-對于藥物選擇的建議6、對非黑種人（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。(B級推薦)7、對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。 普通黑人(B級推薦)； 黑人糖尿病患者(C級推薦)推薦6中四種藥物任何一種對總體死亡率、心腦血管、腎臟終點有著類似的作用，而心衰除外。指南

11、明確指出; 在心衰方面4類藥物優(yōu)勢不同，ACEI類優(yōu)于CCB類高血壓合并冠心病且在治療的患者的獲益源自降壓還是針對冠心病的治療，尚無法明確區(qū)分。尤其是冠心病合并心衰的患者，主要問題不是降壓，而是處理基礎(chǔ)疾病，未針對高血壓合并冠心病、心衰制定降壓目標，而是根據(jù)個體情況處理。在高血壓合并心衰的起始治療，選擇藥物治療需要考慮改善心衰預(yù)后的重要性。起始ACEI改善預(yù)后明顯優(yōu)于CCB類。指南的9個推薦 -對CKD藥物選擇的建議8、在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。 (B級推薦)藥物選擇的

12、特殊說明 許多患者需要不只一種降壓藥物，以使血壓達標， 推薦說明只是起始藥物特推薦，作為加用藥物，這 四種都是很好的藥物 噻嗪類利尿劑包括氫氯噻氫、氯噻酮、吲達帕胺 藥物足量對血壓達標非常重要在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮

13、質(zhì)激素受體拮抗劑 主動脈瘤BB 預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357指南的9個推薦-對于藥物使用劑量的推薦降壓治療的主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應(yīng)增大初始藥

14、物劑量，或加 用四類中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略， 直至血壓達標。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達標，選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑 量?；颊卟荒芡瑫r應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用四大類中的藥物不能使血壓達標， 或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會 診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。 指南的9個推薦-對于藥物使用劑量策略起始單藥未達標起始單藥未達標加至推薦的最大劑量，仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量，仍未達標加第三種藥物，以達到目標血壓

15、 策略A:起始單藥，最大劑量后加用藥物。策略C：起始聯(lián)合或可采用自由聯(lián)合或單片復(fù)方策略B：起始單藥，只使用最大劑量前加用藥物先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸加至推薦的最大劑量，如仍不達標，加第三種藥物，以達到目標血壓，避免聯(lián)合使用ACEIACEI、ARBARB部分委員會成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療 藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量初始每日劑量目標劑量（目標劑量（mgmg）每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)卡托普利50150-2002ACEI依那普利5201

16、2賴諾普利10401依普羅沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地沙坦412-321ARB氯沙坦5010012纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-20012氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平102012噻嗪類利尿劑氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*12吲達帕胺1.251.25-2.51基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且