提高對肺結核病的認識 ppt課件

1、提高對肺結核病的認識 云南省第一人民醫(yī)院 翟凌云 肺結核是一古老而常見的疾病， 無論醫(yī)務人員或是普通老百姓都知道肺結核， 而且都認為是一種不太可怕的疾病， 對其危害認識不足， 因此對它的重視程度和警惕性都很差。 從肺結核的發(fā)病情況和影像學表現(xiàn)看，近幾年來變化很大， 尤其是本世紀以來，我國的肺結核病流行趨勢十分嚴峻。影像學檢查對肺結核病的發(fā)現(xiàn)、診斷、療效觀察都直接關系到肺結核病的防治，為此進一步提高對肺結核病的認識是非常必要的。 一、發(fā)病情況 據世界衛(wèi)生組織公告，全球每年新發(fā)現(xiàn)結核病人 800 萬，死亡人數(shù)約 300 萬。亞太地區(qū)平均每天感染結核者達數(shù)千人，死于肺結核者約 1000 人。我國現(xiàn)有

2、結核感染者 4 億多人，結核病患者500 萬人，居世界第二位，每年死 于結核病者達 13 萬人，高于歷史任何時期，成為傳染病的頭號殺手。 80%的結核病患者在農村， 75%的結核病人發(fā)生在15-50 歲之間，其中 20 歲以上者居多。據云南省的報告我省現(xiàn)有結核病患者約 60萬人，每年死于結核病者達 7000 人。每年新增結核病人近 5 萬人。 1、初染：20 歲以后尚未感染過結核者不到 10%。 由于缺乏免疫力，易播散至全身，以胸內淋巴結核和血行播散性結核多見；因過敏反應低下，肺部病變壞死液化較少，故空洞少見。 2、再染：初次感染后再染，由于過敏反應增強，病灶易產生壞死液化形成空洞，同時因免疫

3、力提高，病灶易為纖維組織修復，發(fā)展緩慢而局限，即使病變范圍廣泛，肺門和縱隔淋巴結通常無腫大，血行播散型結核較少見。 3、復燃：近年來我國結核病死灰復燃，疫情呈蔓延趨勢，出現(xiàn)“五多一高”的特點（感染、患病、死亡、耐藥、誤診率多、傳染性肺結核疫情高） 。為此，近幾年來我在部分結核病發(fā)病率高的地區(qū)加強了防治工作。 二、臨床與檢驗： 臨床表現(xiàn)與感染結核菌的數(shù)量、毒力、機體免疫力、變態(tài)反應狀態(tài)及病變的發(fā)展階段有關，有的為發(fā)病急、進展快、類似肺炎； 也可無明顯的結核中毒癥狀， 甚至結核菌素試驗和痰菌 陰性；也可僅表現(xiàn)為低熱、盜汗、食欲減退和消瘦等缺乏特征性。因此，造成結核病的誤診和漏診率增高。痰菌（涂、培

4、）是診斷肺結核病的可靠依據。結核菌素試驗有助于小兒結核的診斷，結核抗體試驗有一定參考價值。 三、病理與基本病變 結核桿菌侵入肺組織后發(fā)生一系列特異性的病理改變， 由于初染和再染結核的病理變化不同， 在病理演變過程中可隨機體免疫功能及抗癆治療而發(fā)生一些以某種基本病變?yōu)橹鞯挠跋駥W改變。 1、滲出性病變：系由炎性細胞和滲出液充盈肺泡和細支氣管所致。 病變在發(fā)展過程中形態(tài)與范圍都具有多樣性，其變化可吸收、好轉、穩(wěn)定、愈合或進展、惡化。病灶可自行緩慢地吸收或經治療后較快吸收，但較細菌性肺炎為 慢，且多殘留少許纖維化改變。 2、增殖性病變：由于滲出性病變早期不吸收，很快形成結核性肉芽組織，呈結節(jié)狀、塊狀，

5、肺段或肺葉狀陰影，進而由纖維組織修復而愈合，在影像學上密度較高，邊緣清楚，變化緩慢。范圍較大的 纖維性病變可引起鄰近組織器官的移位，彌漫性纖維化呈網狀、結節(jié)狀甚至蜂窩狀表現(xiàn)。 3、變質性病變：滲出性病變若迅速發(fā)展或互相融合而干酪變即可形成局限性、肺段性、肺葉性的干酪性病變。 易發(fā)生液化形成空 洞； 也可被纖維包裹形成結節(jié)或腫塊； 也可由于鈣質沉積發(fā)生鈣化致結核愈合。 在肺結核病中上述基本病變多同時存在， 但從影像上可提示是以哪種病變?yōu)橹鳎?更有利于肺結核病的防治，如滲出、干酪、空洞多 為活動性病變。除上述基本病變外，以下幾種影像學基礎表現(xiàn)值得注意： （1）結節(jié)：微結節(jié)直徑小于1 毫米；小結節(jié)直

