甲狀腺疾病臨床與病理

1、甲狀腺疾病臨床與病甲狀腺疾病臨床與病理理Page 2中國甲狀腺疾病診治指南 2005年10月中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會開始撰寫 17位內(nèi)分泌專家，2位核醫(yī)學專家參加 包括 6個部分 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查 碘缺乏病 甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺良惡性腫瘤 Page 3第一次指南專家解讀會 2007年5月26日27日，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會在北京九華山莊召開了中國甲狀腺疾病診治指南第一次專家解讀會 Page 4讓我們共同關(guān)注甲狀腺疾病 中國甲狀腺疾病患病率超過8000萬 中國關(guān)注甲狀腺疾病的專家、學者有限 甲狀腺疾病的診斷水平有待提高 甲狀腺疾病的治療有待規(guī)范 精

2、確診斷 規(guī)范治療Page 5 德國默克雪蘭諾公司與衛(wèi)生部協(xié)議，投入2000萬 培訓醫(yī)師 流行病學調(diào)查 社會公眾教育Page 6甲狀腺疾病概述 甲狀腺功能異常 甲狀腺形態(tài)異常 甲狀腺炎Page 7甲狀腺功能異常 甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能減退Page 8甲狀腺形態(tài)異常 甲狀腺彌漫性腫大 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 甲狀腺良性腫瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺惡性腫瘤Page 9甲狀腺炎 急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎 淋巴細胞性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎Page 10甲狀腺疾病的實驗室檢查 甲狀腺功能測定（T3、T4、FT3、FT4、TSH） 甲狀腺免疫指標測定（TP

3、O-Ab、Tg-Ab、TRAb） 甲狀腺腫瘤指標測定（CT、CEA、Tg？ ） 甲狀腺形態(tài)學檢查（B超、CT、MRI） 甲狀腺病理學檢查 甲狀腺攝碘率測定 甲狀腺顯像 甲狀腺PET檢查Page 11甲狀腺功能測定 血清血清TT4（FT4）和）和TT3（FT3）檢測的臨床）檢測的臨床意義意義 甲亢 甲減 低T3綜合征 Page 12甲狀腺功能測定 促甲狀腺激素促甲狀腺激素(TSH) 目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測項目目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測項目 Page 13#page檢測敏感檢測敏感TSH的臨床意義的臨床意義 超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功能的最佳單個檢查指標診斷甲

4、亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時才進一步檢測T4和T3 發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢 1. 低于0.02mU/L的檢測靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對區(qū)分 Page 14#page檢測敏感檢測敏感TSH的臨床意義的臨床意義 甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測指標 甲狀腺結(jié)節(jié)的患者需要T4減小結(jié)節(jié)的生長，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲狀腺癌的患者在術(shù)后為抑制腫瘤的生長需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平 甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查 Page 15免疫學指標 自身免疫性甲狀腺?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕俨。ˋITD）

5、Graves?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細胞免疫異常 甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標志 作為自身抗原的甲狀腺組織成分 ： TSH受體（TSHR） 甲狀腺過氧化物酶（TPO） 甲狀腺球蛋白（Tg） 鈉碘轉(zhuǎn)運體（NIS） Page 16#pageTPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體及重要診斷指標TgAb是一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型抗體為主，也有IgA和IgM型抗體TPOAb也是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主 甲狀腺過氧化物酶抗體甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和和甲狀腺球蛋白抗體（甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

6、Page 17#pageAIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達到100% 亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因 GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb 部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者：?？捎袃煽贵w陽性 甲狀腺癌患者：的TgAb和TPOAb的陽性率也高于正常人群 TPOAb和和TgAb的臨床意義的臨床意義Page 18#page正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大 妊娠婦女：TPOAb和

7、/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下降，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎 TPOAb和和TgAb的臨床意義的臨床意義Page 19#pageTRAb分為三種類型 :TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生 甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進 TSH受體抗體受體抗體(TRAb)Page 20#page大部分未經(jīng)治療的GD患者TR

8、Ab陽性母體的TSAb可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期Graves病母親應(yīng)檢測TRAb水平TRAb對單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義妊娠劇吐婦女應(yīng)測定TRAbTRAb的臨床意義的臨床意義 Page 21#pageTRAb對抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測有重要意義。抗體陽性對預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測意義不大？產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時測定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后Graves病的鑒別診斷甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)TRAb的臨床意義的臨床意義 Pag

