CSCO原發(fā)性肺癌診療指南2016.V1

1、中國臨床腫瘤學(xué)會中國臨床腫瘤學(xué)會 (CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南原發(fā)性肺癌診療指南 2016.V1中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會會指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 特色特色基于地區(qū)發(fā)展不平衡的指南基于地區(qū)發(fā)展不平衡的指南 Resource stratified guidelines基于資源可及性的指南基于資源可及性的指南 能否應(yīng)用到能否應(yīng)用到基于腫瘤治療價值的指南基于腫瘤治療價值的指南 英國英國NICE model ASCO和和ESMO的的Value指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 特點特點基本策略基本策略必須做到的最低要求必須做到的最低要求 縣級及縣級以上醫(yī)院能做縣級及縣級以上醫(yī)院能做 也應(yīng)該做

2、到的最基本要求也應(yīng)該做到的最基本要求高證據(jù)級別和可及性高證據(jù)級別和可及性可選策略可選策略對不同地區(qū)不同級別對不同地區(qū)不同級別醫(yī)療單位的補充選擇醫(yī)療單位的補充選擇高級別證據(jù)，但在可及高級別證據(jù)，但在可及性性 或價值方面有所不足或價值方面有所不足主要內(nèi)容主要內(nèi)容影像和分期診斷影像和分期診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 分子分型分子分型基于病理類型、分期和分子分型的基于病理類型、分期和分子分型的綜綜合治合治療療 隨訪隨訪影像和分期診斷影像和分期診斷 總體推薦總體推薦目的目的基本策略基本策略可選策略可選策略篩查篩查低劑量螺旋低劑量螺旋CT1-3(1類證據(jù)類證據(jù))診斷診斷胸部增強胸部增強CT(2A類證據(jù)類證據(jù))

3、PET/CT4(2A類證據(jù)類證據(jù))影像分期影像分期b胸部增強胸部增強CT(2A類證據(jù)類證據(jù)) 頭部增強頭部增強MR或增強或增強CT(2A類證類證據(jù)據(jù)) 上腹部增強上腹部增強CT或或B超超(2A類證類證據(jù)據(jù)) 全身骨掃描全身骨掃描(2A類證據(jù)類證據(jù))PET/CT4(2A類證據(jù)類證據(jù))獲取組織或獲取組織或 細細胞學(xué)技術(shù)胞學(xué)技術(shù)纖支鏡纖支鏡，經(jīng)皮經(jīng)皮穿穿刺，淋刺，淋巴巴結(jié)或結(jié)或淺淺表腫物表腫物活活檢，檢， 體腔積液細胞學(xué)檢查體腔積液細胞學(xué)檢查胸腔鏡，縱隔鏡，胸腔鏡，縱隔鏡，EBUS相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處影像和分期診斷影像和分期診斷 低劑量低劑量螺螺旋旋CT篩篩查查的獲益的獲益2

4、0%309/萬人萬人-年年247/萬人萬人-年年隨機化后時間隨機化后時間 (年年)*肺癌高危人群指的是年齡在肺癌高危人群指的是年齡在55-74歲之間，既往或現(xiàn)在有超過歲之間，既往或現(xiàn)在有超過30包年的吸煙史，且無肺癌證據(jù)的人群包年的吸煙史，且無肺癌證據(jù)的人群累計肺癌相關(guān)死亡數(shù)累計肺癌相關(guān)死亡數(shù)胸片胸片 低劑量低劑量螺旋螺旋CT400與胸片相比，經(jīng)低劑量螺旋與胸片相比，經(jīng)低劑量螺旋CT篩查的具有高危因素的人群肺癌相關(guān)死亡率降低了篩查的具有高危因素的人群肺癌相關(guān)死亡率降低了20%500300P=0.0042001000012345678National Lung Screening Trial R

5、esearch Team, et al. Radiology. 2011 Jan;258(1):243-53. National Lung Screening Trial Research Team, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.National Lung Screening Trial Research Team, et al. J Natl Cancer Inst. 2010 Dec 1;102(23):1771-9.主要內(nèi)容主要內(nèi)容影像和分期診斷影像和分期診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 分子分型分子分型基于病理類型、分期和分子分

6、型的基于病理類型、分期和分子分型的綜綜合治合治療療 隨訪隨訪病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 總體推薦總體推薦相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處診斷手段診斷手段基本策略基本策略可選策略可選策略形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)(常規(guī)常規(guī)HE染色染色)組織形態(tài)學(xué)明確小細胞肺癌組織形態(tài)學(xué)明確小細胞肺癌和和NSCLC；NSCLC需進一步明確鱗癌需進一步明確鱗癌 和腺癌和腺癌1,2細胞學(xué)檢查制作細胞蠟塊；細胞學(xué)檢查制作細胞蠟塊；依據(jù)依據(jù)2015版版WHO肺癌組織學(xué)分類肺癌組織學(xué)分類1,2免疫組化免疫組化(染色染色)形態(tài)學(xué)不明確的形態(tài)學(xué)不明確的NSCLC,手手 術(shù)標本使用一組抗體鑒別腺術(shù)標本使用一組抗體鑒別腺 癌、鱗癌癌、鱗癌

7、1,3；晚期活檢病；晚期活檢病 例，盡可能使用例，盡可能使用TTF-1、 P40兩個免疫組化指標鑒別兩個免疫組化指標鑒別腺癌或鱗癌腺癌或鱗癌3,4小細胞癌標記物：小細胞癌標記物：CD56, Syno,CgA,TTF-1,CK,Ki-67；腺癌、鱗癌鑒別標記物：腺癌、鱗癌鑒別標記物：TTF-1，NapsinA, P40, CK5/6 (P63)上述證據(jù)級別全部為上述證據(jù)級別全部為2A類證據(jù)類證據(jù)病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 細胞學(xué)細胞學(xué)標本診斷原則標本診斷原則相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處細胞學(xué)標本診斷原則細胞學(xué)標本診斷原則1對找到腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞標本均應(yīng)盡可能制作與活檢組織固定程序

