糖尿病患者的社區(qū)管理

1、2型糖尿病患者的社區(qū)管理 楊宋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 呂坤如 2014.6. 流行特點(diǎn)流行特點(diǎn) 定義定義 病因與分型病因與分型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷與鑒別診斷與鑒別診斷 治療治療 并發(fā)癥并發(fā)癥 社區(qū)管理社區(qū)管理 一、糖尿病的流行特點(diǎn)流 行 病 學(xué) 全球形勢(shì)全球形勢(shì) 近年來，隨著世界各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生近年來，隨著世界各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年升高。逐年升高。 我國流行特點(diǎn) 成年人糖尿病患病率為9.7%，成年人糖尿病患者總?cè)藬?shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。 糖尿病患者人數(shù)最多國家之一 二、糖尿病的定義定

2、 義 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)是一種由于胰是一種由于胰島素島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足分泌相對(duì)或絕對(duì)不足和和/ /或胰島素或胰島素作用作用缺陷缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂代謝紊亂，而以而以慢性高血糖慢性高血糖為特征的多病因性的代謝為特征的多病因性的代謝性疾病性疾病。 三、糖尿病的病因與分型病 因 免疫功能紊亂免疫功能紊亂 遺傳遺傳 年齡年齡 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣 肥胖肥胖 生活環(huán)境生活環(huán)境 病毒感染病毒感染分 型 1型糖尿病型糖尿病 5% 2型糖尿病型糖尿病 90% 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 近5% 特殊類型

3、糖尿病特殊類型糖尿病 僅0.7% 四、糖尿病的臨床表現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn)典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：三多一少，三多一少，多飲、多食、多尿、多飲、多食、多尿、 體重減輕。體重減輕。其他癥狀其他癥狀：全身乏力、視物不清、皮膚瘙癢、：全身乏力、視物不清、皮膚瘙癢、 皮膚癤、癰、泌尿系感染、四肢麻木伴皮膚癤、癰、泌尿系感染、四肢麻木伴 感覺異常等。感覺異常等。 五、糖尿病的診斷與鑒別診斷糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）IFGIFG或或IGTIGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGRIGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）14診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）注： 1)1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h8h沒有進(jìn)食

4、熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; ; 2) 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFGIFG或或IGTIGT； 3 3）* * 只有相對(duì)應(yīng)的只有相對(duì)應(yīng)的2h2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h2h血糖血糖12.2mmol/L12.2mmol/L；IGTIGT：2h2h血糖血糖8.9mmol/L8.9mmol/L且且12.2mmol/L12.2mmol/L15 病例1，女，42歲，保潔員，主因臀部癤腫疼痛3天來診，既往發(fā)生過皮膚癤腫，自己用藥后治愈。查隨機(jī)血糖14.8mmol/L

5、。 病例2，男，48歲，出租車司機(jī)，主因視物模糊2周來診。查隨機(jī)血糖12.5mmol/L。鑒 別 診 斷1.其他原因所致尿糖陽性其他原因所致尿糖陽性 腎糖閾腎糖閾、果糖、乳糖尿。果糖、乳糖尿。2.2.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)應(yīng)激狀態(tài)時(shí) 一過性血糖一過性血糖，尿糖陽性。尿糖陽性。3.3.其它疾病引起的其它疾病引起的 甲亢、胃甲亢、胃空腸吻合術(shù)后引起空腸吻合術(shù)后引起餐后餐后0.5-1h0.5-1h血糖高。血糖高。 六、糖尿病的治療治 療(一)糖尿病教育教育：增加糖尿病知識(shí)教育：增加糖尿病知識(shí): : 臨床表現(xiàn)、危害臨床表現(xiàn)、危害 及如何防治急慢性并發(fā)癥，個(gè)體化的及如何防治急慢性并發(fā)癥，個(gè)體化的 生活方式干預(yù)生活方

6、式干預(yù)飲食計(jì)劃、飲食計(jì)劃、 運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方，自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)。心理：正確對(duì)待糖尿病，心理：正確對(duì)待糖尿病，“既來之，既來之， 則安之則安之”，社會(huì)心理適應(yīng)。社會(huì)心理適應(yīng)。(二)飲食治療 合理控制總熱能合理控制總熱能; ; 平衡膳食平衡膳食熱量分配：熱量分配：25-30%25-30%脂肪、脂肪、55-55-60%60%碳水化合物、碳水化合物、15%15%蛋白質(zhì)蛋白質(zhì); ; 定時(shí)定量定時(shí)定量，少食多餐少食多餐; ; 高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果； 戒煙、限酒；食鹽戒煙、限酒；食鹽6g/7.5%HBA1c7.5% 發(fā)揮不同類型藥物的特點(diǎn)發(fā)揮不同類型藥物的特點(diǎn) 一

7、般聯(lián)合一般聯(lián)合2 2種藥物，必要時(shí)可種藥物，必要時(shí)可2 2種以種以上中國2型糖尿病治療路徑(五)糖尿病監(jiān)測(cè) 七、糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 1.1.糖尿病腎病糖尿病腎病 2.2.糖尿病心腦血管病變糖尿病心腦血管病變 3.3.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 4.4.糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 5.5.糖尿病足糖尿病足急性并發(fā)癥 低血糖低血糖 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(DKA)(DKA) 非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒低血糖低血糖 老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理 屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先

