肺癌(胸外科)

1、肺肺 癌癌Lung Cancer【病因】至今不完全明確1.吸煙2.大氣污染3.致癌物：石棉、鉻、錫、砷、放射性物4.遺傳因素：P53基因、nm23-H15.免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等【病理】起 源：支氣管粘膜上皮分 布：右肺左肺，上葉下葉大 體 分 類： 中心型肺癌：起源于主、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺周圍 肺肺癌癌的的生生長(zhǎng)長(zhǎng)部部位位【組織學(xué)分類】1.鱗狀細(xì)胞癌2.小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌） 3.腺癌 細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌4.大細(xì)胞癌1、鱗狀上皮癌最常見 50%常為中心性肺癌 與吸煙關(guān)系非常密切多見于老年男性（50歲以上）

2、管腔內(nèi)生長(zhǎng)支氣管阻塞肺不張和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞繼發(fā)肺膿瘍生長(zhǎng)緩慢，先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多，5年生存率高。惡性程度低。2、未分化小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）發(fā)病小于鱗癌 常為中心性肺癌 與吸煙關(guān)系非常密切男性多見燕麥細(xì)胞型可能起源于神經(jīng)外胚層，含有分泌型顆粒，引起異位性激素分泌綜合征惡性程度最高本型常侵犯肺實(shí)質(zhì)，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴、血行轉(zhuǎn)移，放療和化療敏感，易復(fù)發(fā)3、腺癌女性多見與抽煙無(wú)關(guān)周圍型多見血行轉(zhuǎn)移早，常累及胸膜引起胸腔積液，對(duì)化療和放療不敏感，容易轉(zhuǎn)移至肝、腦細(xì)支氣管肺泡癌腺癌的一種起源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮發(fā)病率低，生長(zhǎng)緩慢，可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他

3、肺葉X線分結(jié)節(jié)型和彌散型4、大細(xì)胞未分化癌甚為少見半數(shù)起源于大支氣管分化程度低常在腦轉(zhuǎn)移后被發(fā)現(xiàn)預(yù)后很差【轉(zhuǎn)移】1.直接擴(kuò)散：浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 沿支氣管壁生長(zhǎng)并浸潤(rùn)支氣管壁 向周圍擴(kuò)散侵入鄰近組織和器官2.淋巴轉(zhuǎn)移：最常見途徑 交叉轉(zhuǎn)移：對(duì)側(cè)縱隔、氣管旁及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3.血行轉(zhuǎn)移：晚期表現(xiàn)（肺靜脈） 小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移常見 【臨床表現(xiàn)】早期無(wú)癥狀，特別是周圍型肺癌，大多X線檢查發(fā)現(xiàn)癌腫部位、大小、壓迫、侵犯、轉(zhuǎn)移密切相關(guān) 【臨床表現(xiàn)】癌腫在較大的支氣管內(nèi)長(zhǎng)大后常引起： 1.刺激性咳嗽：常為干咳膿痰 2.血痰：痰中帶血點(diǎn)、血絲或少量咯血 3.其他：胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛晚期肺癌可產(chǎn)生：

4、1.壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹2.壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹3.壓迫上腔靜脈，上肢靜脈壓升高4.侵犯胸膜，引起胸腔積液，往往為血性 侵犯胸膜及胸壁可引起持續(xù)性劇烈胸痛5.侵入縱隔壓迫食管，引起吞咽困難6.上葉頂部肺癌( Pancoast,s tumor) ：Horner綜合征：頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗 7.血行轉(zhuǎn)移癥狀 肺外癥狀：癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛等）Cushing 綜合征重癥肌無(wú)力男性乳腺增大多發(fā)性神經(jīng)肌肉痛【診斷】 早期診斷