8、規(guī)范要求一致的對找到腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞標本均應(yīng)盡可能制作與活檢組織固定程序規(guī)范要求一致的FFPE細胞學(xué)蠟塊細胞學(xué)蠟塊2根據(jù)細胞學(xué)標本形態(tài)特點及根據(jù)細胞學(xué)標本形態(tài)特點及IHC染色結(jié)果可以對細胞學(xué)標本進行準確診斷、分型及細胞來源染色結(jié)果可以對細胞學(xué)標本進行準確診斷、分型及細胞來源 判斷判斷5-7，與組織標本診斷原則類似，此類標本應(yīng)盡量減少使用，與組織標本診斷原則類似，此類標本應(yīng)盡量減少使用NSCLC-NOS的診斷。細胞的診斷。細胞 學(xué)標本分型及來源判斷所采用的學(xué)標本分型及來源判斷所采用的IHC染色指標及結(jié)果判讀同組織學(xué)標本染色指標及結(jié)果判讀同組織學(xué)標本3細胞學(xué)標本準確分型需結(jié)合免疫細胞學(xué)標本準

9、確分型需結(jié)合免疫細胞細胞化學(xué)染色，建議化學(xué)染色，建議NSCLC細胞學(xué)標本病理分型不易過于細胞學(xué)標本病理分型不易過于 細化，僅作腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或細化，僅作腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCLC-無法分型等診斷，目前無需在此基礎(chǔ)上進無法分型等診斷，目前無需在此基礎(chǔ)上進 一步分型及進行分化判斷。在細胞學(xué)標本不進行大細胞癌診斷一步分型及進行分化判斷。在細胞學(xué)標本不進行大細胞癌診斷14細胞學(xué)標本可以接受細胞學(xué)標本可以接受“可見異型細胞可見異型細胞”病理診斷，并建議再次獲取標本以明確診斷，但應(yīng)病理診斷，并建議再次獲取標本以明確診斷，但應(yīng) 盡量減少此類診斷盡量減少此類診斷5各種細胞學(xué)制片及各種細胞學(xué)

10、制片及FFPE細胞學(xué)蠟塊標本經(jīng)病理質(zhì)控后，均可進行相關(guān)驅(qū)動基因改變檢測細胞學(xué)蠟塊標本經(jīng)病理質(zhì)控后，均可進行相關(guān)驅(qū)動基因改變檢測8, 9病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 組織組織標本診斷原則標本診斷原則相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處。組織標本診斷原則組織標本診斷原則1手術(shù)標本及活檢小標本診斷術(shù)語依據(jù)手術(shù)標本及活檢小標本診斷術(shù)語依據(jù)2015版版WHO肺癌分類標準，見附件肺癌分類標準，見附件(病理診斷病理診斷)；手術(shù)；手術(shù) 切除標本診斷報告應(yīng)滿足臨床分期及診治需要。切除標本診斷報告應(yīng)滿足臨床分期及診治需要。2臨床醫(yī)生應(yīng)用臨床醫(yī)生應(yīng)用“非鱗癌非鱗癌”界定數(shù)種組織學(xué)類型及治療相似的一組患者，在病理診斷

11、報告中界定數(shù)種組織學(xué)類型及治療相似的一組患者，在病理診斷報告中 應(yīng)將應(yīng)將NSCLC分型為腺癌、鱗癌、分型為腺癌、鱗癌、NSCLC-NOS及其他類型，不能應(yīng)用及其他類型，不能應(yīng)用“非鱗癌非鱗癌”這一術(shù)語這一術(shù)語3如果同時有細胞學(xué)標本及活檢標本時，應(yīng)結(jié)合觀察，綜合兩者做出更恰當診斷。如果同時有細胞學(xué)標本及活檢標本時，應(yīng)結(jié)合觀察，綜合兩者做出更恰當診斷。4原位腺癌原位腺癌(AIS)及微小浸潤癌及微小浸潤癌(MIA)的診斷不能在小標本及細胞學(xué)標本完成，術(shù)中冰凍診斷的診斷不能在小標本及細胞學(xué)標本完成，術(shù)中冰凍診斷 也有可能不準確。如果在小標本中沒有看到浸潤，應(yīng)歸為腫瘤的貼壁生長方式，可診斷為也有可能不準

12、確。如果在小標本中沒有看到浸潤，應(yīng)歸為腫瘤的貼壁生長方式，可診斷為 腺癌，并備注不除外腺癌，并備注不除外AIS、MIA或貼壁生長方式的浸潤性腺癌或貼壁生長方式的浸潤性腺癌1。3cm臨床表現(xiàn)為毛玻璃臨床表現(xiàn)為毛玻璃 影成分的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除標本應(yīng)全部取材，方可診斷影成分的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除標本應(yīng)全部取材，方可診斷AIS或或MIA。5手術(shù)標本腺癌需確定具體病理亞型及比例手術(shù)標本腺癌需確定具體病理亞型及比例(以以5%含量遞增比例含量遞增比例)。按照各亞型所占比例從高。按照各亞型所占比例從高至低依次列出。微乳頭型腺癌及實體型腺癌未達至低依次列出。微乳頭型腺癌及實體型腺癌未達5%亦應(yīng)列出。亦應(yīng)列出。6腺鱗癌診

13、斷具有鱗癌及腺癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或免疫組化標記顯示有兩種腫瘤類型成分，每種類腺鱗癌診斷具有鱗癌及腺癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或免疫組化標記顯示有兩種腫瘤類型成分，每種類 型至少占型至少占10%以上。小標本及細胞學(xué)標本不能做出此診斷。以上。小標本及細胞學(xué)標本不能做出此診斷。病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 組織標本組織標本診斷原診斷原則則(續(xù)續(xù))相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處組織標本診斷原則組織標本診斷原則(續(xù)續(xù))7神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化檢測只應(yīng)用于腫瘤細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌特點的病例。神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化檢測只應(yīng)用于腫瘤細胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌特點的病例。8同一患者治療后不同時間小標本活檢病理診斷盡量避免使用組

14、織類型之間轉(zhuǎn)化的診斷同一患者治療后不同時間小標本活檢病理診斷盡量避免使用組織類型之間轉(zhuǎn)化的診斷10， 如小細胞癌，治療后轉(zhuǎn)化為非小細胞癌。此種情況不能除外小活檢標本取材受限，未能如小細胞癌，治療后轉(zhuǎn)化為非小細胞癌。此種情況不能除外小活檢標本取材受限，未能 全面反映原腫瘤組織學(xué)類型，有可能原腫瘤是復(fù)合性小細胞癌，化療后其中非小細胞癌全面反映原腫瘤組織學(xué)類型，有可能原腫瘤是復(fù)合性小細胞癌，化療后其中非小細胞癌 成分殘留所致。成分殘留所致。9神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標記物包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標記物包括CD56,Syn,CgA，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上至少，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上至少 有一種神經(jīng)

