穩(wěn)定性冠心病-

1、穩(wěn)定性冠心病的調(diào)脂治療策略穩(wěn)定性冠心病的調(diào)脂治療策略n 穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究回顧穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究回顧n 穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n 穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n HDL的潛在治療價(jià)值的潛在治療價(jià)值HR = 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.總死亡率與心?？偹劳雎逝c心梗*UnadjustedMedical therapy PCI + medical therapyNo. at riskMe

2、dical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035無(wú)無(wú)事事件件生生存存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標(biāo)血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布辛伐他汀依折麥布HDL-C:大于大于40mg/dlTG:小于小于150mg/dl辛伐他汀辛伐他汀顯著降低所顯著降低所有原因的死亡率有原因的死亡率辛伐他汀辛伐他汀顯著降顯著降低冠脈死亡低冠脈死亡30%P=0.000342%P0.00001Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 199

3、5;76:64C-68C.對(duì)死亡率的影響對(duì)死亡率的影響在在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年年總死亡率總死亡率非致死心非致死心梗梗/冠心病冠心病死亡死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中風(fēng)中風(fēng)- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P0.001- 19%P=0.048NEJM 1998; 339: 1349-1357非致死心非致死心梗梗/冠心病冠心病死亡死亡非致死心非致死心梗梗PTCACABG中風(fēng)中風(fēng)- 24%P=0

4、.003- 23%P=0.02- 23%P=0.01- 26%P=0.005- 31%P=0.03在在4159例平均膽固醇水平的心肌梗死后患者中，比較普伐例平均膽固醇水平的心肌梗死后患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪他汀和安慰劑，平均隨訪5.0年年NEJM 1996; 335 : 1001-1009Lancet 2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(

5、25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無(wú)冠心病史腦血管疾病 外周血管疾病 糖尿病所有患者所有患者主要血管事件主要血管事件降低降低24% 危險(xiǎn)性比值和危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間可信區(qū)間辛伐他汀辛伐他汀安慰劑安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好安慰劑更好安慰劑更好吸煙吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P0.000

6、01)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者所有患者主要血管事件主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低降低24%基線特征基線特征危險(xiǎn)性比值和危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間可信區(qū)間辛伐他汀辛伐他汀安慰劑安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好安慰劑更好安慰劑更好Lancet 2002;360:7-22.LDL膽固醇膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%) 100668871(18.9%)(24.7%) 10021.6%)(26.9%) 130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患

7、者所有患者主要血管事件主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低降低24%入選時(shí)血脂水平入選時(shí)血脂水平危險(xiǎn)性比值和危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間可信區(qū)間他汀更好他汀更好安慰劑更好安慰劑更好辛伐他汀辛伐他汀安慰劑安慰劑(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.8311091(16.9%)(22.1%) 65512665(20.9%)(27.2%)65 - 69548620(23.8%)(27.7%)70 - 74142209(23.1%)(32.3%) 7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P0.0000

8、1)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基線特征基線特征年齡年齡 (歲歲)性別性別男性女性所有患者所有患者主要血管事件主要血管事件降低降低24%危險(xiǎn)性比值和危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間可信區(qū)間辛伐他汀辛伐他汀安慰劑安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好安慰劑更好安慰劑更好Lancet 2002;360:7-22.2002粥樣斑塊的影像學(xué)研究粥樣斑塊的影像學(xué)研究干預(yù)新的血脂治療靶位干預(yù)新的血脂治療靶位冠心病患者的治療策略冠心病患者的治療策略特殊患者人群的降脂治療特殊患者人群的降脂治療20022008n 冠心病和外周血管病冠心病和外周血管

9、病n 糖尿病糖尿病n 合并合并CHDn 未合并未合并CHDn 高血壓高血壓n 中風(fēng)病史中風(fēng)病史n 低膽固醇水平低膽固醇水平n 老年老年n 女性女性n 穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究n 穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n 穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n HDL的潛在治療價(jià)值的潛在治療價(jià)值第一階段第一階段 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 v.s. 安慰劑安慰劑第二階段第二階段 大劑量大劑量 v.s. 常規(guī)劑量常規(guī)劑量據(jù)據(jù)(活活性性藥藥物物v.s. 安安慰慰劑劑)Lancet 2005; 366: 1

10、267-78每降低1mmol/L LDL-C對(duì)具體原因死亡的影響相比安慰劑相比安慰劑, 常規(guī)劑量他汀可以顯著常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)。血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C對(duì)非血管死亡的影響每降低1mmol/L LDL-C對(duì)癌癥發(fā)生率的影響相比安慰劑相比安慰劑, 使用常規(guī)劑量他汀不會(huì)增加使用常規(guī)劑量他汀不會(huì)增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。非血管死亡和癌癥發(fā)生率。Lancet 2005; 366: 1267-78Lancet 2002; 360: 7-22n

11、穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究n 穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n 穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n HDL的潛在治療價(jià)值的潛在治療價(jià)值第一階段第一階段 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 v.s. 安慰劑安慰劑第二階段第二階段 大劑量大劑量 v.s. 常規(guī)劑量常規(guī)劑量JAMA. 2005;294:2437-2445N Engl J Med 2005;352:1425-35.文獻(xiàn)文獻(xiàn)0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇8888Ato 80 v.s. Sim 20IDEAL(穩(wěn)定性穩(wěn)定性CH

