受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

1、腎上腺-腎上腺素交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺q高血壓q心律失常-室上性、室性q心力衰竭-II、III(I、IV)q冠心病、心肌缺血q肥厚性心肌病、肥厚消退q二尖瓣脫垂q夾層動(dòng)脈瘤q洋地黃中毒qQT延長(zhǎng)綜合癥q二尖瓣狹窄q穩(wěn)定性心絞痛q無(wú)痛性心肌缺血q不穩(wěn)定性心絞痛q心肌梗塞后二級(jí)預(yù)防 死亡率 再梗塞q急性心肌梗死q心絞痛、心肌缺血臨床應(yīng)用30年 (Lancet 1962)是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)q急性心肌梗死l急性心肌梗死治療27項(xiàng)隨機(jī)、臨床試驗(yàn)薈萃分析27000例

2、 (ISIS-1，MIAMI等)l靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比ST心肌酶心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作 再梗塞 死亡率 ( 2h)lGUSTO-1 ?劑量大 LV功能 q住院期間：CABG:8482例PTCA:13997例q一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P0.001) ：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%q結(jié)論：接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947指征：l急性心肌梗死后12小時(shí)內(nèi)，無(wú)bB禁忌癥

3、，不論是否溶栓或直接PTCAl非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)l不穩(wěn)定性心絞痛l急性心梗后早期給藥，2-4小時(shí)內(nèi)最好l竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓 (sp)(Hyperdynamic Status)l反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著l急性心梗合并心房顫動(dòng)伴快速心室率美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射(2-3)，2-5 后重復(fù)，共3次，總劑量15mg每次注射后測(cè)心率、血壓。如心率、血壓，停用15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid：27項(xiàng)隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是的 誘發(fā)心衰或CAVB 心源性體克心率減慢（130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo) 0.24s、23度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)

4、重心力衰竭 顯著竇緩（50bpm）或低血壓患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。q上述患者使用b-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。q大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的b-阻滯劑。Gteborg Metoprolol Trial 倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎蔐ancet 1981, ii:823-82770605040302010累計(jì)死亡例數(shù)10 20 30 40 50 60 70 8090入選后天數(shù)安慰劑安慰劑 p=0.024*倍他樂克倍他樂克死亡率降低36%* 矯正基線差異后，p0.015STEMI 的二級(jí)預(yù)防：的二級(jí)預(yù)防：b b-阻滯劑阻滯劑治療治療（ACC/AHA Guid

5、elines 2004）CLASS Iq除非有禁忌證或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI 后的患者都應(yīng)該接受b-阻滯劑治療。這種治療是無(wú)限期的。（A級(jí)證據(jù)）q伴有中重度心力衰竭的患者，b-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級(jí)證據(jù)）CLASS IIaq無(wú)禁忌證的低?；颊卟捎胋-阻滯劑治療是合理的。（A級(jí)證據(jù)）二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防： b b-阻滯劑阻滯劑的受益人群的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）q接受或未接受再灌注治療的患者q病程早期或較遲開始接受b-阻滯劑治療的患者q所有各種年齡組的患者q高危患者得益最大

6、（死亡率降低）：左室功能異常、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者q已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng)期b-阻滯劑治療；因?yàn)閎-阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防：心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防：b b-阻滯劑阻滯劑治治療（療（ESC 2004 b b-阻滯劑專家共識(shí)阻滯劑專家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平所有無(wú)禁忌證患者，無(wú)限期使用IA 提高生存率IA 預(yù)防再次心肌梗死IA 預(yù)防心臟猝死IA 預(yù)防和治療室性心律失常IIaBb b-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究研究隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間年齡年齡藥物藥物降低死亡率降低死亡率哥德堡試驗(yàn)哥

7、德堡試驗(yàn)90天天65-74美托洛爾美托洛爾 45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月65-74噻嗎洛爾噻嗎洛爾 19%（p=0.022）b b-阻滯心梗試驗(yàn)阻滯心梗試驗(yàn)平均平均25月月60-69普萘洛爾普萘洛爾 33%（p0.031）b b-阻滯劑長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率的影響阻滯劑長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率的影響糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑b-阻滯劑安慰劑b-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116

8、(6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計(jì)7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)b-阻滯劑降低死亡率33%48% 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or withou

9、t a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管協(xié)作計(jì)劃：CO

10、PD患者絕對(duì)得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI PatientsMERIT-HFn = 192648% of all randomizedJnosi A, et al. Am Heart J 2003Total MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0004Risk reduction = 40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patientsb b-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐從治療指南到臨床實(shí)踐q穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物q不穩(wěn)定性心絞