15、內(nèi)分泌標記物明確陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標記陽性的細胞數(shù)應(yīng)大于有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物明確陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標記陽性的細胞數(shù)應(yīng)大于10%腫瘤細胞腫瘤細胞 量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。在少量量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。在少量SCLC中可以不表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，結(jié)合形態(tài)及中可以不表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，結(jié)合形態(tài)及 TTF-1彌漫陽性與彌漫陽性與CK核旁點狀陽性顆粒特點也有助于核旁點狀陽性顆粒特點也有助于SCLC的診斷的診斷10。10懷疑累及肺膜時，應(yīng)進行彈力纖維特殊染色輔助判斷懷疑累及肺膜時，應(yīng)進行彈力纖維特殊染色輔助判斷11,12；特染；特染AB/PAS染色、粘液卡紅染色、粘液卡紅 染色用于判斷粘液分泌；腺癌鑒

16、別指標：染色用于判斷粘液分泌；腺癌鑒別指標：TTF-1, Napsin-A；鱗癌：；鱗癌： P40，P63, CK5/6， 注意注意P63也可表達于部分肺腺癌中，相對來講也可表達于部分肺腺癌中，相對來講P40、CK5/6對鱗狀細胞癌更特異對鱗狀細胞癌更特異1-4。11對于晚期對于晚期NSCLC患者小標本，盡可能少的使用免疫組化指標患者小標本，盡可能少的使用免疫組化指標(TTF-1,P40)以節(jié)省標本用于以節(jié)省標本用于 后續(xù)分子檢測后續(xù)分子檢測1, 4,13。主要內(nèi)容主要內(nèi)容影像和分期診斷影像和分期診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 分子分型分子分型基于病理類型、分期和分子分型的基于病理類型、分期和分子分

17、型的綜綜合治合治療療 隨訪隨訪分子分型分子分型 總體推薦總體推薦分子分型分子分型基本策略基本策略可選策略可選策略晚期晚期NSCLC組織學(xué)組織學(xué) 診斷后需保留足夠診斷后需保留足夠 組組織進行分子檢測，織進行分子檢測， 根根據(jù)分子分型指導(dǎo)據(jù)分子分型指導(dǎo) 治療治療(2A類證據(jù)類證據(jù))1-12非鱗癌非鱗癌1-4,13,14-19： EGFR突變突變ARMS檢測檢測(1類證據(jù)類證據(jù))1-3,13 ALK融合融合Ventana免疫組化檢測免疫組化檢測 (1類證據(jù)類證據(jù))6-11,14-19如果組織標本不足或難以獲得，可如果組織標本不足或難以獲得，可 利用利用血漿游離血漿游離DNA ARMS法檢測法檢測EG

18、FR突變突變(2B類證據(jù)類證據(jù))20-23 ALK FISH或或RT-PCR檢測檢測 (1類證類證據(jù)據(jù))14-15 ROS1融合基因檢測融合基因檢測 (2A類證類證據(jù)據(jù))10,11,16, 24-30鱗癌鱗癌EGFR ARMS檢測檢測(2B類證據(jù)類證據(jù))13相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處主要內(nèi)容主要內(nèi)容影像和分期診斷影像和分期診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 分子分型分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療療 NSCLC的治療的治療 小細胞肺癌的治療小細胞肺癌的治療隨訪隨訪1. IA、IB期原發(fā)性期原發(fā)性NSCLC的治療的治療 總體推薦總體推薦相

19、關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處分層分層基本策略基本策略可選策略可選策略適宜手術(shù)患者適宜手術(shù)患者解剖性肺解剖性肺葉葉切切除除+肺肺門門縱隔淋巴縱隔淋巴 結(jié)清掃術(shù)結(jié)清掃術(shù)(2A類證據(jù)類證據(jù))1-5微創(chuàng)技術(shù)下的解剖性肺葉切除微創(chuàng)技術(shù)下的解剖性肺葉切除+肺門縱肺門縱 隔淋巴結(jié)清掃術(shù)隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(2A類證據(jù)類證據(jù))1-3。 參與參與手術(shù)比較立體定向放射治療的臨手術(shù)比較立體定向放射治療的臨 床試床試驗驗(3類證據(jù)類證據(jù))6-10。不適宜手術(shù)患者不適宜手術(shù)患者立體定向放射治療立體定向放射治療(SBRT/SABR) (2A類證據(jù)類證據(jù)) 7-14采用各種先進放療技術(shù)采用各種先進放療技術(shù)c實施立體

20、定向?qū)嵤┝Ⅲw定向 放療放療(2A類證據(jù)類證據(jù))7-141. IA、IB期原發(fā)性期原發(fā)性NSCLC的治療的治療 肺癌外科手肺癌外科手術(shù)標術(shù)標準準：肺癌手：肺癌手術(shù)術(shù)應(yīng)做應(yīng)做到到完全完全性性切除切除相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處肺癌外科手術(shù)標準肺癌外科手術(shù)標準5完全性切除完全性切除不完全性切除不完全性切除不確定切除不確定切除1. 切緣陰性：包括支氣管、切緣陰性：包括支氣管、 動動脈脈、靜靜脈脈、支支氣氣管管周周圍圍、 腫瘤附近組織腫瘤附近組織2. 淋巴結(jié)淋巴結(jié):至少至少6組，其中肺組，其中肺 內(nèi)內(nèi)3組；縱隔組；縱隔3組組(必須包括必須包括 7區(qū)區(qū))3. 切除的最高淋巴結(jié)：鏡下切除的最