8、兆癥狀的低血糖昏迷 37誘因誘因 預(yù)防對(duì)策預(yù)防對(duì)策治療治療意識(shí)清醒能吞咽者，口服碳水化合物意識(shí)清醒能吞咽者，口服碳水化合物意識(shí)障礙者，靜脈注射意識(shí)障礙者，靜脈注射5 50 0% %葡萄糖葡萄糖30-30-50ml50ml注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病酮癥酸中毒酮癥酸中毒(DKA(DKA）誘因誘因 感染；感染； 飲食失節(jié)飲食失節(jié) 胃腸疾?。▏I吐、腹瀉）胃腸疾?。▏I吐、腹瀉） 應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗）應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗） 降糖藥應(yīng)用不規(guī)范；降糖藥應(yīng)用不規(guī)范； 原因不明原因不明臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：多尿、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、癥狀：多尿、乏力、惡心、

9、嘔吐、腹痛、視物視物 模糊、下肢痙攣模糊、下肢痙攣 體征：低血壓、低體溫、心律失常、深大體征：低血壓、低體溫、心律失常、深大呼吸意識(shí)模糊、遲鈍、昏迷呼吸意識(shí)模糊、遲鈍、昏迷治療治療 使用短效胰島素使用短效胰島素：小劑量：小劑量胰島素胰島素 靜脈滴注靜脈滴注0.1U/(Kg.h0.1U/(Kg.h） 補(bǔ)液補(bǔ)液，先快后慢，先快后慢 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 如感染存在使用抗生素如感染存在使用抗生素非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷誘因誘因 感染感染 藥物：利尿劑藥物：利尿劑 受體阻滯劑、糖皮質(zhì)受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、激素、 西咪替丁、噻嗪衍生物西咪替丁、噻嗪衍生物 飲用過多的含葡萄糖飲料飲用過多的含葡萄

10、糖飲料 醫(yī)源性醫(yī)源性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒誘因誘因 糖尿病人服用雙胍類藥物（尤其在腎功糖尿病人服用雙胍類藥物（尤其在腎功不良或感染時(shí)不良或感染時(shí) 體力消耗過度體力消耗過度 脫水脫水 酗酒酗酒 八、糖尿病的社區(qū)管理 社 區(qū) 管 理 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防 篩查及健康檔案的建立篩查及健康檔案的建立 糖尿病患者隨訪糖尿病患者隨訪 雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診 評(píng)估評(píng)估糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：干預(yù)、教育一級(jí)預(yù)防：干預(yù)、教育，預(yù)防預(yù)防糖尿病糖尿病發(fā)生發(fā)生 二級(jí)預(yù)防：早診斷、早治療、早管理，二級(jí)預(yù)防：早診斷、早治療、早管理，預(yù)防預(yù)防 并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生 三級(jí)預(yù)防：控制血糖，三級(jí)預(yù)防：控制血糖，延緩

11、控制延緩控制并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展，發(fā)展， 降低致殘率和病死率，改善生活質(zhì)量降低致殘率和病死率，改善生活質(zhì)量 篩篩 查查機(jī)會(huì)性篩查、機(jī)會(huì)性篩查、高危人群篩查高危人群篩查、體檢、體檢 健康檔案的建立健康檔案的建立基本信息、健康信息、行為習(xí)慣基本信息、健康信息、行為習(xí)慣慢病初診的體格檢查、化驗(yàn)檢查慢病初診的體格檢查、化驗(yàn)檢查高危人群高危人群49糖尿病患者隨訪糖尿病患者隨訪 糖尿病糖尿病綜合控制目標(biāo)綜合控制目標(biāo) 中國2型糖尿病防治指南2013年版轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診指征： 急癥轉(zhuǎn)診急癥轉(zhuǎn)診 初診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的指征初診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的指征 1）空腹）空腹血糖血糖 16.7mmol/L或或3.9mmol/L 2）收

12、縮壓）收縮壓180mmHg和舒張壓和舒張壓 110mmHg 3）出現(xiàn)代謝紊亂癥狀：如多食、多尿、疲乏等）出現(xiàn)代謝紊亂癥狀：如多食、多尿、疲乏等 4）初次出現(xiàn)的靶器官損害：如冠心病、高血壓、視力模）初次出現(xiàn)的靶器官損害：如冠心病、高血壓、視力模糊等糊等 5）其他難以處理的情況）其他難以處理的情況 隨診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的指征隨診患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的指征 1）規(guī)律用藥，）規(guī)律用藥，隨訪隨訪2次次血糖血糖控制不滿意控制不滿意者者 2）血糖平穩(wěn)，）血糖平穩(wěn)，再次出現(xiàn)血糖再次出現(xiàn)血糖難以控制難以控制 3）血糖波動(dòng)大，難以處理）血糖波動(dòng)大，難以處理 4）出現(xiàn)新的靶器官損害）出現(xiàn)新的靶器官損害 5）服用降糖藥物出現(xiàn)

13、不能解釋或處理的不良反應(yīng)）服用降糖藥物出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)糖尿病患者管理流程糖尿病患者管理流程評(píng)評(píng) 估估 個(gè)人管理效果年度評(píng)估個(gè)人管理效果年度評(píng)估依從性、主要指標(biāo)（血壓血糖）、并發(fā)癥等依從性、主要指標(biāo)（血壓血糖）、并發(fā)癥等 血糖監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)表血糖監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)表 群體管理效果年度評(píng)估群體管理效果年度評(píng)估管理率、控制率、達(dá)標(biāo)率管理率、控制率、達(dá)標(biāo)率小小 結(jié)結(jié) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病治療糖尿病治療 糖尿病急慢性并發(fā)癥及治療糖尿病急慢性并發(fā)癥及治療 糖尿病社區(qū)管理；糖尿病社區(qū)管理；病病 案案 分分 析析患者患者 女女49歲，因尿頻、尿急、尿痛歲，因尿頻、尿急、尿痛2天來診。天來診。查體：身高查體：身高160cm，體重，體重7