6、徑為 1-5 毫米；中結節(jié)直徑大于 5 毫米；大結節(jié)直徑大于 10 毫米。密度均勻，邊 緣清楚或模糊，大小相等或不等，無支氣管和肺泡充氣像。 （2） 網狀： 細網的間隙約 1-2毫米；中網的間隙大于 3 毫米；粗網的間隙大于 10 毫米；中網以上?？沙史涓C狀。 （3）網狀結節(jié)：系網狀陰影 重疊或網狀與結節(jié)狀陰影同時存在。 （4） “樹芽” 征： 表現(xiàn)為從支柄上發(fā)出同樣口徑大小的多分支線樣結構，似支氣管播散性病灶。 （5）液體支氣管征：系近端支氣管壁增厚及小氣道的支氣管 壁浸潤和水腫，細支氣管擴張及管腔內滲出物淤積所致，表現(xiàn)為柱狀密度增高影。 據文獻報導“樹芽”和液體支氣征是結核性肺炎的特征性表

7、現(xiàn)。在尸檢中發(fā)現(xiàn) 40%病例，統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn) 52.8%。結節(jié)、網狀陰影在肺結 核的滲出、增殖與變質性病變中都較常見。 四、影像學檢查方法： 影像學檢查在肺結核病的診斷中占有十分重要的地位，對發(fā)現(xiàn)病變。與其它疾病鑒別、療效的觀察等都離不開影像學檢查。 胸部 X 線片是診斷肺結核病的基礎影像學檢查方法。 胸部CT檢查對肺結核病的診斷依據與胸部 X 線片相同。但在顯示胸片隱蔽部位的結核病灶、結核性支氣管狹窄與擴張等是胸片的補充，還可顯示肺段、肺葉支氣管狹窄及管壁增厚，有助于支氣管內膜結核的診斷。對肺門、 縱隔淋巴結增大比 X 線體層確切。 利用 CT 上密度均勻或環(huán)形強化，有助于胸內淋巴結結核的診斷。

8、 胸部 CT 是肺結核鑒別診斷中常用的檢查方法，如肺部球形或腫塊性結核灶借助于 CT 的增強效果，對病灶邊緣和密度的分析 有助于與肺炎和周圍型肺癌鑒別。利用 CT 仿真內窺鏡可觀察支氣管腔狹窄， 有助于對中央型肺癌的鑒別。 MRI 在肺結核病的診斷中應用較少。 但由于 MRI 對液體的成像效果較好， 按其蛋白質含量不 同，所表現(xiàn)的信號強度就不相同，對檢出少量胸腔積液與區(qū)別液體的性質幫助較大；由于 MRI 對縱隔的一些組織結構具有特征性信號，如心腔大血管因流空效應呈低信號，氣管、主支氣管亦呈低信號，脂肪組織則呈高信號，形 成鮮明的對比，對顯示胸內淋巴結較 X 線和 CT 有一定的優(yōu)勢。 超聲顯像

9、是根據超聲回波的類型，界面反射的強弱作出疾病的診斷，它對胸腔積液、縱隔腫物的囊、實性區(qū)別，以及對結核球、周圍型肺癌、炎性假瘤、 肺膿腫等占位性病變的顯示有一定的幫助，但定性診斷比較困難，在肺結核的診斷中很少應用。 五、發(fā)病部位 據教科書和過去的文獻報告，多認為肺結核好發(fā)生的部位在上葉的尖或尖后段和下葉的背段。而近幾年來，不少文獻報告發(fā)生在上葉的前段、中葉、舌葉及下葉的各基底段的肺結核并不少見。 六、結核病分類 結核病的臨床、病理及影像學表現(xiàn)比較復雜較難制定出一個滿意的分類方法。尤其是肺結核的分類難度更大，而肺結核病的分類對于診斷與鑒別診斷，預防與治療及療效的觀察都是十分重 要和不可缺少的， 為

