酸堿失衡的分析判斷

1、酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) -理論與實(shí)踐理論與實(shí)踐酸堿失衡概念酸堿失衡概念因酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)因酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過(guò)程衡的病理過(guò)程一、概一、概 述述 酸的酸的 種類種類緩沖對(duì)緩沖對(duì)緩沖能力緩沖能力（%）揮發(fā)酸揮發(fā)酸非碳酸氫鹽緩沖對(duì)非碳酸氫鹽緩沖對(duì)100固定酸固定酸碳酸氫鹽緩沖對(duì)碳酸氫鹽緩沖對(duì) 53 血漿血漿 35 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 18非碳酸氫鹽緩沖對(duì)非碳酸氫鹽緩沖對(duì) 47 血紅蛋白緩沖對(duì)血紅蛋白緩沖對(duì) 35 血漿蛋白緩沖對(duì)血漿蛋白緩沖對(duì) 7 磷酸鹽緩沖對(duì)磷酸鹽緩沖對(duì) 5體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)

2、節(jié)碳酸氫鹽緩沖對(duì)碳酸氫鹽緩沖對(duì)決定血液決定血液pH的主要緩沖的主要緩沖只緩沖固定酸和堿只緩沖固定酸和堿緩沖能力強(qiáng)緩沖能力強(qiáng)緩沖機(jī)制：緩沖機(jī)制：接受接受H H+ +或釋放或釋放H H+ + CO2CO2CO2調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)制CO2延髓化學(xué)延髓化學(xué)R呼吸中樞呼吸中樞呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)改變改變肺通氣量改變肺通氣量改變PaO2 pH外周化外周化學(xué)學(xué)R呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)泌泌H H+ + 泌泌NHNH3 3 （排酸）排酸）尿液酸化尿液酸化HCOHCO3 3- -重吸收重吸收（保堿）保堿）COCO2 2 + + H H2 2O OCAH H2 2COCO3 3H2CO3HPO42

3、- NaNa+ + + + HCOHCO3 3- -CAH H2 2O + COO + CO2 2H H+ +NH3H H+ +NH4+ +H2PO4- H H+ + + HCO+ HCO3 3- -組織細(xì)胞的作用組織細(xì)胞的作用細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)緩沖體系細(xì)胞內(nèi)緩沖體系K K+ +H H+ + HCOHCO3 3- - ClCl- -H H+ +Pr-+Pr-HPrHPr酸堿失衡分類酸堿失衡分類單純型（原發(fā)性）酸堿失衡單純型（原發(fā)性）酸堿失衡pH HCO3-H2CO3酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒代謝性代謝性酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒混合型酸堿失衡

4、混合型酸堿失衡雙重混合性雙重混合性三重混合性三重混合性呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性酸中毒（呼酸）酸堿失衡類型酸堿失衡類型單純型單純型混合型混合型呼吸性堿中毒（呼堿）呼吸性堿中毒（呼堿）代謝性酸中毒（代酸）代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）代謝性堿中毒（代堿）雙重酸堿失衡雙重酸堿失衡三重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代堿呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代酸呼堿并代堿呼堿并代堿代酸并代堿代酸并代堿呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿二、常用檢測(cè)指標(biāo)二、常用檢測(cè)指標(biāo)血?dú)馍治鰞x血?dú)馍治鰞x動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)1. pH概念概念: 溶液

5、中溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值正常值:動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH 7.357.45意義意義: pH:失代償性酸中毒失代償性酸中毒 pH:失代償性堿中毒失代償性堿中毒v 無(wú)酸堿平衡紊亂無(wú)酸堿平衡紊亂v 代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂v 酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消 pH(- -)2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿概念概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力。正常值正常值P: 5

6、.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate SB)意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: : 標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCO3- 濃度。濃度。v 38 C v Hb完全氧合完全氧合v PCO2 40mmHg4.實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbomate AB)意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: 實(shí)際條件下測(cè)得的血漿實(shí)際條

7、件下測(cè)得的血漿HCO3-濃度。濃度。v 隔絕空氣隔絕空氣v 實(shí)際血氧飽和度實(shí)際血氧飽和度v PCO25.緩沖堿緩沖堿(buffer base BB) 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿正常值正常值: 48 48 mmol/L概念概念:血液中一切具有緩沖血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量。作用的陰離子總量。6.堿剩余堿剩余(base excess BE)意義意義: BE正值增大代堿正值增大代堿 BE負(fù)值增大代酸負(fù)值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/L概念概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血升全血 或血漿滴定到或血漿滴定到 pH 7.47.4所所 需的酸或堿

8、的量。需的酸或堿的量。7. 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap ，AG) 血血Na+濃度減去血濃度減去血Cl和和HCO3的的濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。的差值。AG = UA - UCNa+ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L)正常范圍正常范圍1014mmol/L意義意義: 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。合型酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒代謝性酸中