21、高淋巴結(jié)：鏡下陰性陰性4. 淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯1.切緣腫瘤殘留切緣腫瘤殘留2.胸腔積液或心包積液癌胸腔積液或心包積液癌 細胞陽性細胞陽性3.淋巴結(jié)結(jié)外侵犯淋巴結(jié)結(jié)外侵犯4.淋巴結(jié)陽性但不能切除淋巴結(jié)陽性但不能切除切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下列情況切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下列情況 之一者：之一者： 1.淋巴結(jié)清掃未達要求淋巴結(jié)清掃未達要求2.切除的最高縱隔淋巴結(jié)陽性切除的最高縱隔淋巴結(jié)陽性3.支氣管切緣為原位癌支氣管切緣為原位癌4.胸腔沖洗液細胞學(xué)陽性胸腔沖洗液細胞學(xué)陽性 IA期非小細胞不建議輔助化療，期非小細胞不建議輔助化療，IB期非小細胞肺癌期非小細胞肺癌(包括有高危因素的肺癌包括有高危

22、因素的肺癌)，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，一般不推薦輔，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，一般不推薦輔 助化療助化療(證據(jù)級別證據(jù)級別 2A)1,2,15,16 先進放療技術(shù)包括先進放療技術(shù)包括1,7-14：4D-CT和和/或或PET-CT 定位系統(tǒng)定位系統(tǒng), VMAT(容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療技術(shù)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療技術(shù)), IGRT(影像引導(dǎo)放射治療影像引導(dǎo)放射治療),呼吸運動控制呼吸運動控制, 質(zhì)子治療等質(zhì)子治療等 不完全切除患者：二次手術(shù)不完全切除患者：二次手術(shù)化療化療(證據(jù)級別證據(jù)級別 2A)1,2或術(shù)后三維適形放療或術(shù)后三維適形放療化療化療Ib期期(證據(jù)級別證據(jù)級別 2A), Ia期期(證據(jù)級別

23、證據(jù)級別 2B)1,22.IIA、IIB期原發(fā)期原發(fā)性性NSCLC的治療的治療 總體推薦總體推薦分層分層基本策略基本策略可選策略可選策略適宜手術(shù)患者適宜手術(shù)患者解剖性肺切除解剖性肺切除(肺葉肺葉/全肺全肺)a+肺門肺門縱隔淋巴結(jié)清掃縱隔淋巴結(jié)清掃+含鉑雙藥方案含鉑雙藥方案 輔助化療輔助化療b (1類證據(jù)類證據(jù))1,2,4,17,18微創(chuàng)技術(shù)下的解剖性肺切除微創(chuàng)技術(shù)下的解剖性肺切除+肺門肺門 縱縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)隔淋巴結(jié)清掃術(shù)+含鉑雙藥方案含鉑雙藥方案 輔助輔助化療化療 (2A類證據(jù)類證據(jù))不適宜手術(shù)患者不適宜手術(shù)患者放射治療放射治療(2A類證據(jù)類證據(jù))1,2,19-22放療后放療后含含鉑雙鉑雙藥

24、藥方案化方案化療療(2A類類證證據(jù)；據(jù)； 如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-2B類證據(jù)類證據(jù)) 1,2,19-22 同期化放療同期化放療(三維適形放療三維適形放療/適形調(diào)適形調(diào) 強強放療放療+ 化療化療)(EP方案或方案或PP方案方案 (非鱗非鱗癌癌) (2A類證據(jù)類證據(jù))19-22 可選輔助化療方案包括：長春瑞濱可選輔助化療方案包括：長春瑞濱/紫杉醇紫杉醇/多西他賽多西他賽/培美曲塞培美曲塞(非鱗癌非鱗癌)/吉西他濱吉西他濱+順鉑順鉑/卡鉑卡鉑(2A類證據(jù)類證據(jù))22-25 不完全切除患者，行二次手術(shù)不完全切除患者，行二次手術(shù)+含鉑雙藥方案化療含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù)類證據(jù))1-3或術(shù)后放療

25、或術(shù)后放療+含鉑雙藥方案化療含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù)類證據(jù))1-33. 可手術(shù)可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療期原發(fā)性肺癌的治療IIIA期定義與分層期定義與分層分期分期經(jīng)經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期 根據(jù)根據(jù)AJCC第第7版，版，IIIA期期包括：包括：T3N1、T4N0-1和和T1-3N2分層分層在治療前完整分期檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療前初評是否可行完全性在治療前完整分期檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療前初評是否可行完全性 切切除，可將除，可將IIIA期期NSCLC分為如下三組：分為如下三組：(A)可完全性手術(shù)切除，即可完全性手術(shù)切除，即R0切除；切除； (B

26、)可能完全性手術(shù)切除；和可能完全性手術(shù)切除；和 (C)無法完全性切除。無法完全性切除。根據(jù)術(shù)后病理根據(jù)術(shù)后病理N分期，可將病人分為分期，可將病人分為pN0-1和和pN2兩個亞組兩個亞組3. 可手術(shù)可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦：臨床總體推薦：臨床IIIA期期NSCLC (經(jīng)經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期期)分層分層基本策略基本策略可選策略可選策略T3-4N1、或、或T4N0非肺上溝瘤非肺上溝瘤 (侵侵犯胸壁、主支氣管或縱隔犯胸壁、主支氣管或縱隔)手術(shù)手術(shù)(2A類證據(jù)類證據(jù))+輔助化療輔助化療(1類證據(jù)類證據(jù))1-3根治性放化療根治

27、性放化療(2A類證據(jù)類證據(jù))4-12誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療#13-17+手術(shù)手術(shù)(2B類證據(jù)類證據(jù))T3-4N1肺上溝瘤肺上溝瘤新輔助放化療新輔助放化療+手術(shù)手術(shù)(2A類證據(jù)類證據(jù))18-20根治性放化療根治性放化療4-12同一肺葉內(nèi)同一肺葉內(nèi)T3或不同肺葉內(nèi)或不同肺葉內(nèi)T4手術(shù)手術(shù)(2A類證據(jù)類證據(jù))+輔助化療輔助化療 (1類證據(jù)類證據(jù))21,22臨床臨床N2 單站縱隔淋巴結(jié)非巨塊單站縱隔淋巴結(jié)非巨塊型型轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移、移、 預(yù)期可完全切除預(yù)期可完全切除手術(shù)切除手術(shù)切除(2A類證據(jù)類證據(jù))+輔助化療輔助化療(1類證據(jù)類證據(jù))1-3術(shù)后放療術(shù)后放療*(2B類證據(jù)類證據(jù))23-29根治性同步放化療根治性同步放