10、此， 先后制定了我國結核病分類。 這個分類中除肺外結核外， 就屬于肺結核病的分類。 （一）分類： 1、原發(fā)性（型）肺結核（代號 I 型） ：如（初次）原發(fā)結核感 染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。 2、血行播散性（型）肺結核（代號 II 型） ：包括急性血行播散性肺結核 （急性粟粒型肺結核）及（和）亞急性、 （或）慢性血行播散性（型）肺結核。 3、繼發(fā)性（型）肺結核（代號 III 型） ：是（為）肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性（滲出浸潤為主型） 、纖維空洞（空洞為主型）及干酪性肺炎等（和干酪為主型肺結核） 。 4、結核性胸膜炎（代號型） 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包

11、括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、 （和） 結核性膿胸。 （二）病變部位、范圍：肺結核病變部位按左、右、雙側；范圍按上、中、下記錄。 （三）痰菌檢查：痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要依據。痰菌檢查陽性以（+）表示，陰性以（-）表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂） 、培養(yǎng)（培）等，以涂（+） 、涂（） ，培（+） 、培（-）表示。當病人無痰或未查痰 時，則注明（無痰）或（未查） 。 （四）化（治）療史：分為初治與復治。初治：凡既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間少于一個月的新發(fā)病例。復治：凡既往應用抗結核藥物一個月以上的新發(fā)病例，初治治療失敗病例等。 （五）病歷記錄格式（記錄程序） ：按結

12、核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況，化療史（初治和復治）程序書寫（記錄） 。如原發(fā)性肺結核右中涂（-）初治；繼發(fā)性肺結核雙上涂（+） ，復活；繼發(fā)性肺結核右上（無痰）或（未查） 初治或復治；結核性胸膜炎左側涂（-） 、培（-）初治 注明：血行播散性肺結核可注明（急性）或（慢性） ；繼發(fā)性肺結核可注明（浸潤性） 、 （纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等） ，并存?。ㄈ缥巍⑻悄虿〉龋?，手術（如肺切除術后，胸廊成形術后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病、手術等順序書寫。 七、影像學表現(xiàn)： 1、原發(fā)型肺結核： （1）原發(fā)綜合征：典型的呈“啞鈴狀”表現(xiàn)不難診斷，但較少見。常見

13、到的肺內原發(fā)病灶呈斑片狀，類園形陰影，肺段或肺葉性陰影，密度不均，邊緣模糊， 易誤為球菌性肺炎，不少患者因經抗炎癥治療后臨床癥狀好轉而被忽略延誤抗癆治療，若能在2-4 周作胸片復查發(fā)現(xiàn)肺內病灶吸收緩慢，就應考慮到原發(fā)性結核病灶；有的原發(fā)灶范圍較大，掩蓋了淋巴管炎和淋巴結炎，據 統(tǒng)計這時 90%有肺門、縱隔淋巴結增大，以右側氣管旁和肺門淋巴結增大多見，必要時可輔以 CT 檢查幫助確診。有的表現(xiàn)為局限于肺上葉前段、右肺中葉、左肺舌葉及下葉各基底段的肺實變，而無明顯肺門淋巴結增大，也應注意隨訪觀察 避免誤診。 （2） 胸內淋巴結結核： 縱隔或/和肺門區(qū)腫塊陰影、 縱隔影一側或兩側增寬、邊緣模糊或呈波

14、浪狀，診斷不難。有的表現(xiàn)為一側或兩側肺門陰影增大，邊緣模糊不清，易誤為球菌性炎癥，有 的對小兒患者誤診為肺門淋巴腺炎，經抗炎癥治療后淋巴結周圍炎逐漸吸收，臨床癥狀好轉而漏診，但若能注意在 2-4周復查發(fā)現(xiàn)淋巴結周圍炎的吸收和淋巴結縮小緩慢就應考慮到結核。 2、血行播散型肺結核： （1） 急性血行播散型肺結核：表現(xiàn)為 1-2mm 的粟粒狀陰影， 從上到下，兩側對稱，大小、密度、分布均勻（所謂“三均勻”的特點） ，病灶邊緣清楚或模糊， 結合臨床不難診斷。 但應注意影像學表現(xiàn)一般 較臨床癥狀晚 1-3 周不等，早期或病灶數(shù)量多而密集時肺野呈磨玻璃樣陰影，容易誤診或漏診，1-2 周內隨訪或作CT檢查是