9、毒 HCOHCO3 3- - PaCO PaCO2 2代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCOHCO3 3- - PaCO PaCO2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - 失衡類型失衡類型 pH pH 原發(fā)因素原發(fā)因素 代償反應(yīng)代償反應(yīng)酸堿失衡的代償反應(yīng)酸堿失衡的代償反應(yīng)原發(fā)失衡原發(fā)失衡 代代 償償 值值 預(yù)預(yù) 計(jì)計(jì) 公公 式式 代償極限代償極限 代代 酸酸 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)PaCOPaCO2 2=40=40(24(24HCOHCO3 3- - ) )1.21.22 10 mmHg2 1

10、0 mmHg 代代 堿堿 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)PaCOPaCO2 2=40=40(HCO(HCO3 3- -24)24)0.90.95 55 mmHg5 55 mmHg 呼酸呼酸 急性急性 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.070.071.5 30mmol/L1.5 30mmol/L 慢性慢性 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.40.43 3 424245mmol/L45mmol/L呼堿呼堿 急性急性 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.20.22

11、.5 18mmol/L2.5 18mmol/L 慢性慢性 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.50.52.5 2.5 121215mmol/L15mmol/L酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式三、單純型酸堿失衡三、單純型酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒（一一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒以血漿以血漿 HCOHCO3 3- - 原發(fā)性減少原發(fā)性減少和和pHpH降降低為特征的酸堿平衡紊亂類型低為特征的酸堿平衡紊亂類型分分 類類AGAG增大型增大型固定酸固定酸 HCO

12、HCO3 3- - Cl Cl- - 血氯正常型血氯正常型AGAG正常型正常型HCOHCO3 3- - Cl Cl- - 血氯增高型血氯增高型AG 增大型增大型AG 正常型正常型 血漿固定酸產(chǎn)生過(guò)多血漿固定酸產(chǎn)生過(guò)多 水楊酸及甲醇中毒水楊酸及甲醇中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 酒精酮癥酸中毒酒精酮癥酸中毒 饑餓饑餓血漿固定酸排泄障礙血漿固定酸排泄障礙 腎功能衰竭腎功能衰竭 HCO3-丟失過(guò)多丟失過(guò)多 腹瀉腹瀉 腸瘺腸瘺 腸液吸引腸液吸引 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 應(yīng)用碳酸苷酶抑制劑應(yīng)用碳酸苷酶抑制劑血漿氯含量增加血漿氯含量增加 輸入過(guò)多生理鹽水輸入過(guò)多生理鹽水

13、 氯化銨治療氯化銨治療病病 因因血液血液H2O機(jī)體代償調(diào)節(jié)機(jī)體代償調(diào)節(jié)代償反應(yīng)結(jié)果代償反應(yīng)結(jié)果HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3代償性代償性代酸代酸失代償失代償性代酸性代酸 20/120/120/120/1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)代償性深快呼吸代償性深快呼吸KussmaulKussmaul呼吸呼吸頭暈頭暈 乏力乏力嗜睡嗜睡 昏迷昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)低血壓低血壓心力衰竭心力衰竭各種心律失各種心律失常常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鲅咫娊赓|(zhì)測(cè)定血清電解質(zhì)測(cè)定 pH PaCO2 SB AB BE？ HCOHCO3 3- - 原發(fā)性減少原發(fā)性減少

14、H H2 2COCO3 3繼繼發(fā)性減少發(fā)性減少HCO3-/ H2CO3 20/1 or =20/1診診 斷斷病史病史 非常重要！非常重要！了解引起代酸的原因了解引起代酸的原因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 非特異性，反映代酸嚴(yán)重程度和代償情況非特異性，反映代酸嚴(yán)重程度和代償情況實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?必備指標(biāo)必備指標(biāo) pH PaCO2 HCO3-血清電解質(zhì)測(cè)定血清電解質(zhì)測(cè)定 計(jì)算計(jì)算AG，有助于病因診斷，有助于病因診斷治治 療療病因治療是根本病因治療是根本治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：恢復(fù)和保持正?；謴?fù)和保持正常pHpH糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂應(yīng)用堿性藥物應(yīng)用堿性藥物補(bǔ)堿治療補(bǔ)堿治療

15、適應(yīng)證適應(yīng)證 pH7.20 pH7.207.257.25，HCOHCO3 3- -10 SB PaCO2 10mmHg HCO3代償性代償性 1 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代償性代償性 3.5 3.5 mmol/L 病理生理與臨床表現(xiàn)病理生理與臨床表現(xiàn)與代酸相同，但與代酸相同，但CNS癥狀更明顯癥狀更明顯v 中樞酸中毒明顯中樞酸中毒明顯v 腦血流量增加腦血流量增加v 缺氧缺氧 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)增加肺泡通氣量增加肺泡通氣量應(yīng)用堿性藥物應(yīng)用堿性藥物（二）代謝性堿中毒（二）代謝性堿中毒概念概念(concept): 以