9、e 22甲狀腺腫瘤指標測定 甲狀腺球蛋白測定（Tg） 降鈣素測定（CT） 癌胚抗原（CEA）Page 23甲狀腺球蛋白升高的臨床意義 非腫瘤性疾病 甲亢或甲減 甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)囊性變 甲狀腺穿刺 甲狀腺癌 分化型甲狀腺癌手術(shù)前約2/3的患者 分化型甲狀腺癌接受近全切和131I治療后，Tg應(yīng)當測不到。若2g/L，預(yù)示腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā) Page 24CT、CEA升高的臨床意義 CT是甲狀腺髓樣癌最重要的腫瘤標志物 CEA是甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物,且越高預(yù)后越差 其它疾病也會引起CT、CEA的升高Page 25#page功能試驗（動態(tài)試驗）甲狀腺功能測定（RAIU）TRH刺激試驗T3抑

10、制試驗過氯酸鉀釋放（排泌）試驗Page 26#page甲狀腺核素顯像檢查甲狀腺核素顯像檢查 原理：131I引入人體后，大部份在24小時內(nèi)經(jīng)尿排出體外，存留在體內(nèi)的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，因此,口服131I 24小時后通過和醫(yī)學顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性，即只能是有功能的甲狀腺組織的影像 99mTc也可用于有功能的甲狀腺,但特異性不如131I高現(xiàn)在常規(guī)用99mTc作為頸部甲狀腺的顯像劑，當擬探測和顯示其他部位的甲狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時宜用131I Page 27#page甲狀腺核素顯像檢查甲狀腺核素顯像檢查正常甲狀腺影像正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像位于頸前

11、正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時可見放射性較低的錐形葉影像兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻 Page 28#page甲狀腺核素顯像檢查的臨床應(yīng)用甲狀腺核素顯像檢查的臨床應(yīng)用對發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨特的價值 判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系 有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 對于甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后，對功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位 移植甲狀腺的監(jiān)測和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組織的觀察 甲狀腺大小和重量的估計 Page 2929Page 3030Page 31甲狀腺B超的臨床應(yīng)用 了解是

12、否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑0.5cm的小結(jié)節(jié) 確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布 明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān) 協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì)性，腫瘤與周圍的關(guān)系，有無一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有無暈等 觀察腺體內(nèi)回聲，AITD時常有回聲減低 Page 32甲狀腺B超的臨床應(yīng)用 通過超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火?！罢鳛榧卓旱妮^特異表現(xiàn) 在所有的影像學檢查中，超聲對急性、亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎的診斷最具參考價值 在超聲引導下行結(jié)節(jié)細針穿次活檢 測量甲狀腺體積Page 33甲狀腺癌的超聲診斷

13、腫塊呈低回聲邊界欠規(guī)則，無包膜內(nèi)部有細小鈣化點后方回聲衰減內(nèi)部血流供應(yīng)較豐富血運呈高阻力性多普勒峰值前移頻譜舒張期最低流速小于收縮期峰值的1/2頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。 具備上述4點可高度懷疑甲狀腺癌，具備5點基本上可以考慮甲狀腺癌Page 34典型病例 患者男，62歲，CT、MRI均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。超聲所見：甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)見一不規(guī)則低回聲腫塊，內(nèi)可見細小鈣化點。頻譜顯示：峰值流速：25cm/s，RI：0.78 （甲狀腺乳頭狀癌） Page 35#page甲狀腺的CT和MRI B超的局限性是不能了解深部的情況，當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 ： 能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)

14、系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤 進一步鑒別核素掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)，了解結(jié)節(jié)周圍和結(jié)節(jié)本身的病變情況 Page 36#page甲狀腺的CT和MRIMRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價值眶后CT和MRI檢查可以有助于診斷Graves眼病，了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍，其中MRI更優(yōu)于CT指南并不推薦CT和MRI作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查Page 37#page甲狀腺的甲狀腺的PET正電子發(fā)射斷層顯像（PET

15、）能定量提供臟器及其病變部位的代謝及細胞傳導等生理生化信息，可早期準確判斷腫瘤的代謝異常及生物學特征 對于發(fā)現(xiàn)包括甲狀腺腫瘤在內(nèi)的惡性腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶具有較高的靈敏性和特異性 Page 38甲狀腺病理細胞學檢查（FNAC） FNAC能夠產(chǎn)生良性、惡性、可疑及不確定四種結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其結(jié)果選擇合適的處理措施 在FNAC的基礎(chǔ)上進行免疫染色等，可使診斷的敏感性和特異性大為增加Page 39FNAC的優(yōu)點 操作簡單易行，不需要特殊設(shè)備，也無需特殊的固定和染色方法，檢查程序已基本標準化 痛苦小，不需麻醉，不留疤痕，經(jīng)濟實用，易于接受 省時快捷，整個檢查過程可以在30分鐘到1小時內(nèi)完成 診斷準