5、、早期治療，才能獲得較好療效對(duì)肺癌危險(xiǎn)人群應(yīng)定期作胸部線檢查對(duì)中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰者，應(yīng)提高警惕，周密檢查。 對(duì)線檢查發(fā)現(xiàn)肺部塊影者，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)剖胸探查診斷肺癌的主要方法有：1.線檢查 CT 2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 3.支氣管鏡檢查 4.正電子發(fā)射斷層掃描 5.縱隔鏡檢查 6.經(jīng)胸壁穿刺活檢 7.轉(zhuǎn)移灶活組織檢查 8.胸水檢查 9.剖胸探查1.痰液脫落細(xì)胞+，胸片及纖支鏡-，CT可查肺內(nèi)原發(fā)瘤2.肺隱蔽部位，如胸骨后、心后區(qū)、脊椎旁、奇靜脈食管窩、肺尖部肺門后方、后肋膈角等3.胸片發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)或肺腫塊，CT利于發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化4.查腫瘤范圍，是否侵胸膜，胸壁及縱隔，探少量胸水5.探肺門、縱

6、隔淋巴結(jié)腫大，作肺癌病期評(píng)定及預(yù)測(cè)手術(shù)可能性和放療選擇及安排6.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢，作組織學(xué)診斷 胸部CT肺癌診斷優(yōu)點(diǎn)： 痰細(xì)胞學(xué)檢查 支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查:中央型肺癌陽(yáng)性率高經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查:周圍型肺癌陽(yáng)性率高轉(zhuǎn)移灶活組織檢查:鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)病理檢查胸水檢查: 剖胸探查:肺部腫塊經(jīng)多種檢查仍未明確，肺癌可能，病人全身情況許可正電子發(fā)射斷層掃描(PET)利用 18氟-脫氧葡萄糖(PDG)示蹤掃描,是目前肺癌定性診斷和分期的最好最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)檢查肺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤 T1-T4；（T0、Tis）N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0-N3； (Nx)M：遠(yuǎn)隔

7、轉(zhuǎn)移 M0-M1； (Mx)0 期 ( TisN0M0 )期 （A:T1N0M0, B:T2N0M0 ）期 ( A:T1N1M0, B:T2N1M0 )期 ( A:T3N1M0, B:T1-3N2M0 )期 ( Tany Nany M1 )T分期Tx: 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià):或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤 T0:沒有原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis:原位癌T1:腫瘤徑3厘米;被肺或臟胸膜包繞;鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管）T2:腫瘤最大徑3厘米;累及主支氣管，但距隆凸2厘米;累及臟層胸膜;擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T分期T3: 任何大小的腫瘤已

8、直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、 縱隔膜、 心包， 腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突; 全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、 隆突;惡性胸水或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一時(shí)側(cè)內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)N分期NX: 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0: 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋 巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3: 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?側(cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié)【鑒別診斷】1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3

9、.肺部其他腫瘤 結(jié)核球 周圍型肺癌年齡 青年 中老年病程 較長(zhǎng)，發(fā)展較慢 較短，發(fā)展較快部位 尖、后段或背段 前段等線 密度不均，透光區(qū) 分葉或切跡，毛刺影 和鈣化點(diǎn)，衛(wèi)星灶 厚壁偏心空洞 粟粒肺結(jié)核 彌漫細(xì)支氣管肺泡癌年 齡 青年 中老年全身癥狀 有 無(wú)治 療 癥狀改善病灶吸收 無(wú)效 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 中央型肺癌 年齡 青幼年 中老年 結(jié)核 有 無(wú) 癥狀 : 咯血 很少 常有 肺膿腫 癌性空洞 感 染 癥狀: 急性期明顯 無(wú) 痰多,膿性 線: 薄壁空洞 厚壁偏心空洞 內(nèi)壁光滑 常有液平 支氣管造影: 多可充盈 多不充盈 常伴支擴(kuò) 肺部其它腫瘤 肺部良性腫瘤:錯(cuò)構(gòu)瘤纖維瘤軟骨瘤病程長(zhǎng),生長(zhǎng)慢,臨