16、血漿以血漿 HCO3- 原發(fā)原發(fā)性增加性增加和和pH升高為特征的升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。酸堿平衡紊亂類型。 原因與機(jī)制原因與機(jī)制1. 消化道失消化道失H 2. 2. 腎失腎失H H低氯性堿中毒低氯性堿中毒 鹽皮質(zhì)激素增多鹽皮質(zhì)激素增多 原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性( (循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少)細(xì)胞細(xì)胞3 3. 缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒血血KH+H+KK腎小管腎小管H+ Na交換交換K Na交換交換堿中毒堿中毒 低血鉀低血鉀4. 低氯性堿中毒低氯性堿中毒利尿劑利尿劑髓袢髓袢Cl-、Na、H2O重吸收重吸收 遠(yuǎn)曲小管尿流速遠(yuǎn)曲小管尿流速 K- -Na交換交換排排H+ +,HCO3 3- -

17、 重吸收重吸收 , ,血血K5. 碳酸氫鈉攝入過(guò)多碳酸氫鈉攝入過(guò)多機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié): H 肺通氣量肺通氣量 CO2排出排出 1.血漿的緩沖血漿的緩沖: HCO3-+HPr H2CO3+Pr- 代償有限代償有限 細(xì)胞外液細(xì)胞外液H 腎小管腔腎小管腔H H+Pr-HPrK Na交換交換 堿中毒堿中毒低血鉀低血鉀 3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖血血K KH Na交換交換 4. 腎的代償腎的代償 v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 病理生理與臨床表現(xiàn)病理生理與臨床表現(xiàn)1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)v -氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基

18、丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (-) - -氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶 (+)2. 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高 機(jī)制機(jī)制: pH ，血中游離血中游離 Ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦3. 血紅蛋白解離曲線左移血紅蛋白解離曲線左移4. 低鉀血癥低鉀血癥實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化原發(fā)性原發(fā)性: pH SB AB BB BE繼發(fā)性繼發(fā)性: PaCO2 血血K正值正值 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病含氯酸性藥含氯酸性藥生理鹽水生理鹽水 鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 （四）呼吸性堿中毒（四）呼吸性堿中毒

19、概念概念(concept): 以血漿以血漿H2CO3原發(fā)性原發(fā)性減少和減少和pH升高為特征的酸升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。堿平衡紊亂類型。原因與機(jī)制原因與機(jī)制v CO2排出過(guò)多排出過(guò)多 (低氧血癥低氧血癥, ,中樞病變，中樞病變，精神因素精神因素, ,高代謝，藥物高代謝，藥物)血血H2CO3HCO3- + H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3CO2Cl-Cl- 1. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖H+HHbv RBCv plasma代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)2. 腎的代償腎的代償v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO3 3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指

20、標(biāo)的變化急急性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10 mmHg HCO3代償性代償性 2 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代償性代償性 4 mmol/L 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響v PaCO2 腦血流量腦血流量 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病四、混合型酸堿平衡紊亂四、混合型酸堿平衡紊亂 同一病人體內(nèi)有兩種或兩種同一病人體內(nèi)有兩種或兩種 以上的酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。以上的酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停v pHv PaCO2 v HCO3-（一）呼酸合并代酸（一）呼酸合并代酸1. 病因

21、病因 2. 特點(diǎn)特點(diǎn)急慢性呼吸性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)募甭院粑运嶂卸景橛胁贿m當(dāng)?shù)腍COHCO3 3 下下降或者代謝性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)慕祷蛘叽x性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)腜aCOPaCO2 2增加增加均可診斷為本型。均可診斷為本型。高熱合并嘔吐高熱合并嘔吐肝硬化應(yīng)用利尿劑肝硬化應(yīng)用利尿劑 v pH v PaCO2 v HCO3- （二）呼堿合并代堿（二）呼堿合并代堿1. 病因病因 2. 特點(diǎn)特點(diǎn)慢性肺疾患應(yīng)用利尿慢性肺疾患應(yīng)用利尿劑或合并嘔吐劑或合并嘔吐v pH (-)、v PaCO2 v HCO3- （三）呼酸合并代堿（三）呼酸合并代堿1. 1. 病因病因2. 2. 特點(diǎn)特點(diǎn)急慢性呼吸性酸中毒伴有