16、確性高，對良、惡性病變的診斷準確性與組織病理學診斷相近，據(jù)文獻報導，假陰性率在12.3%之間，罕見假陽性Page 40FNAC的優(yōu)點 能夠為甲狀腺炎癥性疾病的診斷提供細胞學或組織學的直接證據(jù) 采集標本為活體組織，除細胞學、組織學檢查外，還可用于免疫組織化學、基因擴增、細胞培養(yǎng)等檢測，在臨床實驗診斷和科研方面有作廣泛的應(yīng)用前景Page 41FNAC的臨床應(yīng)用 主要用途 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)治療方案的選擇 外科手術(shù)或保守治療 手術(shù)范圍Page 42FNAC的臨床應(yīng)用 次要用途 甲狀腺腫大原因的診斷 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 從囊性結(jié)節(jié)中抽出囊液或血液 復(fù)發(fā)的囊腫內(nèi)注入硬化劑 頸淋巴結(jié)術(shù)前評估 感染

17、性甲狀腺炎的診斷 采集甲狀腺DNA或RNA進行擴增和分析Page 43FNAC的臨床應(yīng)用(免疫組化)甲狀腺球蛋白（Tg） 乳頭狀癌、濾泡性癌以及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌90%以上表達Tg，未分化癌僅為灶性斑點陽性，甚至陰性 降鈣素（Cal） 髓樣癌100%表達Cal，而良性和惡性的甲狀腺上皮細胞均不表達Cal鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體（NIS） 甲狀腺分化性癌中NIS表達降低，在未分化癌很少表達或無表達，轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性癌FNAB檢測NIS的陽性表達可以作為131I治療的依據(jù)Page 44FNAC的臨床應(yīng)用(免疫組化)甲狀腺過氧化物酶（TPO） 掃描 “冷、涼”結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)TPO 80%陽性，惡性結(jié)節(jié)TPO陽性不

18、足20%高分子量細胞角質(zhì)素（CK19） 正常甲狀腺濾泡上皮細胞中無CK19表達，乳頭狀癌中表達為100%，濾泡癌為14%，未分化癌20%，髓樣癌為21%上皮膜抗原（EMA） EMA在乳頭狀癌中表達為97.6%，濾泡性癌為12.5%Page 45FNAC的臨床應(yīng)用(免疫組化)端粒酶（Tel） 甲狀腺癌細胞80%以上有Tel的表達ret原癌基因 乳頭狀癌中表達，陽性率為52%， 濾泡型乳頭狀 癌細胞一般不表達ret/PTC，腺瘤罕見表達P21 濾泡性腺瘤和腺癌表達占20%-60%，乳頭狀癌罕見表達P53 未分化癌中表達較高，分化型癌罕見表達 Page 46FNAC的臨床應(yīng)用(免疫組化)FNAC無法

19、從細胞學角度診斷甲狀腺濾泡癌，尋找鑒別濾泡性新生物良惡性標志物是目前甲狀腺病理研究的熱點 galectin-3是鑒別濾泡性新生物良惡性的良好標志物 mucin-1過表達是一種去分化、浸潤和轉(zhuǎn)移的標志，與預(yù)后不良有關(guān) oncofetal fibronectin 在乳頭狀癌和未分化癌中可檢出，而正常濾泡上皮和濾泡性新生物均為陰性 Page 47FNAC的禁忌癥對有出血傾向的患者在穿刺前應(yīng)作出凝血時間、血小板記數(shù)和凝血酶原測定，長期服用抗凝血藥物的患者慎行甲狀腺穿刺活檢 身體極度衰竭，無法合作的患者盡量避免作針吸活檢 對顧慮深重、過分敏感難以配合的患者，務(wù)必耐心待其情緒穩(wěn)定后施行Page 48FNA