28、化療4-12(1類證據(jù)類證據(jù))誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療#13-17+手術(shù)手術(shù)輔助化療輔助化療術(shù)后放療術(shù)后放療*(2B類證據(jù)類證據(jù))23-29臨床臨床N2 多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)期預(yù)期 可能完全切除可能完全切除根治性同步放化療根治性同步放化療 4-12(1類證據(jù)類證據(jù))誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療#13-17+手術(shù)手術(shù)輔助化療輔助化療術(shù)后放療術(shù)后放療* (2B類證據(jù)類證據(jù))23-29臨床臨床N2 預(yù)期無法行根治性切除預(yù)期無法行根治性切除根治性同步放化療根治性同步放化療4-12(1類證據(jù)類證據(jù))新輔助治療模式包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定新輔助治療模式

29、包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定13-17。*術(shù)后病理術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療可以考慮術(shù)后放療(2B類證據(jù)類證據(jù))或加入術(shù)后放療隨機分組研究或加入術(shù)后放療隨機分組研究23-29。相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處UPDATE3. 可手術(shù)可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療期原發(fā)性肺癌的治療 新輔新輔助治療助治療+手術(shù)手術(shù) vs. 傳統(tǒng)根治性放化療傳統(tǒng)根治性放化療5. Thomas M, et al. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):636-48.對于部分對于部分IIIA/N2期期NSCLC(NSCLC)，已有多項探討

30、各種新輔助治療聯(lián)合手術(shù)模式對，已有多項探討各種新輔助治療聯(lián)合手術(shù)模式對比比 傳統(tǒng)根治性放化療的隨機對照研究傳統(tǒng)根治性放化療的隨機對照研究除了除了INT0139研究顯示手術(shù)組有研究顯示手術(shù)組有PFS優(yōu)勢，亞組分析顯示新輔助同步放化療后接受肺葉切除的病人可能具有一定優(yōu)勢，亞組分析顯示新輔助同步放化療后接受肺葉切除的病人可能具有一定的的OS(33.6月月 vs. 21.7月，月，p = 0.002)優(yōu)勢外，其他研究皆未能顯示出研究組和對照組在生存方面的優(yōu)勢優(yōu)勢外，其他研究皆未能顯示出研究組和對照組在生存方面的優(yōu)勢研究研究n研究設(shè)計研究設(shè)計PFSOSEORTC089411579手術(shù)切除手術(shù)切除 vs.

31、 放射治療放射治療9.0月月vs.11.3月月 p = 0.60516.4月月vs.17.5月月 p = 0.596INT 01392429手術(shù)手術(shù) vs. 根治性放療根治性放療12.8月月vs.10.5月月 p 0.01723.6月月vs.22.2月月 p = 0.24SAKK3232誘導(dǎo)序貫放化療誘導(dǎo)序貫放化療 vs. 誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療12.8月月vs.11.6月月p = 0.6737.1月月vs.26.2月月ESPATUE4246放療加量放療加量 vs. 手術(shù)手術(shù)35%vs.32%(5年年) P0.7540%vs44%(5年年) P0.34GLCCG5558新輔助化療新輔助化療+手術(shù)手術(shù)

32、+放療放療vs. 新輔助新輔助化療化療+同步放化同步放化療療+手術(shù)手術(shù)9.5月月vs.10.0月月 p = 0.8715.7月月vs.17.6月月 p = 0.971. van Meerbeeck JP, et al. J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50. 2. Albain KS, et al. Lancet. 2009 Aug 1;374(9687):379-86. 3. Pless M, et al. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1049-56. 4. Eberhardt WE, et al. J Cl

33、in Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4194-201.3. 可手術(shù)可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療期原發(fā)性肺癌的治療 病病理理N2期期NSCLC的的術(shù)后術(shù)后放放療療：PORT5. Wisnivesky JP, et al. Cancer. 2012 Sep 15;118(18):4478-85.迄今為止，已有多項多中心大樣本回顧性研究評估了迄今為止，已有多項多中心大樣本回顧性研究評估了3DCRT/IMRT技術(shù)條件下技術(shù)條件下III-N2 NSCLC術(shù)后放射治療術(shù)后放射治療(PORT)的價值的價值研究研究n方案方案OS死亡風險死亡風險多因素分析多因素分析Corso, et

34、al16979PORT組組vs.對照組對照組34.1%vs.27.8%(5年年) P0.001HR=0.96 P=0.337Urban, et al24773PORTHR=0.9P=0.026Mikell,et al32115PORTvs.無無PORT42vs.38月月 p = 0.04839.8%vs.34.7%(5年年)HR=0.91 P=0.071HR=0.87 p=0.026Robinson, et al44483PORTvs.無無PORT45.2月月 vs 40.7月月39.3% vs 34.8%(5年年) p=0.014HR=0.888p=0.029Wisnivesky, et a

35、l5 (老年患者老年患者)1307PORT組組vs.對照組對照組HR=1.11 p=0.301. Corso CD, et al. J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):148-55. 2. Urban D, et al. J Thorac Oncol. 2013 Jul;8(7):940-6.3. Mikell JL, et al. J Thorac Oncol. 2015 Mar;10(3):462-71. 4. Robinson CG, et al. J Clin Oncol. 2015 Mar 10;33(8):870-6.3. 可手術(shù)可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌

36、的治療期原發(fā)性肺癌的治療 病理病理N2期期NSCLC的的術(shù)后術(shù)后放放療療：3DCRT/IMRT2. Le Pchoux C, et al. J Clin Oncol. 2007 Mar 1;25(7):e10-1.研究研究n方案方案療效療效研究后續(xù)研究后續(xù)CALGB 9734137(預(yù)期入組預(yù)期入組480例患者例患者)術(shù)后接受術(shù)后接受2-4周期周期PC方案方案 輔輔助化療助化療(3DCRT技術(shù)技術(shù))后后 PORT組組vs.觀察組觀察組1年年OS:74% vs 72%PFS:33.7月月vs.16.8月月因入組緩慢而失敗因入組緩慢而失敗Lung ART2預(yù)計樣本量預(yù)計樣本量 為為700例例 預(yù)期

