郭曄：惡性腫瘤急癥的診斷和處理

1、惡性腫瘤急癥的診斷和處理復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 郭 曄惡性腫瘤的常見急癥 發(fā)熱性粒缺 過敏及輸液相關(guān)反應(yīng) 出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯 急性腫瘤溶解綜合征 上腔靜脈壓迫綜合征 硬膜外脊髓壓迫 其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性惡性腫瘤的常見急癥 發(fā)熱性粒缺 過敏及輸液相關(guān)反應(yīng) 出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯 急性腫瘤溶解綜合征 上腔靜脈壓迫綜合征 硬膜外脊髓壓迫 其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性發(fā)熱性粒缺 (febrile neutropenia, FN)定義 根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì) (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定義，發(fā)熱性粒缺的診

2、斷需滿足以下2個(gè)條件：發(fā)熱：?jiǎn)未慰跍販y(cè)定38.3，或體溫38.0持續(xù)超過1小時(shí)中性粒細(xì)胞 (absolute neutrophil count, ANC) 減少：ANC500細(xì)胞/mm3，或以后48小時(shí)預(yù)期ANC減少至500細(xì)胞/mm3 嚴(yán)重：中性粒細(xì)胞90 mmHg）5無慢性阻塞性肺病 4既往無真菌感染 4無需要胃腸外補(bǔ)液的脫水 3中度癥狀的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少 3門診患者 3年齡60歲2低危： 21；高危： 21聯(lián)合抗革蘭氏陽性菌藥物的適應(yīng)證 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有其他嚴(yán)重?cái)⊙Y證據(jù) 影像學(xué)檢查確認(rèn)的肺炎 血培養(yǎng)革蘭氏陽性細(xì)菌陽性 臨床懷疑具有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染 (例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫

3、和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎) 伴有皮膚或軟組織感染 血培養(yǎng)證實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌 在預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重粘膜炎中國(guó)指南診斷流程危險(xiǎn)因素我國(guó)細(xì)菌感染情況 能夠明確感染部位者占54.7%，最常見的感染部位是肺，能夠明確感染微生物的比例為13.0% 常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌包括耐萬古霉素腸球菌（VRE）、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌譜有明顯差

4、異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主急性腫瘤溶解綜合征 (tumor lysis syndrome, TLS)TLS的發(fā)病機(jī)理TLS對(duì)腎臟的危害不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn) (1)* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn) (2)* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disea

5、se, HRD, high risk diseaseCairo-Bishop定義實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床相關(guān)癥狀尿酸: 476 mmol/L (8 mg/dL) 或較基線上升25%肌酐1.5 ULN鉀: 6.0 mmol/L (or 6 mEq/L) 或較基線上升25%癲癇磷酸: 兒童: 2.1 mmol/L (6.5 mg/dL) 或成人: 1.45 mmol/L (4.5 mg/dL) 或較基線上升25%心律失常鈣: 1.75 mmol/L (7 mg/dL) 或較基線下降25%猝死實(shí)驗(yàn)室TLS：化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)至少2項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常臨床TLS：實(shí)驗(yàn)室TLS + 至少1項(xiàng)臨床相關(guān)癥狀C

6、airo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3TLS分級(jí)Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3TLS的處理水化 水化量：2-3 L/m2/d 目標(biāo)尿量：80-100 mL/m2/h 水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理鹽水 避免加入鉀離子 堿化：僅適用于合并代謝性酸中毒的患者優(yōu)點(diǎn)：有助于減少尿酸的沉積缺點(diǎn)：有可能加重磷酸鈣在腎臟、心臟或其他器官的沉積Coiffier B, et al. J Clin Oncol 2008;26:2767控制尿酸別嘌呤醇和拉布立酶的比較AllopurinolRasburicaseF

7、ormulation(s)Intravenous and oralIntravenous onlyMechanism of actionInhibits xanthine oxidaseConverts uric acid to allantoinEffects on uric acidReduces uric acid levels post initiationNo effect on preexisting hyperuricemiaReduces uric acid levels post initiationReduces preexisting hyperuricemiaPlasm