20、C的并發(fā)癥 很少發(fā)生 局部暫時性的輕度疼痛 偶爾形成小的血腫 文獻報導數(shù)萬例甲狀腺細針穿刺從未見到嚴重的并發(fā)癥，只要遵循穿刺檢查的一般準則，嚴格掌握適應(yīng)癥，甲狀腺細針穿刺還是相當安全Page 49FNAC的注意事項嚴格執(zhí)行無菌操作程序切記明確告知患者，F(xiàn)NAC不能保證100%成功，針吸活檢標本的細胞學診斷也不能保證100%準確，僅供選擇治療方案時參考，最終診斷以手術(shù)切除標本的組織病理學檢查結(jié)果為準測定甲狀腺球蛋白濃度，應(yīng)在針吸活檢前或活檢后至少1014天采集血液標本需簽知情同意書Page 50FNAC工具Page 51Page 5252Fine-needle nonaspiration (FN

21、NA) biopsy showing needle, position, and direction for biopsy. After needle is placed into target tissue, it is moved with short back-and-forth movements until aspirate appears in hub. The needle is then withdrawn. Page 5353Sonogram from an ultrasound guided fine needle aspiration biopsy showing a h

22、ypoechoic small nodule. The bright spot (above the arrows) is the tip of the needle within the nodule at the instant of aspiration. N=nodulePage 54甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念v甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征v甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續(xù)

23、性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥Page 55甲狀腺毒癥的病因 甲狀腺自身病變 vGraves病、毒性甲狀腺腺瘤、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢、垂體性甲亢、hCG相關(guān)性甲亢等 損傷 v亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎 Page 56Graves病發(fā)病率 可發(fā)生于任何年齡，多見于3050歲女性國外的研究 ：0.4-0.9/年 我國的研究 ：女性的發(fā)病率約為2-3/年 患病率：Page 57Graves病的病因 Graves病的發(fā)生與自身免疫有關(guān) v TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學效應(yīng) Pag

24、e 58Graves病的臨床表現(xiàn)Page 59 甲狀腺激素及免疫指標vFT3 、FT4 、TSHvTRAb 、 TPOAb、 TgAb 甲狀腺攝131I 功能試驗甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲亢合并結(jié)節(jié)時甲狀腺B超 血流豐富、上動脈流速70cm/ s甲狀腺細針穿刺活檢 鑒別診斷和評價Graves病的實驗室檢查Page 60v臨床甲亢癥狀和體征 v甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大 v血清TSH降低，甲狀腺激素升高v眼球突出和其它浸潤性眼征v脛前粘液性水腫vTRAb陽性 前三項為診斷必備條件，后三項為診斷輔助條件Graves病的診斷Graves病的診斷標準 Page 61Graves病的治療 藥物治療 131

25、I治療 手術(shù)治療Page 62值得關(guān)注Grave病合并橋本甲狀腺炎？還是橋本甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期？Grave病合并淋巴細胞性甲狀腺炎？TPO-Ab、Tg-Ab與甲狀腺病理間的聯(lián)系？甲狀腺病理檢查能否預(yù)測Grave病131I治療或手術(shù)治療后甲減的發(fā)生？Page 63甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征 病理特征 富含粘多糖、粘蛋白、透明質(zhì)酸的液體在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema）Page 64患病率 普通人群 0.8-1.0%（女性較男性多見） 新生兒 150007000（發(fā)病率） 青春期

26、甲減發(fā)病率降低，成年期后患病率上升， 且隨年齡增加而增加 原發(fā)性甲減 95% TSH缺乏導致的甲減 5%Page 65根據(jù)病變部位分為四類根據(jù)病變部位分為四類 原發(fā)性甲減（甲狀腺性甲減），由甲狀腺腺體本身病變所致 繼發(fā)性甲減（垂體性甲減），由垂體疾病引起的TSH分泌減少所致 三發(fā)性甲減（下丘腦性），由下丘腦疾病引起的TRH的分泌減少所致 周圍性甲減（甲狀腺激素抵抗綜合征），由甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致 Page 66原發(fā)性甲減 自身免疫損傷 甲狀腺破壞 碘過量 藥物抑制 甲狀腺激素合成障礙 病因不明，又稱“特發(fā)性”，可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān) 病 因 Page 67原發(fā)性甲減 自身

27、免疫損傷 甲狀腺破壞 碘過量 藥物抑制 甲狀腺激素合成障礙 病因不明，又稱“特發(fā)性”，可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān) 病 因 Page 68繼發(fā)性甲減 由垂體疾病使促甲狀腺激素（由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少）分泌減少引起引起三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導致垂體分泌減少，導致垂體TSH分泌減少所致分泌減少所致病 因 Page 69 臨床型甲減臨床型甲減 血清TT4 或FT4 降低 TSH升高 亞臨床型甲減亞臨床型甲減 臨床上可無明顯甲減表現(xiàn) 血清FT3或TT3正常 對于甲狀腺性甲減，僅表現(xiàn)為TSH的升高 分分 型型Page 70甲減臨床表現(xiàn)低基礎(chǔ)代謝率癥群