37、到預(yù)期到2017年年 完成入完成入組組三維適形放療技術(shù)三維適形放療技術(shù)目前為止尚未看到目前為止尚未看到 該研究的后繼報道該研究的后繼報道中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 放療科放療科研究預(yù)計研究預(yù)計 入組入組500例，例， 目前目前已經(jīng)完成已經(jīng)完成 近近300例例后進行后進行4個周期的含鉑個周期的含鉑方方案化案化療療， 輔助化療結(jié)束后進輔助化療結(jié)束后進行全面復(fù)查行全面復(fù)查 未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者 隨即進入隨即進入PORT組和組和觀察組觀察組1. Perry MC, et al. Clin Lung Cancer. 2007 Jan;8(4):268-72.4.不可手不可

38、手術(shù)術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治期原發(fā)性肺癌的治療療 不可手術(shù)不可手術(shù)IIIA、IIIB期的定義期的定義不可切除不可切除IIIA期、期、IIIB期期主要主要指指有如有如下下影像影像或或淋巴淋巴結(jié)結(jié)病理病理性性證據(jù)：證據(jù)：1同側(cè)縱隔淋巴結(jié)多枚轉(zhuǎn)移成巨大腫塊或多站轉(zhuǎn)移同側(cè)縱隔淋巴結(jié)多枚轉(zhuǎn)移成巨大腫塊或多站轉(zhuǎn)移(IIIA：T1-3N2或或IIIB：T4N2)2對側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)，或同、對側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)，或同、對側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(IIIB：T1-4N3)3病灶侵犯心臟、主動脈、和食管病灶侵犯心臟、主動脈、和食管(IIIB：T4N0-1)4.不可手不可

39、手術(shù)術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治期原發(fā)性肺癌的治療療 總體推薦總體推薦分層分層基本策略基本策略可選策略可選策略PS=01多學(xué)科團隊討論多學(xué)科團隊討論 1.根治性同期放化療根治性同期放化療a(1類證類證據(jù)據(jù))1,2 治療方案：治療方案： 放療：三維適形調(diào)強放療：三維適形調(diào)強/圖像引導(dǎo)適形調(diào)強放療；選擇圖像引導(dǎo)適形調(diào)強放療；選擇 性淋巴結(jié)區(qū)域性淋巴結(jié)區(qū)域(累及野累及野)放療放療(1類證據(jù)類證據(jù))8-10 化療：化療：- 順鉑順鉑+足葉乙甙足葉乙甙(1類證據(jù)類證據(jù)) 順鉑順鉑+紫杉醇紫杉醇(1類證據(jù)類證據(jù))- 順鉑順鉑+多西他賽多西他賽 (1類證據(jù)類證據(jù))14- 順鉑或卡鉑順鉑或卡鉑+培美曲

40、塞培美曲塞(非鱗癌，非鱗癌，1類證據(jù)類證據(jù))15,161.序貫化療序貫化療+放療放療(2A類證據(jù)類證據(jù))11-13化療：化療：- 順鉑順鉑+紫杉醇紫杉醇 (1類證據(jù)類證據(jù))- 順鉑順鉑+長春瑞濱長春瑞濱 (1類證據(jù)類證據(jù))放療：三維適形放療放療：三維適形放療32. 多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期 患者患者手術(shù)的可能性，如手術(shù)的可能性，如能能做到做到完完全性全性切切除除， 可考可考慮手術(shù)治療慮手術(shù)治療PS =2單純放療或單純化療單純放療或單純化療 放療：三維適形放療放療：三維適形放療3 化療：化療： 順鉑順鉑+紫杉醇紫杉醇(1類證據(jù)類證據(jù)) 順鉑順鉑+長春瑞濱長

41、春瑞濱(1類證據(jù)類證據(jù))序貫化療序貫化療+放療放療11-13化療：化療： 順鉑順鉑+紫杉醇紫杉醇(I類證據(jù)類證據(jù))順鉑或卡鉑順鉑或卡鉑+培美曲塞培美曲塞(非鱗癌，非鱗癌，1類證據(jù)類證據(jù))15,16 放療：放療：三維適形調(diào)強三維適形調(diào)強/圖像引導(dǎo)調(diào)強放療；選擇性淋圖像引導(dǎo)調(diào)強放療；選擇性淋巴結(jié)區(qū)域巴結(jié)區(qū)域(累及野累及野)放療放療(1類證據(jù)類證據(jù))8相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處4.不可手不可手術(shù)術(shù)IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治期原發(fā)性肺癌的治療療 同期放化療同期放化療同期放化療方案同期放化療方案化療化療EP：順鉑：順鉑 50mg/m2,d1,8,29,36；足葉乙甙；足葉乙甙5

42、0mg/m2,d1-5,d29-30PC: 卡鉑卡鉑AUC 2，紫杉醇，紫杉醇45-50mg/m2，每周，每周AP: 順鉑順鉑75mg/m2, d1；培美曲塞；培美曲塞500mg/m2, d1. 每每3周重復(fù)周重復(fù)(非鱗癌非鱗癌)AC: 卡鉑卡鉑 AUC 5, d1；培美曲塞；培美曲塞500mg/m2, d1. 每每3周重復(fù)周重復(fù)(非鱗癌非鱗癌)放療放療60-66Gy/30-33次次/6-7周周5.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療的治療 EGFR突變患者一線治療：突變患者一線治療：總總體推體推薦薦分層分層基本策略基本策略可選策略可選策略一線治療一線治療a,b,cPS=0-3d一

43、代一代EGFR-TK* (1類證據(jù)類證據(jù))1-7厄洛替尼、吉非替尼厄洛替尼、吉非替尼+化療化療 (交替交替或同步或同步)(PS=01) (2A類證據(jù)類證據(jù))11含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗貝伐珠單抗(非鱗癌非鱗癌) (2A類證類證據(jù)據(jù))ea. 驅(qū)動基因陽性的鱗癌參照非鱗癌，本章節(jié)主要涉及多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，單發(fā)轉(zhuǎn)移參考本指南其他相應(yīng)章節(jié)。驅(qū)動基因陽性的鱗癌參照非鱗癌，本章節(jié)主要涉及多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，單發(fā)轉(zhuǎn)移參考本指南其他相應(yīng)章節(jié)。b. 確診確診EGFR突變前由于各種原因接受了化療的患者，在確診突變前由于各種原因接受了化療的患者，在確診EGFR突變后除推薦參考本指南選擇