8、a half-life12 h for allopurinol15 h for oxypurinol (active metabolite)16 h for 0.15-mg/kg dose21 h for 0.20-mg/kg doseDose adjustments fororgan impairmentReduction needed in renal impairment. No reduction needed in hepatic impairmentNo reductions needed in renal or hepatic impairmentPotential drugdr

9、uginteractionsMultiple drugsNo cytochrome P450 induction or inhibition in preclinical in vivo seriesIII期隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果Cortes J, et al. J Clin Oncol 2010;28:4207分層處理原則低危患者： 靜脈輸液 別嘌呤醇 每天實(shí)驗(yàn)室檢查中?；颊撸?靜脈輸液 別嘌呤醇和拉布立酶 住院觀察 每8-12小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查高危患者 靜脈輸液 拉布立酶 心臟監(jiān)測(cè) 每6-8小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)發(fā)生TLS的患者 靜脈輸液 拉布立酶 心臟監(jiān)測(cè) 重癥監(jiān)護(hù)病房觀察 每4-6小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查H

10、oward SC, et al. N Engl J Med 2011;364:1844上腔靜脈壓迫綜合征(superior vena cava syndrome, SVCS)SVCS的病因 病因：大部分血管外部（右肺、縱隔或淋巴結(jié)）的病變壓迫所致，小部分是由于靜脈內(nèi)血栓造成 腫瘤類型：造成90%的SVCS非小細(xì)胞肺癌：50%小細(xì)胞肺癌：25%淋巴瘤：10% 淋巴瘤亞型淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 - 原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤SVCS的臨床表現(xiàn)SVCS的診斷 影像學(xué)診斷：胸部增強(qiáng)CT：金標(biāo)準(zhǔn)胸部平片：適用于無法平臥的患者胸部MRI：適用于碘過敏的患者血管造影：適用于診斷靜脈血栓或準(zhǔn)備放置支

11、架PET/CT：適用于明確全身病變 病理診斷：經(jīng)皮粗針穿刺縱隔鏡氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下活檢 (EBUS)胸片和PET/CTSVCS分級(jí)系統(tǒng) (耶魯大學(xué))級(jí)別類別發(fā)生率 (%)定義0無癥狀10影像學(xué)提示具有上腔靜脈的堵塞但無癥狀1輕度25頭頸部浮腫、口唇紫紺、面部充血2中度50頭頸部浮腫同時(shí)伴有輕度呼吸困難、咳嗽、輕-中度頭部、下顎或眼瞼活動(dòng)受限或眼部水腫導(dǎo)致的視覺障礙3重度10輕-中度腦水腫（頭痛、頭暈）、輕-中毒喉水腫或心臟儲(chǔ)備功能下降（體位性暈厥）4威脅生命5重度腦水腫（意識(shí)遲鈍或混亂）、重度喉水腫（喘鳴）、重度血流動(dòng)力學(xué)缺陷（自發(fā)性暈厥、低血壓、腎功能不全）5致命 1死亡Yu JB, et a

12、l. J Thorac Oncol 2008;3:811SVCS的處理 病因處理：系統(tǒng)治療：化療敏感腫瘤大劑量激素、利妥昔單抗：淋巴瘤全身化療：小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤放療：化療不敏感或失敗后的解救治療 輔助處理：支持治療：吸氧、限制補(bǔ)液、利尿、平喘等抗凝治療：針對(duì)合并血栓的患者放置支架：針對(duì)緊急情況、缺乏診斷或放化療失敗的患者縱隔淋巴瘤化療前后的CT硬膜外脊髓壓迫(epidural spinal cord compression, ESCC)ESCC的發(fā)生和死亡率 發(fā)病原因肺癌 (24.9%)前列腺癌 (16.2%)多發(fā)性骨髓瘤 (11.1%) 死亡率：3.4%多發(fā)性骨髓瘤 (15.0%)淋巴瘤 (13.9%)前列腺癌 (5.5)Mak KS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:824ESCC的解剖示意圖ESCC的病理生理學(xué)ESCC的典型臨床表現(xiàn) 后背部疼痛 肢體乏力對(duì)稱性 (上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損)非對(duì)稱性 (下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受