腰腿痛的診斷與鑒別診斷

1、腰腿痛的診斷與鑒別診斷范后寶徐州仁慈醫(yī)院疼痛科病人腰痛，病人腰痛，醫(yī)生頭痛醫(yī)生頭痛腰椎間盤突出診斷的誤診率 研究表明，非盤源性腰痛被診斷為椎間盤突出癥有75%。診斷的重要性！ 所謂診治？所謂診治？ 先診斷，先診斷，后治療。后治療。 沒有正確的診斷就談不上正確的治療。沒有正確的診斷就談不上正確的治療。 要想準確的診斷疾病，要想準確的診斷疾病， 首先要學會首先要學會鑒別診斷鑒別診斷。隨時警惕！! 我們從事的是專業(yè)性很強的學科，我們從事的是專業(yè)性很強的學科，也是也是陷阱陷阱重重重重的學科！的學科！ 陷阱有時是陷阱有時是病人病人挖的，有時是我們挖的，有時是我們自己自己給自己挖的！給自己挖的！ 追究根源

2、追究根源 缺乏缺乏正確的診正確的診斷程序斷程序！ 什么是腰什么是腰腿腿痛？痛？ 腰腰腿腿痛是一個病嗎？痛是一個病嗎？腰腰腿腿痛：痛：是指下背部、腰骶一側或雙側是指下背部、腰骶一側或雙側的疼痛；的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的癥狀。伴有不伴有下肢疼痛的癥狀。腰痛腰痛不是疾病的名稱不是疾病的名稱, ,而是而是一些一些疾病的疾病的癥癥狀狀或或綜合征綜合征。 所以腰所以腰腿腿痛絕非是一個疾病的稱謂，而痛絕非是一個疾病的稱謂，而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個癥狀而已。個癥狀而已。腰腿痛 定位 定因 腰腿痛 定位腰的病變(椎管內(nèi)外) 臀腿病變 骶髂關節(jié)和髖痛 全身病的腰腿表

3、現(xiàn)內(nèi)臟牽涉 神經(jīng)源性 血管源性 腰腿痛 定因軟組織（外傷 勞損） 骨關節(jié)退變或骨折 炎癥（結核、 風濕等） 腫瘤 先天性 牽涉性 血管性 代謝性 精神因素 連接病史采集問 診？問診主要包含哪些內(nèi)容？問診主要包含哪些內(nèi)容？問診內(nèi)容 1 1、圍繞主訴：、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性起病時間、緩急、部位、程度、性質、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；質、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素； 2 2、伴隨癥狀：、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、肌痛、關節(jié)活動障礙，有無發(fā)熱、肌痛、關節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀； 3 3、病史：、病史：有無外傷、感

4、染性疾病、內(nèi)科疾病史，有無外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結核、腫瘤史；尤其是結核、腫瘤史； 4 4、職業(yè)特點：、職業(yè)特點：如彎腰、負重、轉體等工種。如彎腰、負重、轉體等工種。疼痛性質 局部疼痛：局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，較局限，多有固定的明顯壓痛點多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。 牽涉痛或感應痛：牽涉痛或感應痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，

5、臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過通過“聚合聚合- -易化易化”或或“聚合聚合- -投射投射”作用，使同一節(jié)段的作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其神經(jīng)元興奮，在相應的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。 放射痛：放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，經(jīng)向末梢放射，有有較典型的感覺、運動、反射損害的定位較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不

6、良性表現(xiàn)。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)。體格檢查？ 幾點要求：幾點要求： 1、全面、全面 2、系統(tǒng)、系統(tǒng) 3、準確、準確 4、對比、對比 脊柱的生理曲度定位：骨性標志：兩髂骨最高點連線相當于腰4平面； 臍相當于腰3平面。壓痛點：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺 3.有無放射痛脊柱功能檢查：記錄活動度，注意生理曲度有無代償現(xiàn)象，活動時有無疼痛。壓痛點 表淺組織疾患表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘間韌帶勞損間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫

7、突尖端；壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點在的壓痛點在髂嵴外髂嵴外1/31/3；腰肌勞損腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側的壓痛點在腰段骶棘肌中外側緣；緣；腰骶韌帶勞損腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。等。 深部結構病變深部結構病變（小關節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結（小關節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結構的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。構的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。 特殊檢查屈頸試驗仰臥挺腹試驗直腿抬高試驗(Laseque sign)直腿抬高

8、加強試驗膝腱反射跟腱反射足背伸肌力和伸踇肌力彎腰試驗病理征檢查（髕、踝震攣， Babinski征） 骨盆分離試驗 擠壓試驗（檢查骶髂關節(jié)） 托馬斯征 屈髖屈膝試驗 床邊試驗(Gaenslen test) 股神經(jīng)牽拉試驗(Yeomans test) 4字試驗 浮髕試驗 抽屜試驗 研磨試驗 伸膝試驗 側位運動試驗屈頸試驗（）屈頸試驗（）痛痛挺腹試驗（）挺腹試驗（）痛痛直腿抬高加強試驗直腿抬高加強試驗股神經(jīng)緊張試驗股神經(jīng)緊張試驗骨盆分離試驗骨盆分離試驗骨盆壓迫試驗骨盆壓迫試驗半月板彈響試驗半月板彈響試驗副韌帶緊張試副韌帶緊張試驗驗神經(jīng)皮節(jié)定位神經(jīng)皮節(jié)定位影像學檢查 X線攝片檢查：正側位、左右斜位、動

9、力位 觀察腰椎生理曲度、排列序列、椎間隙高度、椎間孔、小關節(jié)突增生、骨質密以及椎節(jié)穩(wěn)定性等。 骨盆正位及膝關節(jié)踝關節(jié)正側位檢查。 CT掃描 椎板厚度（正常5mm）；椎管矢狀徑（12-20mm平均16mm）；橫徑(椎弓根之間的距離)平均23mm,下限為18mm；椎間盤、小關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚（正常2-3mm）等 MRI檢查 觀察腰椎間盤是否有變性、椎間盤突出的節(jié)段和程度、椎管的矢狀徑、椎管內(nèi)是否有占位性增生、椎體是否有異常的信號改變等。 骨盆病變 檢查。 肌電圖檢查肌電圖檢查 可以對神經(jīng)損害作出定性和定量檢查，是判斷預后和評價治療前后療效的客觀依據(jù)。腰腿痛原因腰腿痛原因 肌肉（急慢性損傷）；肌

10、肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征；卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘韌帶損傷（棘上，棘間）；間）； 骨質增生；骨質增生； 骨質疏松；骨質疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）行椎，小關節(jié)不對稱） 炎癥感染：非特異性，炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；特異性，無菌性； 椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常；炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關節(jié)病變；骶髂關節(jié)病變； 犁狀肌綜合征；犁狀肌綜合征； 小關節(jié)綜合征；小關節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結石，附件炎；盆腔內(nèi)病變：結石，附件炎； 下肢動靜脈病變；下肢動靜脈病變； 椎間盤源性疼痛；椎間盤源性疼痛； 椎間盤突出癥；椎間盤突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥；腰椎不穩(wěn)癥