結腸潰瘍診斷與鑒別診斷

1、結腸潰瘍的診斷結腸潰瘍的診斷與鑒別診斷與鑒別診斷 中南大學湘雅醫(yī)院消化內科中南大學湘雅醫(yī)院消化內科陳鳳英陳鳳英【潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎】 是一種病因尚不十分清楚的直腸和結是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現為限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現為慢性反復發(fā)作的腹瀉或便秘、粘液膿血慢性反復發(fā)作的腹瀉或便秘、粘液膿血便、腹痛，病情輕重不一?？砂l(fā)生于任便、腹痛，病情輕重不一?？砂l(fā)生于任何年齡，多見于何年齡，多見于20204040歲，男女發(fā)病率歲，男女發(fā)病率無明顯差別。歐美發(fā)病率高，我國有遂無明顯差別。歐美發(fā)

2、病率高，我國有遂年有增加趨勢。年有增加趨勢。結腸鏡檢查：結腸鏡檢查： 粘膜粗糙呈顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管粘膜粗糙呈顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質脆、出血，附膿性分泌物紋理模糊，質脆、出血，附膿性分泌物（圖）（圖） 。 彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍（圖）（圖）。 炎性假性息肉及橋狀粘膜，結腸帶消失炎性假性息肉及橋狀粘膜，結腸帶消失（圖）（圖）。 病檢見彌漫性炎癥細胞浸潤，活動期表面糜爛、病檢見彌漫性炎癥細胞浸潤，活動期表面糜爛、 潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。 本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從直本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分

3、從直 腸開始逆行呈倒灌性擴展至全結腸。腸開始逆行呈倒灌性擴展至全結腸。 X線鋇灌腸檢查線鋇灌腸檢查： 粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變。粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變。 多發(fā)性淺潰瘍，表現為管壁邊緣毛糙多發(fā)性淺潰瘍，表現為管壁邊緣毛糙 呈毛刺狀或鋸齒狀以及小龕影。呈毛刺狀或鋸齒狀以及小龕影。 結腸帶消失，腸壁變硬，腸管縮短、結腸帶消失，腸壁變硬，腸管縮短、 變細呈鉛管狀。變細呈鉛管狀。 結腸鏡檢查比結腸鏡檢查比X線鋇灌腸要準確，有條線鋇灌腸要準確，有條件者應盡量做結腸鏡檢查。件者應盡量做結腸鏡檢查。診斷要點：診斷要點： 持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉、粘液膿血便、持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有

4、（或不伴）不同腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀（發(fā)熱、衰弱、消瘦、貧程度全身癥狀（發(fā)熱、衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥）。血、低蛋白血癥）。 排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性腸炎、克羅恩吸蟲病、腸結核等感染性腸炎、克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病。病、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病。 結腸鏡檢查重要改變中至少一項及粘結腸鏡檢查重要改變中至少一項及粘膜活檢組織學診斷（彌漫性炎癥細胞浸膜活檢組織學診斷（彌漫性炎癥細胞浸潤，活動期表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、潤，活動期表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫）。隱窩膿腫）。 或具有鋇灌腸檢

5、查征象中至少一項?；蚓哂袖^灌腸檢查征象中至少一項。v 一個完整的診斷應包括其一個完整的診斷應包括其 臨床類型：臨床類型： （1）初發(fā)型）初發(fā)型 （2）慢性復發(fā)型）慢性復發(fā)型 （3）慢性持續(xù)型）慢性持續(xù)型 （4）急性暴發(fā)型）急性暴發(fā)型 嚴重程度：嚴重程度：（1）輕度）輕度 （2）中度）中度 （3）重度）重度 病變范圍：病變范圍： 直腸、直腸乙狀結腸、左半結直腸、直腸乙狀結腸、左半結 腸、全結腸腸、全結腸 病情分期：（病情分期：（1）活動期）活動期 （2）緩解期）緩解期 并并 發(fā)發(fā) 癥：（癥：（1）中毒性巨結腸）中毒性巨結腸 （2）癌變）癌變 （3）穿孔）穿孔【克羅恩病】【克羅恩病】 是一種病因尚

6、不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。多好發(fā)于回腸末端和鄰近結腸，但從芽腫性疾病。多好發(fā)于回腸末端和鄰近結腸，但從口腔到肛門各段消化道均可受累，病變呈節(jié)段性分口腔到肛門各段消化道均可受累，病變呈節(jié)段性分布；單純結腸發(fā)病率為布；單純結腸發(fā)病率為520%，結腸合并小腸發(fā)，結腸合并小腸發(fā)病率為病率為5060%，單純回腸末端發(fā)病率為，單純回腸末端發(fā)病率為3050%，單純肛門或直腸發(fā)病率為，單純肛門或直腸發(fā)病率為3%。臨床上以。臨床上以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成、腸梗阻為特點，腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成、腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等全