44、突變后除推薦參考本指南選擇EGFR-TKI外，也可在外，也可在 疾病進展或不能耐受當前治療后參考本指南一線治療。疾病進展或不能耐受當前治療后參考本指南一線治療。c. 部分患者確診晚期部分患者確診晚期NSCLC后因為各種原因未能明確基因類型，一線接受化療的患者進展后活檢明確診斷為后因為各種原因未能明確基因類型，一線接受化療的患者進展后活檢明確診斷為EGFR突變，突變， 治療參考本指南一線治療。治療參考本指南一線治療。d. III期臨床研究均入組為期臨床研究均入組為PS2，EGFR-TKI在一線在一線EGFR突變且突變且PS=3分患者僅有分患者僅有 II期臨床研究數(shù)據(jù)，具體請參考下述討期臨床研究數(shù)

45、據(jù)，具體請參考下述討 論部分。論部分。e. 基于經(jīng)濟原因或患者個人意愿，可參考本指南無驅(qū)動基因、基于經(jīng)濟原因或患者個人意愿，可參考本指南無驅(qū)動基因、IV期期NSCLC治療部分。治療部分。*一代一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和?？颂婺嵋勋@一線適應(yīng)癥，厄洛替尼的一線中國注冊包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和?？颂婺嵋勋@一線適應(yīng)癥，厄洛替尼的一線中國注冊 研究已完成，等待審批。目前二代研究已完成，等待審批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已經(jīng)被阿法替尼已經(jīng)被FDA批準用于批準用于19外顯子缺失或外顯子缺失或21L858R EGFR突變的轉(zhuǎn)移性突變的轉(zhuǎn)移性 N

46、SCLC患者的一線治療。患者的一線治療。相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處5.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療的治療 EGFR突變突變患者一線治療：患者一線治療：一一代代EGFR-TKI的的地地位位7. Wu YL, et al. Ann Oncol. 2015 Sep;26(9):1883-9.多個隨機對照研究顯示，厄洛替尼或吉非替尼對比化療可顯著改善患者的多個隨機對照研究顯示，厄洛替尼或吉非替尼對比化療可顯著改善患者的 PFS，且，且3級及以上不良反應(yīng)顯著低于化療，奠定了厄洛替尼和吉非替尼級及以上不良反應(yīng)顯著低于化療，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在在 EGFR突變晚期

47、突變晚期NSCLC一線治療的地位一線治療的地位研究研究治療治療NPFSMok1吉非替尼吉非替尼 vs卡鉑卡鉑/紫杉醇紫杉醇1217進展或死亡風險比進展或死亡風險比 0.48; 95% CI,0.36 - 0.64; P0.001Han2吉非替尼吉非替尼 vs 順鉑順鉑/吉西他濱吉西他濱309中位中位(月月)：8.0 vs 6.3(P =0.086)Maemondo3吉非替尼吉非替尼 vs 卡鉑卡鉑/紫杉醇紫杉醇230中位中位(月月)：10.8 vs 5.4(P0.001)Mitsudomi4吉非替尼吉非替尼 vs 順鉑順鉑/多西他賽多西他賽172中位中位(月月)：9.2 vs 6.3(P0.0

48、001)EURTAC5厄洛替尼厄洛替尼 vs 鉑為基礎(chǔ)的化療鉑為基礎(chǔ)的化療174中位中位(月月)：9.7 vs 5.2(P0.0001)OPTIMAL6厄洛替尼厄洛替尼 vs 卡鉑卡鉑/吉西他濱吉西他濱165中位中位(月月)：13.1 vs 4.6(P0.0001)Wu7厄洛替尼厄洛替尼 vs 順鉑順鉑/吉西他濱吉西他濱317中位中位(月月)：11.0 vs 5.5 (P0.0001)1. Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 3;361(10):947-57. 2. Han JY, et al. J Clin Oncol. 2012 Apr 1;30(1

49、0):1122-8.3. Maemondo M, et al. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2380-8. 4. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol. 2010 Feb;11(2):121-8.5. Rosell R, et al. Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):239-46. 6. Zhou C, et al. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):735-42.5.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療的治療 EGFR突變患突變患者一線治療：二代者一線治療：二代E

50、GFR-TKI vs.化療化療LUX Lung31 、LUX Lung62研究顯示二代研究顯示二代EGFR-TKI阿法替尼相對化療均顯著提高阿法替尼相對化療均顯著提高 了了PFS(分別為分別為11.1月月vs.6.9月，月，P=0.001和和11.0vs.5.6月，月，P0.0001)LUX Lung3PFS (%)1.00.2003615182124912時間時間 (月月)阿法替尼阿法替尼順鉑順鉑/培美曲塞培美曲塞LUX Lung61008060402000369121518212427PFS (%)時間時間 (月月)PFS阿法替尼阿法替尼(n=230)順鉑順鉑/培美曲塞培

51、美曲塞(n=115)中位中位 (月月)11.146.90HR=0.58; 95%CI:0.43-0.78; P0.0012. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):213-22.PFS阿法替尼阿法替尼(n=242)順鉑順鉑/吉西他濱吉西他濱(n=122)中位中位 (月月)11.05.6HR=0.28; 95%CI:0.43-0.78; P0.00011. Sequist LV, et al1. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3327-34.5.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療的治療 EGFR突變

52、患突變患者一線治療：二代者一線治療：二代EGFR-TKI vs.一代一代阿法替尼較吉非替尼延長中位阿法替尼較吉非替尼延長中位PFS 0.1月月 (11.0月月vs. 10.9月，月，P=0.0165)， 差異具統(tǒng)計學(xué)意義差異具統(tǒng)計學(xué)意義1.00.20036P=0.0184P=0.017627%18%8%91215182124273033363942時間時間 (月月)15%PFSPark K, et al. Lancet Oncol. 2016 May;17(5):577-89.阿法替尼阿法替尼(n=160)吉非替尼吉非替尼(n=159)中位中位PFS (月月)11.010.9