15、很有必要的。有文獻報告本病有僅分布在中下肺野或下肺野的易誤為栗粒型肺泡癌， 肺轉移癌及矽肺。 （2） 亞急性或慢性血行播散型肺結核：表現(xiàn)為大于 2mm 的小結節(jié)狀陰影，自上而下，上老下新，大小不一，密度高低不等，分布不均勻。 病灶在好轉時可向吸收、 增殖、纖維、鈣化發(fā)展，惡化時以滲出為主的病灶可融合擴大，形成空洞出 現(xiàn)播散性病灶，甚至向纖維空洞性病變發(fā)展。此型肺結核在發(fā)展過程中還可表現(xiàn)為肺紋理粗亂或呈網格狀改變，并伴有微結節(jié)狀陰影；小結節(jié)伴有細網狀陰影或小結節(jié)伴小氣泡影；中結節(jié)伴條索狀、粗網狀陰影或大結節(jié)伴蜂 窩狀陰影等不常見的影像學表現(xiàn)，很值得注意。 3、繼發(fā)型肺結核： 繼發(fā)型肺結核是肺結核

16、病中最常見，影像學表現(xiàn)最復雜的類型。影像學表現(xiàn)從形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、邊緣、分布及與鄰 近組織的關系都具有多樣性，肺結核的各種基本病變都可在此類型中表現(xiàn)出來，而且多有兩種以上的基本病變同時存在，只是以某一種或兩種基本病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，因此，在影像診斷中應特別注意到對肺結核病的防治危害最 大的主要表現(xiàn)。CT 檢查對判斷肺結核以何種病變?yōu)橹魈赜袔椭?繼發(fā)型肺結核在影像學診斷中應注意以下幾種表現(xiàn)： （1）肺段或肺葉性實變：密度高，均勻或不均勻，邊緣模糊，其中可見低密度影， 為空洞或支氣 管擴張所致。 （2）滲出性病變?yōu)橹鳎悍植荚趦煞沃邢乱暗亩喟l(fā)斑片狀陰影或呈多肺段、 肺葉分布的大片狀陰影，密度淡而

17、不均勻，邊緣模糊。 （3）腫塊樣病變：發(fā)生在上肺野的大結節(jié)或腫塊樣病變， 密度 均勻，邊緣呈分葉狀，周圍伴有纖維化病灶，病灶與胸膜間有粘連帶。 （4）球形病變：發(fā)生在肺上野的園形或類園形陰影， 直徑大于4cm，密度均勻，邊緣清楚但不規(guī)則，有凹臍征和粘膜粘連帶，周圍 無明顯衛(wèi)星病灶。 （5） 空洞性病變： 厚壁空洞，多為干酪性，洞壁厚薄不均，洞內壁模糊而不規(guī)則，洞內有或無液平，外壁呈波浪狀，周圍無明顯衛(wèi)星病灶和播散性病灶，類似癌性空洞；當洞內出現(xiàn)干酪物與 出血時，空洞內有球形內容物，密度不均，邊緣不規(guī)則，抗癆治療后可消失，需與曲菌病鑒別。 （6） 纖維性或鈣化性病變：局限性條索狀陰影， 或孤立單

18、發(fā)及多發(fā)結節(jié)狀鈣化可視為陳舊性結核病灶，但不等于完全愈 合， 據尸檢證明有 20%可分離出結核桿菌，為肺結病復燃的基礎，當有臨床癥狀時應盡早復查。 4、結核性胸膜炎：以胸膜腔積液 （含包裹性積液） 、 胸膜增厚、粘連多見，但也有胸膜腫塊狀病變，呈紡錘狀或團塊狀陰影，密 度均勻或有鈣化，單發(fā)或多發(fā)，多位于側胸壁和下胸部，鄰近胸膜增厚，肺內常有鈣化灶，但無滲出性病變。 八、合并癥與并存?。?1、合并癥： （1）肺不張：肺結核引起肺不張， 多由于肺門淋巴結增大壓迫一、二、三級支氣管；或干酪壞死破入支氣管腔內造成阻塞； 支氣管內膜結核性潰瘍、 肉芽組織形成使 支氣管腔狹窄所致。依次多見于右肺中、下和上

19、葉，左肺少見。 （2）肺氣腫：肺結核病合并肺氣腫較常見。局限性肺氣腫：多見于兩肺上部。肺大泡：多發(fā)生在纖維化病變或纖維性空洞病變的附近肺野內。肺氣囊：多發(fā) 于范圍較大的肺結核病在抗癆治療中合并多發(fā)性氣囊似彌漫性囊性病變。代償性氣腫：多發(fā)于范圍較大的肺結核病變的鄰近肺野呈彌漫性透亮度增高。 （3）支氣管結核：由于結核桿菌侵及支氣管粘膜下層所致。 造成支氣管腔的狹窄或阻塞， 出肺氣腫、 肺不張及支氣管擴張等影像學表現(xiàn)，CT 檢查診斷價值較大。 （4）支氣管擴張：由于支氣管被肺結核的纖維性病變牽拉所致。 肺內結核病灶長期保持穩(wěn)定或已愈合， 而臨床上出現(xiàn)反復少量咯 血。多發(fā)生于上葉的 2、3 級支氣管