7、身表現可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等全身表現(關關節(jié)痛、皮膚、眼、口腔粘膜、肝等腸外損害節(jié)痛、皮膚、眼、口腔粘膜、肝等腸外損害)。本病。本病有終生復發(fā)傾向，重癥遷延不愈，好發(fā)年齡有終生復發(fā)傾向，重癥遷延不愈，好發(fā)年齡1530歲，可發(fā)病于任何年齡組，男女發(fā)病率相近。本病歲，可發(fā)病于任何年齡組，男女發(fā)病率相近。本病歐美多見，但我國有增加趨勢。歐美多見，但我國有增加趨勢。形態(tài)學特點：形態(tài)學特點： 病變呈節(jié)段性或非連續(xù)性分布。病變呈節(jié)段性或非連續(xù)性分布。 潰瘍特點：早期呈鵝口瘡樣，隨潰瘍特點：早期呈鵝口瘡樣，隨后潰瘍增大，形成縱行和裂隙樣潰后潰瘍增大，形成縱行和裂隙樣潰瘍，潰瘍瘍，潰瘍3CM。病變

8、累及腸壁增厚變硬，腸腔狹病變累及腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。窄。組織學特點：組織學特點： 腸壁全層炎癥。腸壁全層炎癥。 裂隙潰瘍，可深達粘膜下層甚至肌層。裂隙潰瘍，可深達粘膜下層甚至肌層。 非干酪壞死性肉芽腫非干酪壞死性肉芽腫 粘膜下層增寬，淋巴細胞聚集。粘膜下層增寬，淋巴細胞聚集。X線鋇灌腸檢查：線鋇灌腸檢查： 粘膜皺壁粗亂，結腸帶消失，粘膜呈鋪粘膜皺壁粗亂，結腸帶消失，粘膜呈鋪路石樣改變。路石樣改變。 可見縱行或裂隙型潰瘍。可見縱行或裂隙型潰瘍。 腸管呈鉛管狀，腸腔縮短、變細、狹窄。腸管呈鉛管狀，腸腔縮短、變細、狹窄。 炎性假性息肉炎性假性息肉 可見內瘺或外瘺形成，內瘺通向其他腸可見內瘺或外瘺

9、形成，內瘺通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處。膜后等處。結腸鏡檢查：結腸鏡檢查： 可見縱行潰瘍，瘍周粘膜正常或可見縱行潰瘍，瘍周粘膜正常或增生呈鋪路石樣改變。增生呈鋪路石樣改變。（圖）（圖） 病變呈節(jié)段性（非連續(xù)）分布，病變呈節(jié)段性（非連續(xù)）分布，病變之間腸段粘膜正常。病變之間腸段粘膜正常。 腸腔狹窄，還可見炎性息肉（圖）腸腔狹窄，還可見炎性息肉（圖）診斷要點：診斷要點： 中青年，慢性反復發(fā)作性右下腹或臍中青年，慢性反復發(fā)作性右下腹或臍周痛與腹瀉、腹部包塊、發(fā)熱等表現，在周痛與腹瀉、腹部包塊、發(fā)熱等表現，在排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病

10、排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。本病的診斷要點不是病理診及腸道腫瘤。本病的診斷要點不是病理診斷，除非手術切除后的大標本才能病理確斷，除非手術切除后的大標本才能病理確診，否則更重要的是采取排除法排除其它診，否則更重要的是采取排除法排除其它疾病，具有下列疾病，具有下列1、2、3者為中疑診，再者為中疑診，再加加4、5、6三項中任何一項者可確診。有三項中任何一項者可確診。有第四項者，只要加上第四項者，只要加上1、2、3三項中的任三項中的任何二項亦可確診。何二項亦可確診。1、 X線或（和）結腸鏡檢查腸管呈節(jié)段線或（和）結腸鏡檢查腸管呈節(jié)段 性分布或區(qū)域性病變。性分布或區(qū)域性病變。2、 腸

11、粘膜呈鋪路石樣征象或縱行潰瘍。腸粘膜呈鋪路石樣征象或縱行潰瘍。3、 腸壁全層性炎癥。腸壁全層性炎癥。4、 非干酪性肉芽腫。非干酪性肉芽腫。5、 瘺管。瘺管。6、 肛門部病變：難治性潰瘍、不典型的肛門部病變：難治性潰瘍、不典型的 痔瘺、肛裂。痔瘺、肛裂。【腸結核腸結核】 是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。性感染。含有結核分枝桿菌的腸內容物含有結核分枝桿菌的腸內容物在回盲部停留較久，增加了腸粘膜的感染在回盲部停留較久，增加了腸粘膜的感染機會；機會；結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此而回盲部有豐富的淋巴組織，因