12、D)阿托伐他阿托伐他汀汀/辛伐他辛伐他汀汀-22%相對(duì)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降下降0.001P值值CHD死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇，致命或非致命中風(fēng)10001Ato 80 v.s. Ato10TNT(穩(wěn)定性穩(wěn)定性CHD)主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)樣本大小樣本大小研究研究他汀他汀 “在在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和醫(yī)生阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和醫(yī)生需要仔細(xì)衡量心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益與非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)需要仔細(xì)衡量心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益與非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不確定性。在我們把穩(wěn)定性冠心病患者的增加的不確定性。在我們把穩(wěn)定性冠心病患者的LDL-C治療目治療目標(biāo)推進(jìn)到標(biāo)推進(jìn)到7

13、0mg/dL前，我們需要進(jìn)一步驗(yàn)證它的安全性。前，我們需要進(jìn)一步驗(yàn)證它的安全性?！?-Bertram PittNew England journal of medicine2005 352:1483-1484 “ 總死亡率沒(méi)有減少是因?yàn)榘⑼蟹ニ】偹劳雎蕸](méi)有減少是因?yàn)榘⑼蟹ニ?0mg組較少的心血管組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)個(gè)更個(gè)更少的非致死心血管事件的獲益。因?yàn)楹芏喾侵滤啦涣际录簧俚姆侵滤佬难苁录墨@益。因?yàn)楹芏喾侵滤啦涣际录粫?huì)因?yàn)槲⑷跎眢w受損或不適被記錄，所以詳細(xì)記錄所有可能會(huì)因?yàn)槲⑷跎眢w受損或不適被記

14、錄，所以詳細(xì)記錄所有可能的不良副作用是必須的。而的不良副作用是必須的。而TNT和和IDEAL的作者沒(méi)有提供充的作者沒(méi)有提供充分的有關(guān)不良反應(yīng)事件的信息分的有關(guān)不良反應(yīng)事件的信息?！?-Uffe RavnskovBMJ 2006;332:13302P0.001P0.001N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-24450.18%0.16%1.20%1.37%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%TNTIDEALStd DoseHigh DoseP0.001N Engl J Med

15、2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445P60%的患者的患者經(jīng)歷了沒(méi)有降脂治療相同的血管事件。所以未來(lái)降脂治療不是去尋找更強(qiáng)的他經(jīng)歷了沒(méi)有降脂治療相同的血管事件。所以未來(lái)降脂治療不是去尋找更強(qiáng)的他汀和更大的劑量，而是與他汀的聯(lián)合治療，關(guān)注汀和更大的劑量，而是與他汀的聯(lián)合治療，關(guān)注HDL-C，TG，顆粒大小和斑塊，顆粒大小和斑塊不穩(wěn)定的其他機(jī)制。不穩(wěn)定的其他機(jī)制。Circulation.2006;113:1382-1384.*入選LDL-C:130-250mg/dL, 阿托伐他汀10mg 8周洗脫, LDL-C130mg/dL隨機(jī)入組, 平均98mg

16、/dLn 穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究n 穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n 穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)n HDL的潛在治療價(jià)值的潛在治療價(jià)值黏附分子黏附分子單核細(xì)胞單核細(xì)胞內(nèi)膜內(nèi)膜血管腔血管腔內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)被修飾的被修飾的 LDLHDL抑制抑制LDL的氧化的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)抑制黏附因子的表達(dá)主要終點(diǎn)：主要冠脈事件（%）%JAMA 294: 2437-

17、45, 20059.310.4036912阿托伐他汀80mg舒降之20mgLDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:45.7mg/dLHDL-C:47.1mg/dL研究研究: : p0.001p0.001p = 0.07兩組兩組LDL-CLDL-C和和HDL-CHDL-C均達(dá)到統(tǒng)計(jì)均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異學(xué)差異主要冠脈事件：冠脈死亡，非致死性急性心梗的住院治療或心跳復(fù)蘇IDEALIDEAL作者作者Dr.Terje.R.PedersDr.Terje.R.Pedersenen認(rèn)為認(rèn)為: : 原因是舒原因是舒降之可以更好的升降之可以更好的升高高HDL-CHDL-C0.880.75死亡

18、死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)比心梗風(fēng)險(xiǎn)比*33(95-62)15(81-66)兩組兩組LDL-C差異差異(mg/dL)PROVE -ITA - ZPROVE-IT研究研究2組組LDL-C差異大于差異大于A-Z研究，但是研究，但是2個(gè)研個(gè)研究獲益類(lèi)似，可能是辛伐他汀究獲益類(lèi)似，可能是辛伐他汀80mg相比阿托伐他汀相比阿托伐他汀80mg, 能夠更有效的升高能夠更有效的升高HDL-C。Circulation.2006;113:1406-1414* : p=0.40Torcetrapib相關(guān)研究（均隨訪相關(guān)研究（均隨訪2年）年）1. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 2. Lancet

19、2007; 370: 15360. 3. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 4. N Engl J Med 2007;357:2109-22. 5. AHA/ACC 2007年會(huì)盡管強(qiáng)化治療使盡管強(qiáng)化治療使HDL-C水平升高，但卻沒(méi)有降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程或心血管事水平升高，但卻沒(méi)有降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程或心血管事件發(fā)生率；件發(fā)生率；新的治療手段將以改善新的治療手段將以改善HDL功能為核心；功能為核心； ACC快報(bào)快報(bào)5* : p0.05; * : p0.001Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50Cur