53、HR (95%CI)0.73 (0.57-0.95)P值值0.01655.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療的治療 EGFR突突變患者一線治療變患者一線治療：TKI基基礎(chǔ)上礎(chǔ)上聯(lián)聯(lián)合化療合化療EGFR突變患者中化療聯(lián)合交替厄洛替尼治療組中位突變患者中化療聯(lián)合交替厄洛替尼治療組中位PFS和和OS均顯著優(yōu)于均顯著優(yōu)于單單 純化療純化療(中位中位PFS：16.8月月vs.6.9月，月，P0.001；中位；中位OS：31.4月月vs.20.6， P=0.0092)11聯(lián)合治療組的中位聯(lián)合治療組的中位PFS和和OS也較單藥也較單藥EGFR-TKI歷史數(shù)據(jù)有提高歷史數(shù)據(jù)有提高PFS (%)0

54、 2 4 6 8 101214 16 1820222426 28303234 3638時間時間 (月月)100100厄洛替尼厄洛替尼 (n=49)80安慰劑安慰劑 (n=48)8060604040202000OS (%)厄洛替尼厄洛替尼 (n=49)安慰劑安慰劑 (n=48)0 2 4 6 8 101214 16 1820222426 28303234 3638時間時間 (月月)Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2013 Jul;14(8):777-86.5.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療的治療 EGFR突變患者突變患者一線治療：一線治療：TKI基礎(chǔ)上聯(lián)

55、基礎(chǔ)上聯(lián)合合貝伐貝伐珠珠單抗單抗EGFR突變的突變的 非鱗非鱗NSCLC患者患者厄洛替尼厄洛替尼150mg，每，每日日一次；一次； 貝伐珠單抗貝伐珠單抗15mg/kg， d1,21天為一周期天為一周期主要終點：主要終點：PFS 次要終次要終點：點：ORR、DCR、 OS、緩解持續(xù)時間緩解持續(xù)時間隨機隨機1:1/ct2/show/NCT02759614?term=CTONG+1509&rank=1貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼對比單藥厄洛替尼治療伴貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼對比單藥厄洛替尼治療伴有有EGFR突變的晚期非突變的晚期非鱗鱗NSCLC的的II

56、I期隨機對照研究期隨機對照研究CTONG1509正在進行中正在進行中試驗設(shè)計試驗設(shè)計厄洛替尼厄洛替尼 150mg，每日一次，每日一次5.IV期驅(qū)動基因陽期驅(qū)動基因陽性性NSCLC的的治療治療 EGFR突變患者：耐藥后治療推薦突變患者：耐藥后治療推薦分層分層基本策略基本策略可選策略可選策略耐藥后耐藥后 治治療療f, 12PS=02d局部進展：局部進展：推薦繼續(xù)推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療治療+局部治療局部治療(2A類證據(jù)類證據(jù))13-18活檢評估活檢評估耐藥基因耐藥基因26-28根據(jù)基因檢測根據(jù)基因檢測 結(jié)果入組臨床結(jié)果入組臨床 研究研究緩慢進展：緩慢進展：推薦繼續(xù)推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療治

57、療(2A類證據(jù)類證據(jù))19-21快速進展：快速進展： 推薦含鉑雙藥化療推薦含鉑雙藥化療(2A類證類證據(jù)據(jù))47f：臨床進展模式評估標準參考具體如下：臨床進展模式評估標準參考具體如下： 局部進展型：疾病控制局部進展型：疾病控制3月、顱外孤立進展或顱內(nèi)進展、癥狀評分月、顱外孤立進展或顱內(nèi)進展、癥狀評分1； 緩慢進展型：疾病控制緩慢進展型：疾病控制 6月、與以前相比，腫瘤負荷輕微增加、癥狀評分月、與以前相比，腫瘤負荷輕微增加、癥狀評分1； 快速進展型：疾病控制快速進展型：疾病控制 3月、與以前相比，腫瘤負荷快速增加、癥狀評分月、與以前相比，腫瘤負荷快速增加、癥狀評分2； 臨床癥狀評分基于：臨床癥狀評

58、分基于：5項與肺癌相關(guān)的項與肺癌相關(guān)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱和呼吸困難咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱和呼吸困難)；1項轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的臨床表現(xiàn)項轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的臨床表現(xiàn)(如骨如骨 轉(zhuǎn)移疼痛轉(zhuǎn)移疼痛)組成；無癥狀為組成；無癥狀為0分，穩(wěn)定分，穩(wěn)定為為1分，任一癥狀惡化或新發(fā)均為分，任一癥狀惡化或新發(fā)均為2分分d：III期臨床研究均入組為期臨床研究均入組為PS2，EGFR-TKI在一線在一線EGFR突變且突變且PS=3分患者僅有分患者僅有 II期臨床研究數(shù)據(jù)，具體請參考下述討期臨床研究數(shù)據(jù)，具體請參考下述討 論部分論部分相關(guān)參考文獻請見備注處相關(guān)參考文獻請見備注處5.IV期驅(qū)動基因陽性期驅(qū)動基因

59、陽性NSCLC的治療的治療 突變患者耐藥后單個突變患者耐藥后單個或少量局部進或少量局部進展展：局：局部部治治療療+繼繼續(xù)續(xù)TKI5. Hong SH, et al. Lung Cancer 2013; 80(Suppl 1):S35. 6. Parra HJS, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(6 Suppl 2):S1254.多個回顧性分析顯多個回顧性分析顯示示EGFR突變患者單個或少量局部進展后，繼突變患者單個或少量局部進展后，繼續(xù)續(xù)EGFR-TKI 治療聯(lián)合局部治療可繼續(xù)延長治療聯(lián)合局部治療可繼續(xù)延長PFS或或TTP時間時間 1-6研究研究EGFR-TKI治療

60、后治療后進展部位進展部位治療治療PFS/TTPWeickhardt 20121 (n=65)CNS寡轉(zhuǎn)移或局限性進展寡轉(zhuǎn)移或局限性進展繼續(xù)厄洛替尼繼續(xù)厄洛替尼+LAT局部消融治療局部消融治療13.8月月(厄洛替尼厄洛替尼)Conforti F 20132 (n=12)單病灶進展單病灶進展繼續(xù)繼續(xù)EGFR-TKI+局部放療局部放療10.9月月Shukuya 20113 (n=17) 單個單個CNS進展進展繼續(xù)繼續(xù)EGFR-TKI+ WBRT/SRT80天天(PFS)171天天(顱外顱外PFS)Yu 20134 (n=18)非非CNS的局部進展的局部進展局部治療局部治療(手術(shù)、射頻手術(shù)、射頻消融消融 或放