12、此腸結核腸結核的好發(fā)于回盲部，約占的好發(fā)于回盲部，約占6684%，其次，其次為回腸和結腸的其他部位。病變呈跳躍式為回腸和結腸的其他部位。病變呈跳躍式分布者約占分布者約占13.628.6%。X線鋇灌腸檢查：線鋇灌腸檢查： 潰瘍型腸結核：潰瘍型腸結核： 潰瘍多數表淺，不易顯示，鋇劑通過潰瘍多數表淺，不易顯示，鋇劑通過腸管剌激性增加時出現激惹現象，排空腸管剌激性增加時出現激惹現象，排空很塊，充盈不佳，在病變的上、下腸段很塊，充盈不佳，在病變的上、下腸段鋇劑充盈良好，稱為跳躍征象。鋇劑充盈良好，稱為跳躍征象。 病變腸段粘膜皺壁粗亂、腸壁邊緣不病變腸段粘膜皺壁粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。規(guī)則，有

13、時呈鋸齒狀。 較深的潰瘍可見突出腔外的龕影。較深的潰瘍可見突出腔外的龕影。 腸腔變窄、腸段縮短變形。腸腔變窄、腸段縮短變形。結腸鏡檢查：結腸鏡檢查： 病變主要在回盲部，病變粘膜充血、病變主要在回盲部，病變粘膜充血、水腫，潰瘍形成，潰瘍形態(tài)多不規(guī)則，水腫，潰瘍形成，潰瘍形態(tài)多不規(guī)則，常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀（圖）（圖）， 可見大小形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔可見大小形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔變窄等（圖）。變窄等（圖）。 活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌。枝桿菌。診斷要點：診斷要點： 1、 中青年有腸外結核，主要是肺結核。中青年有腸外結核，主

14、要是肺結核。2、 臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛 也可有包塊、原因不明的腸梗阻，伴也可有包塊、原因不明的腸梗阻，伴 有低熱、盜汗等結核中毒癥狀。有低熱、盜汗等結核中毒癥狀。3、 X線鋇餐檢查發(fā)現病變腸段出現跳躍線鋇餐檢查發(fā)現病變腸段出現跳躍征，潰瘍、腸管變形、腸腔狹窄等征象。征，潰瘍、腸管變形、腸腔狹窄等征象。4、 結腸鏡檢查病變主要位于回盲部，潰結腸鏡檢查病變主要位于回盲部，潰瘍呈環(huán)形、邊緣不規(guī)則呈鼠咬狀，腸腔瘍呈環(huán)形、邊緣不規(guī)則呈鼠咬狀，腸腔狹窄，炎性息肉形成。狹窄，炎性息肉形成。5、 活檢病理見干酪樣壞死性肉芽腫或結活檢病理見干酪樣壞死性肉芽腫或結 核分

15、枝桿菌，可確診。核分枝桿菌，可確診。6、 PPD強陽性（），強陽性（），T- SPOT(+)可擬診進可擬診進 行抗癆治療行抗癆治療24周周/3個月。個月。v 常需與克羅恩病、腸淋巴瘤等鑒別。常需與克羅恩病、腸淋巴瘤等鑒別。【血吸蟲病】【血吸蟲病】 診斷要點：診斷要點：1有疫水接觸史，常有肝脾腫大有疫水接觸史，常有肝脾腫大2急性期常有發(fā)熱、腹瀉急性期常有發(fā)熱、腹瀉3血常規(guī)分類中嗜酸性粒細胞計數增高血常規(guī)分類中嗜酸性粒細胞計數增高4結腸鏡見直腸、乙狀結腸粘膜充血、水腫、結腸鏡見直腸、乙狀結腸粘膜充血、水腫、 糜爛、潰瘍、息肉形成或黃色斑塊（圖）。糜爛、潰瘍、息肉形成或黃色斑塊（圖）。5活檢腸粘膜壓

16、片或病理組織檢查可發(fā)現血吸活檢腸粘膜壓片或病理組織檢查可發(fā)現血吸 蟲卵。蟲卵。6糞便中可發(fā)現血吸蟲卵。糞便中可發(fā)現血吸蟲卵。【白塞病】【白塞病】 發(fā)病年齡為發(fā)病年齡為16164040歲，女性略多于男歲，女性略多于男性。性。 反復口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎、皮反復口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎、皮膚病變、針刺試驗呈陽性結果（膚病變、針刺試驗呈陽性結果（5 5項中有項中有3 3項或項或3 3項以上可診斷為本?。ｍ椧陨峡稍\斷為本?。?內鏡可見整個任何一部位都可出現類內鏡可見整個任何一部位都可出現類圓形或多個圓形潰瘍或融合成假性縱行圓形或多個圓形潰瘍或融合成假性縱行潰瘍，潰瘍邊緣發(fā)紅，與克羅恩病相似。潰瘍

