心衰藥物治療

1、 心力衰竭的藥物治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院 三大最新心衰指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)(2001(ESC)(2001年年9 9月月European European Heart Journal)Heart Journal)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACCACC）/ /美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHAAHA）（）（20012001年年1212月月 JACCJACC）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/ /中華心血管病中華心血管病雜志編輯委員會(huì)（雜志編輯委員會(huì)（20022002年年1 1月中華心血管病月中華心血管病雜志）雜志）三種藥物避免使用 1. 1. 抗心律失常藥物

2、: : 具有明顯心臟抑制作用和促心律失常作用。可以使用的藥物中，只有胺碘酮對(duì)于存活率沒有不良影響。 2. 2. 鈣拮抗劑: : 可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險(xiǎn)?？梢允褂玫乃幬镏?，只有氨氯地平和非洛地平對(duì)于存活率沒有不良影響。 3. 非甾體抗炎藥: 可以導(dǎo)致鈉儲(chǔ)留和外周血管收縮，降低利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效，增加其毒性。b利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用，這是因?yàn)椋篵與任何其它治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退b在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一能夠最充分控制心衰液體渚留的藥物。b合理使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基

3、礎(chǔ)。b但是，利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療。b無(wú)降低死亡率的臨床證據(jù)b所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過(guò)液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑。bNYHANYHA級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。b利尿劑一般應(yīng)和ACEACE抑制劑和 阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用。b心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的。b每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)b利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其它治療心衰藥物的療效和毒性。b利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEACE抑制劑的療效，和增加阻滯劑治療的危險(xiǎn)。b劑量過(guò)大引起血容量減少，可增加ACEACE抑制劑和擴(kuò)血管劑的低血壓反應(yīng)，以及ACEACE

4、抑制劑和AA受體拮抗劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。b腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；b腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。b非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑b克服方法：b靜脈應(yīng)用利尿劑。如呋噻米持續(xù)靜滴（1-5mg/1-5mg/小時(shí)）。b二種或二種以上利尿劑聯(lián)合使用。b應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min）。b利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。b心力衰竭病人血鉀最好維持在3.8-5.3 mmol/dl3.8-5.3 mmol/dl。b每隔5-75-7天檢測(cè)血清肌酐和血鉀直至其穩(wěn)定。此后，每隔3-63-6個(gè)月檢測(cè)一

5、次。b缺鈉性低鈉血癥：大量利尿后，尿少而比重高。應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。b稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化患者。此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故屬高容量性低鈉血癥?；颊吣蛏俣戎仄汀Ｖ委煈?yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。b所有左心室收縮功能不全（LVEFLVEF40%40%）患者，除非有禁忌癥或不能耐受；無(wú)癥狀的左室收縮功能不全NYHANYHA級(jí)患者亦應(yīng)使用。b適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長(zhǎng)期治療，不能用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。b癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著，ACEACE抑制劑仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEACE抑制

6、劑治療早期可能出現(xiàn)一些副作用，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用。bACEACE抑制劑曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭，或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACEACE抑制劑。b以下情況須慎用：b雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；b血肌酐水平顯著升高（3mg/dl3mg/dl）；b高血鉀癥（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；b低血壓（收縮壓90mmHg90mmHg），低血壓患者需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEACE抑制劑。常用的ACE抑制劑b卡托普利 6.25mg tid 256.25mg tid 2550mg tid50mg tidb依那普利 2.5mg q.d 10mg bid2

7、.5mg q.d 10mg bidb培哚普利 2mg q.d 4mg q.d2mg q.d 4mg q.db雷米普利 1.251.252.5mg q.d 2.52.5mg q.d 2.55mg bid5mg bidb苯那普利 2.5mg q.d 52.5mg q.d 510mg bid10mg bidb福辛普利 10mg q.d 2010mg q.d 2040mg q.d40mg q.db西拉普利 0.5mg q.d 10.5mg q.d 12.5mg q.d2.5mg q.db賴諾普利 2.5mg q.d 52.5mg q.d 520mg q.d20mg q.db b ( (參考?xì)W洲心臟病學(xué)

8、會(huì)心衰指南) )NYHANYHA、級(jí)患者，LVEFLVEF35-40%35-40%，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHANYHA級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定（4 4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并體重恒定） 應(yīng)在ACEACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用應(yīng)告知病人：癥狀改善常在治療2-32-3月后才出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。 近期不再需要使用靜脈正性肌力藥物。阻滯劑的禁忌癥 支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過(guò)緩（心率6060次/ /分） 度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器） 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用b輕度至中

9、度心力衰竭病人使用螺內(nèi)酯的療效不清cAMPcAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用b b由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對(duì)慢性心衰患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。b對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-53-5天。b推薦劑量：多巴酚丁胺2 25ug5ugkgkg-1-1minmin-1-1；米力農(nóng)：50ug/kg50ug/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.3750.75ug0.75ugkgkg-1-1minmin-1-1。確確定定慢慢性性收收縮縮性性心心力力衰衰竭竭的的診診斷斷（左左室室心心腔腔增增大大，L LV VE EF F4 40 0% %）去去除除或或緩緩解解基基本本病病因因和和誘誘因因（瓣瓣膜膜性性心心臟臟病病對(duì)對(duì)手手術(shù)術(shù)治治療療作作出出評(píng)評(píng)定定）（冠冠心心病病心心絞絞痛痛或或有有存存活活心心肌肌對(duì)對(duì)血血運(yùn)運(yùn)重重建建作作出出評(píng)評(píng)定定）判判斷斷液液體體潴潴留留情情況況 有有液液體體潴潴留留的的癥癥狀狀和和體體征征 無(wú)無(wú)液液體體潴潴留留的的癥癥狀狀和和體體征征 利利尿尿劑劑ACE抑抑制制