28、：怕冷、無力、語言緩慢、活力減退粘液性水腫面容：面色蠟黃，眼臉虛腫，表情淡漠皮膚發(fā)甲：皮膚粗糙多脫屑，毛發(fā)脫落，指甲厚而脆裂精神神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍 肌肉和關(guān)節(jié)：肌肉軟弱無力、疼痛、強直心血管系統(tǒng) ：心動過緩，血壓低，心音低鈍，心臟擴大Page 71甲減的實驗室檢查甲減的實驗室檢查 甲狀腺激素及免疫指標 FT3 、FT4 、 rT3 （甲狀腺性）（周圍性） TSH 、TPOAb、 TgAb 甲狀腺攝131I 功能試驗 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲亢合并結(jié)節(jié)時甲狀腺B超 血流豐富、上動脈流速70cm/ s甲狀腺細針穿刺活檢 鑒別診斷和評價 Page 72甲減的治療甲減的治療 甲減的治療

29、為甲狀腺激素的替代治療甲減的治療為甲狀腺激素的替代治療 替代治療的目標是FT4恢復(fù)到正常范圍的上限 接受替代治療劑量的患者需每年檢測至少兩次 血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平 治療個體化 從小劑量開始 Page 73值得關(guān)注約有80%的自身免疫性甲狀腺炎導致甲減的患者需終生替代治療？能自行緩解的患者其病理基礎(chǔ)是什么？Page 74橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎（AIT）分類Page 75慢性淋巴細胞性甲狀腺炎流行病學HT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性 : 男性 9-10 : 1好

30、發(fā)于3050歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病率：150/100 000(美國), 0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的2025%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.Page 76臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢:心慌、出汗、多食、消瘦等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦

31、病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等Page 77實驗室檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體： TPOAb， TgAb 明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)，纖維條束改變核素掃描：分布不均的 “破補丁” 現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變,見漿細胞、巨細胞，背景較多小淋巴細胞和生發(fā)中心細胞Page 78實驗室檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鑒別診斷和病期判斷 過氯酸鉀排泌試驗：60%患者陽性， 因假

32、陽性率過高，一般不用Page 79診斷標準 典型的CLT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項指標的診斷方案 甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié) TgAb或TPOAb陽性 TSH 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過氯酸鉀排泌試驗陽性 5 項中有2 項者可擬診為HT，具有4 項者可臨床診斷。FNAC可確診Page 80治療Page 81亞急性甲狀腺炎自限性最常見的甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功能減退癥 5%15%Page 82患病情況美國明尼蘇達州某市 發(fā)生率

33、4.9/10萬/年男:女=1：4.350歲女性發(fā)病率最高甲狀腺疾患中約占 0.5%-6.2% Page 83病因病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加非病毒疾病之后 如Q熱或瘧疾等Page 84臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀 發(fā)熱、肌肉疼痛、疲勞、咽痛等甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生。轉(zhuǎn)頸、吞咽可加重。 有放射性痛伴有甲狀腺功能異常的表現(xiàn)罕見聲音嘶啞、吞咽困難 Page 85與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥階段甲狀腺功能減退階段甲狀腺功能恢復(fù)階段發(fā)病時段 初期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時3-8周-數(shù)月數(shù)月癥狀

34、體重減輕怕熱心動過速 等水腫怕冷便秘 等癥狀消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線 逐漸恢復(fù)至正常Page 86實驗室檢查紅細胞沉降率（ESR）：50mm/1h甲狀腺功能與碘攝取率：分離現(xiàn)象和衍變過程甲狀腺B超：一葉或雙葉的低回聲區(qū)其它 * 白細胞早期可增高 * TgAb、TPOAb陰性或低水平 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高，與甲狀 腺破壞程度相一致。且恢復(fù)很慢Page 87實驗室檢查（FNAC） 早期典型細胞學涂片 多核巨細胞 片狀上皮樣細胞 不同程度炎性細胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn)Page 88診斷急性起病 發(fā)熱等