17、，潰瘍邊緣發(fā)紅，與克羅恩病相似?！窘Y腸原發(fā)性惡性淋巴瘤結腸原發(fā)性惡性淋巴瘤】 在淋巴結以外，原發(fā)于結腸粘膜下在淋巴結以外，原發(fā)于結腸粘膜下淋巴組織的惡性淋巴瘤稱結腸原發(fā)性惡淋巴組織的惡性淋巴瘤稱結腸原發(fā)性惡性淋巴瘤。本病屬于罕見病，本病在大性淋巴瘤。本病屬于罕見病，本病在大腸惡性腫瘤中僅占腸惡性腫瘤中僅占0.33%0.33%，本病少見的原，本病少見的原因，可能與結腸缺乏集合淋巴結而僅有因，可能與結腸缺乏集合淋巴結而僅有少數孤立淋巴濾泡有關。有作者統(tǒng)計，少數孤立淋巴濾泡有關。有作者統(tǒng)計，原發(fā)性結腸惡性淋巴瘤中最常見部位為原發(fā)性結腸惡性淋巴瘤中最常見部位為盲腸。盲腸。 本病早期隱匿局限增厚，生長加

18、速時浸潤本病早期隱匿局限增厚，生長加速時浸潤周圍組織并發(fā)轉移，質地較癌稍軟，灰黃或灰周圍組織并發(fā)轉移，質地較癌稍軟，灰黃或灰白色。表現為單發(fā)或多發(fā)潰瘍，蕈狀或環(huán)狀腫白色。表現為單發(fā)或多發(fā)潰瘍，蕈狀或環(huán)狀腫塊，孤立或散在粘膜下結節(jié)。有彌漫型、息肉塊，孤立或散在粘膜下結節(jié)。有彌漫型、息肉型、潰瘍型三種形態(tài)。型、潰瘍型三種形態(tài)。 病理類型：病理類型：B B細胞型、漿細胞型、分裂細細胞型、漿細胞型、分裂細胞型、淋巴細胞型、小圓細胞型等，隨著免疫胞型、淋巴細胞型、小圓細胞型等，隨著免疫學的進展，臨床對淋巴瘤的診斷有所提高，我學的進展，臨床對淋巴瘤的診斷有所提高，我國國B B細胞源性占細胞源性占67.9%

19、67.9%，T T細胞源性占細胞源性占26.1%26.1%。 發(fā)病年齡發(fā)病年齡20204040歲為多，可發(fā)生于任何年歲為多，可發(fā)生于任何年齡，男女比例為齡，男女比例為2 2：1 1。臨床特征可分為慢性、。臨床特征可分為慢性、急性、慢性突轉急性。急性、慢性突轉急性。臨床表現：臨床表現： 腹痛、腹瀉、便血。腹痛、腹瀉、便血。 消瘦、貧血、不規(guī)則發(fā)熱。消瘦、貧血、不規(guī)則發(fā)熱。 可有腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔。可有腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔。X X線結腸氣鋇造影線結腸氣鋇造影 潰瘍型，可見圓形、卵圓形或不規(guī)則潰瘍型，可見圓形、卵圓形或不規(guī)則形龕影、腸粘膜破壞，周邊隆起，指壓形龕影、腸粘膜破壞，周邊隆起，指壓跡明顯，龕底不平。跡明顯，龕底不平。 或腸腔內見單發(fā)塊狀或圓形息肉樣充或腸腔內見單發(fā)塊狀或圓形息肉樣充盈缺損。盈缺損。 可并發(fā)穿孔、內瘺、腸梗阻。可并發(fā)穿孔、內瘺、腸梗阻。結腸鏡檢查：結腸鏡檢查： 潰瘍型，為深而不規(guī)則型單發(fā)或多發(fā)潰瘍型，為深而不規(guī)則型單發(fā)或多發(fā)潰瘍，潰瘍邊緣呈環(huán)堤狀，潰瘍間粘膜潰瘍，潰瘍邊緣呈環(huán)堤狀，潰瘍間粘膜正常（圖）。正常（圖）。 腸管變窄（圖）。腸管變窄（圖）。 粘膜彌漫性粗大呈腦回狀。粘膜彌漫性粗大呈腦回狀。診斷標準：診斷標準： 1 無全身淋巴結及縱隔淋巴結增大，無全身淋巴結及縱隔淋巴結增大， 2 周圍血