10、床癥狀少,X線上接近圓形支氣管腺瘤:低度惡性腫瘤,發(fā)病年齡比肺癌低,女性發(fā)病高,臨床表現(xiàn)與肺癌相似,常反復(fù)咯血 縱隔淋巴肉瘤:生長(zhǎng)迅速,發(fā)熱,淺淋巴結(jié)腫大治 療 肺癌的治療方法主要有放射治療 化學(xué)藥物治療 中醫(yī)中藥治療 免疫治療外科手術(shù)治療 :最重要和最有效的治療手段多學(xué)科綜合治療肺癌分期和TNM病理細(xì)胞分類,病人心肺功能和全身情況及其他有關(guān)因素 聯(lián)合應(yīng)用 綜合治療 治療要點(diǎn) 非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌治療不同 非小細(xì)胞肺癌： T1或T2N0M0根治手術(shù)為主 II或期加術(shù)前后化放療 小細(xì)胞肺癌： 化療放療為主 輔以手術(shù)和(或)放化療治療方案的選擇非小細(xì)胞癌NSCLC: 分期治療選擇 Stage

11、I and II - 手術(shù)為基本治療 Stage III - 綜合治療 III A 新輔助治療 (化療或放療) 手術(shù) +/- 其它治療 IIIB- 聯(lián)合化療和放療 Stage IV - 化療或姑息性放療小細(xì)胞癌SCLC: 分期治療選擇局限期 ：病灶局限一側(cè)胸腔或淋巴結(jié)局限一個(gè)放療野 放療+/-化療 化療+/-放療廣泛期 ： 所有其它情況， 60-70% 化療 姑息性放療1、手術(shù)方式的選擇 局限性肺切除楔型腫塊切除和肺段切除 肺葉切除袖狀肺葉/肺動(dòng)脈切除全肺切除 擴(kuò)大胸壁 / 擴(kuò)大上腔靜脈 / 擴(kuò)大左心房切除術(shù) 2、淋巴結(jié)清掃 系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù) 選擇性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)（采樣術(shù)）

12、3、電視胸腔鏡(VAT)縱隔鏡下手術(shù)（一）外科治療手術(shù)禁忌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝（M1）心、肝、腎功能不全，全身情況差廣泛肺門、縱隔轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除嚴(yán)重侵犯周圍組織器官，切除困難胸外轉(zhuǎn)移如鎖骨上（N3）（二）放射治療（單純）適應(yīng)證： 手術(shù)禁忌癥或拒作手術(shù) 局部不能切除、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 病變局限一側(cè)肺有同側(cè)肺門及/或同側(cè)和對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及/或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）放射治療（單純）禁忌證：一般情況太差 高度肺氣腫 廣泛轉(zhuǎn)移 癌性空洞、巨大腫瘤 姑息治療：減癥治療 局限性腦轉(zhuǎn)移：刀放射治療（二）放射治療術(shù)前放射治療提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中腫瘤播散術(shù)后放射治療術(shù)前估計(jì)不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底積極：病理證實(shí)手術(shù)切緣陽(yáng)性，肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤殘留腔內(nèi)近距離放療局限在大支氣管內(nèi)。外照射配合提高效果（二）放射治療放療劑量鱗狀細(xì)胞癌 5565Gy/5.56.5小 細(xì) 胞癌 5060Gy/56腺 癌 6070Gy/67（二）放射治療照射野：原發(fā)灶及同側(cè)肺門及雙縱隔原發(fā)灶：超病變12cm，上緣：胸腔入口，下界：隆突下56cm。照射方式：前后兩野對(duì)穿照射。達(dá)40Gy/20次/4后，改斜或側(cè)野水平保證脊髓受量不超過(guò)50Gy/25次/5 鎖骨上照射：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴引流區(qū)預(yù)防照射：肺小細(xì)胞癌三、化學(xué)