35、全身癥狀甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬ESR顯著增快血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離 可診斷本病 建議做FNAB檢查。確診 鑒別診斷Page 89鑒別診斷急性化膿性甲狀腺炎結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血橋本甲狀腺炎甲狀腺癌甲狀舌骨囊腫感染腮裂囊腫感染、頸前蜂窩織炎等 亞甲炎、甲狀腺結(jié)節(jié)伴急性出血占全部病例的 90以上 Page 90無痛性甲狀腺炎1970S首次描述自身免疫甲狀腺炎的一個類型甲狀腺局灶性淋巴細胞浸潤，浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關(guān)在甲狀腺毒癥中患病率123%任何年齡均可發(fā)病，以30-50歲居多男女之比 1:2-15Page 91臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大 50-60%。輕中度

36、、彌漫、質(zhì)地較硬、無疼痛及觸痛甲狀腺功能異常（三個階段） * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個月 甲減期持續(xù)6個月以上者，成為永久性甲減可能 性較大。10年后約20%存在持續(xù)性甲減 * 恢復(fù)期。10%-15%復(fù)發(fā)Page 92N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655亞急性疼痛性甲狀腺炎 無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎 無痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經(jīng)過Page 93實驗室檢查甲狀腺激素：三期改變131I攝取率：甲狀腺毒癥階段多3%甲狀腺自身抗體：TgAb TPOAb增高，TRAb正常甲狀腺球蛋白（Tg）在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高，可持續(xù)多至2年甲狀腺B超：回

37、聲呈彌漫性改變，血流稍豐富，上動脈流速70mm/s甲狀腺核素掃描（99mTc或123I）：無攝取或攝取低下FANC：淋巴細胞浸潤Page 94產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎是一種自身免疫性甲狀腺炎，在產(chǎn)后發(fā)病率為5%10%，產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)病與無痛性甲狀腺炎極為相似，是發(fā)生在產(chǎn)后的無痛性性甲狀腺炎？特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性或結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫大，有40%病人具有特征性甲狀腺功能演變過程Page 95病 因 本病病因可能與自身免疫有關(guān)患有自身免疫性甲狀腺疾病的病人，分娩后可出現(xiàn)暫時性免疫反跳，甲狀腺濾泡急劇破壞，血中甲狀腺激素水平一過性增高而出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)甲減表現(xiàn)50的病人有AITD家族史。H

38、LADR3、DR4和DR5多見 Page 96病 理 甲狀腺組織淋巴細胞浸潤，無發(fā)生中心和淋巴濾泡形成，為本病最顯著的病理學特征Page 97臨床表現(xiàn)起病初期多數(shù)表現(xiàn)為甲亢，與SPT相比，癥狀輕微、持續(xù)時間短，一般24周甲亢基本恢復(fù)正常繼發(fā)甲減，與SPT相比，癥狀較重、持續(xù)時間長，一般26月甲減基本恢復(fù)正常，少數(shù)病人發(fā)生永久性甲減Page 98臨床表現(xiàn) 特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性或結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫大，有40%病人具有特征性甲狀腺功能演變過程。有些病人無甲狀腺功能變化，僅查體時發(fā)現(xiàn)無痛性甲狀腺腫大起病初期多數(shù)表現(xiàn)為甲亢，與SPT相比，癥狀輕微、持續(xù)時間短，一般24周甲亢基本恢復(fù)正常繼發(fā)甲減，

39、與SPT相比，癥狀較重、持續(xù)時間長，一般26月甲減基本恢復(fù)正常，少數(shù)病人發(fā)生永久性甲減 Page 99實驗室檢查 與無痛性甲狀腺炎相似 Page 100鑒別診斷本病易與Graves病、亞甲炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎相混淆，應(yīng)仔細鑒別甲狀腺攝131I率降低有別于其它類型甲亢，TRAb正常與亞甲炎有許多相似之處，主要區(qū)別是本病無甲狀腺疼痛，組織細胞學征象也明顯不同臨床經(jīng)過與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎不同，細胞學有相似之處，即都有大量淋巴細胞浸潤，但本病無生發(fā)中心和淋巴濾泡形成。處甲減期時，需結(jié)合病史，短期給予甲狀腺激素替代治療，停藥后隨訪觀察Page 101治 療治療為對癥處理甲亢期，常規(guī)劑量心得安或倍他樂克即可，不必用抗甲狀腺藥物甲減期可給甲狀腺激素替代治療26個月，然后停藥，輕癥病人不必治療Page 102難點橋本甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎的病理改變有無重疊？能預(yù)測甲減？Page 103甲狀腺結(jié)節(jié)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診 3%7%，超聲 20%70% 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%Page 104病因及分類依病因分為增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)Page 105臨床表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)或體檢或超聲檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)無癥狀極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)Page 106診 斷核心