20、， 以柱狀或混合型擴張多見。 而非結核性支氣管擴張以肺下葉累及較小支氣管多見。 （5）自發(fā)性氣胸：多見于肺大泡破裂或胸膜下肺結核性病變穿破臟層胸膜所致。 2、并存?。?（1）免疫功能損害：在免疫功能損害者中并發(fā)肺結核是最常見的并發(fā)癥之一。 影響人體免疫功能的原因很多，如：惡性腫瘤，放化療者， 器官移植接受者， 免疫抑制藥物和激素的使用者， 愛滋病感 染者等，當他們合并肺結核其發(fā)病和臨床經過都變得隱匿和不典型，誤診率高達 50%，發(fā)病較快，死亡率高。影像學表現(xiàn)以斑片狀實變和栗粒狀病灶較多見，而空洞形成，支氣管壁增厚和小葉間隔增厚較少見。 （2）糖尿?。禾悄虿『喜⒎魏讼喈敵Ｒ?，而且二者有相互促進的

21、作用。糖尿病患者因肝功能受損，支氣管粘膜上皮免疫功能降低，有利于結核桿菌的侵入，因此糖尿病患者肺結核發(fā)病率較一般高 3-5 倍；由于糖代謝功能 紊亂， 使肝糖原減少， 機體營養(yǎng)不良， 使結核病進展加快； 由于脂肪代謝紊亂， 甘油產物增加又為結核桿菌提供了營養(yǎng)，從而加重了病情， 若糖尿病比較隱匿， 更容易延誤診治。 影像學表現(xiàn)以斑片狀和大片狀滲出性和干酪性病變?yōu)橹鳎?多 發(fā)生于肺下葉。 粟粒樣病變也較常見。病變具有范圍廣，進展快，破壞性強的特點， 病變易融合， 形成空洞， 廣泛擴散， 迅速惡化形成干酪性肺炎，易發(fā)生氣胸，療效差，痰菌多為陽性。 3、矽肺：肺結核是矽肺最常 見的合并癥。I、II 期

22、矽肺合并結核的發(fā)生率約為 20%-40%，III 期矽肺則高達 70%以上。矽肺合并結核后可加快矽肺的發(fā)展， 促進矽結節(jié)融合， 增大致殘率。 影像學表現(xiàn)：I 期矽肺合并結核多發(fā)生于一側或兩側肺上野， 呈大結節(jié)或斑片狀 陰影， 密度高而不均， 其中可見纖維條索狀陰影。II 期矽肺合并結核除肺上野多見外，也可發(fā)生于中、 下肺野， 呈大小不等的結節(jié)狀、小片狀或類園形陰影，分布不對稱，形態(tài)不一，大小不等，密度不均勻， 邊緣模糊， 鄰胸膜常有增厚、 粘連， 病灶與肺門之間常有索條狀陰影相連， 若有空洞出現(xiàn)診斷更為可靠。III 期矽肺合并結核呈不規(guī)則塊影或大片云霧狀陰影， 邊緣模糊， 兩側明顯不對稱， 病變發(fā)展較快，易出現(xiàn)較大的單發(fā)或多發(fā)空洞， 且洞壁厚薄不均， 內壁不規(guī)則。 矽肺合并結核采用 X 線體層攝影或 CT 掃描，更容易鑒別。 4、肺癌：肺結核瘢痕是肺腺癌的發(fā)病基礎； 肺癌在發(fā)展過程中由于機體免疫力降低， 又容易感染肺結核； 進展中的肺結核可合并肺癌，由于兩者并存，難以區(qū)別，而 且肺結核征象往往可掩蓋肺癌的征象，致使二者的誤診率都較高。肺結核與肺癌較難鑒別的幾種影像學表現(xiàn)： （1）結節(jié)或腫塊樣病變：病變密度中等， 均勻或有空泡征， 輪廓分葉、 邊緣有短細毛刺多考慮肺 癌。病變密度普遍較高，邊緣模糊或伴有粗長毛刺，周圍有衛(wèi)星病灶多