22、急慢性呼吸性酸中毒伴有HCOHCO3 3的不適當(dāng)?shù)牟贿m當(dāng)升高或代謝性堿中毒伴有升高或代謝性堿中毒伴有PaCOPaCO2 2的不適當(dāng)?shù)牟贿m當(dāng)升高均可診斷為本型。升高均可診斷為本型。水楊酸中毒水楊酸中毒腎衰合并通氣過(guò)度腎衰合并通氣過(guò)度 （四）呼堿合并代酸（四）呼堿合并代酸1. 病因病因2. 特點(diǎn)特點(diǎn)v pH (-)、v PaCO2 v HCO3- 代酸伴有代酸伴有PaCOPaCO2 2的不適當(dāng)下降或呼堿伴有的不適當(dāng)下降或呼堿伴有HCOHCO3 3的不適當(dāng)下降即可判斷為此型的不適當(dāng)下降即可判斷為此型嘔吐伴有腹瀉嘔吐伴有腹瀉腎衰伴嘔吐腎衰伴嘔吐 （五）代酸合并代堿（五）代酸合并代堿 1. 病因病因2.

23、 特點(diǎn)特點(diǎn)v pH 、PaCO2 、HCO3- 不定不定呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代代堿堿 （六）三重性酸堿失衡（六）三重性酸堿失衡呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿多見(jiàn)于較為嚴(yán)重的肺心病呼吸衰竭時(shí)多見(jiàn)于較為嚴(yán)重的肺心病呼吸衰竭時(shí)特點(diǎn)：特點(diǎn)：AGAG升高，升高，HCOHCO3 3 變化與變化與AGAG升高不成對(duì)升高不成對(duì)等比例，而等比例，而pHpH值變化不定值變化不定可見(jiàn)于呼堿合并代堿再合并高可見(jiàn)于呼堿合并代堿再合并高AGAG代酸；或呼堿代酸；或呼堿合并高合并高AGAG代酸由于補(bǔ)堿過(guò)多再合并代堿代酸由于補(bǔ)堿過(guò)多再合并代堿特點(diǎn)：特點(diǎn)：AGAG升高，升高，PaCO2PaCO2下降以及下降以及H

24、COHCO3 3 變化變化與與AGAG升高不成對(duì)等比例，升高不成對(duì)等比例，pHpH值取決于三種紊亂值取決于三種紊亂的相對(duì)嚴(yán)重程度。的相對(duì)嚴(yán)重程度。.五、酸堿平衡紊亂分析步驟五、酸堿平衡紊亂分析步驟 （一）分清原發(fā)和代償變化（一）分清原發(fā)和代償變化 了解病史，考慮該疾病發(fā)生酸堿紊亂是了解病史，考慮該疾病發(fā)生酸堿紊亂是什么性質(zhì)什么性質(zhì) 估計(jì)酸堿失衡持續(xù)時(shí)間，是急性還是慢估計(jì)酸堿失衡持續(xù)時(shí)間，是急性還是慢性性 根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查估計(jì)代償情況根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查估計(jì)代償情況 .（二）分析主要指標(biāo)（二）分析主要指標(biāo)(pH(pH、PaCO2PaCO2、HCO3- )HCO3- )，初步判斷紊亂類型，

25、初步判斷紊亂類型 1 1由由pHpH值進(jìn)行判斷值進(jìn)行判斷 pH7.35 pH7.45 pH7.45，堿血癥，堿血癥 pH pH正常，酸堿狀態(tài)正常，但不能排除可正常，酸堿狀態(tài)正常，但不能排除可能能 存在的酸中毒或堿中毒存在的酸中毒或堿中毒 2 2由由P Pa aCOCO2 2和和HCOHCO3 3- -進(jìn)行判斷進(jìn)行判斷 PaCOPaCO2 24.66kPa5.99kPa5.99kPa，呼酸，呼酸 HCO HCO3 3- -22mmol/L27mmol/L27mmol/L，代堿，代堿.酸堿診斷檢索表酸堿診斷檢索表 PaCO2mmHgHCO3mmol/L2745呼酸呼酸+代酸代酸呼酸呼酸(未代償未代

26、償)呼酸呼酸+代堿代堿正常正常代酸代酸(未代償未代償)正正 常常代堿代堿(未代償未代償)35呼堿呼堿+代酸代酸呼堿呼堿(未代償未代償)呼堿呼堿+代堿代堿. 以以PaCOPaCO2 2（mmHgmmHg）與與 HCOHCO3 3- -(mmol/L)(mmol/L)變變化程度進(jìn)行判斷的方法：化程度進(jìn)行判斷的方法：pH7.4pH10001000，應(yīng)考慮呼酸，應(yīng)考慮呼酸pH7.4pH7.4，HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 210007.4pH7.4，HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 210007.4pH7.4，HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 210001000，應(yīng)考

27、慮代堿，應(yīng)考慮代堿.（三）鑒別單純性和混合性酸堿紊亂（三）鑒別單純性和混合性酸堿紊亂 Siggaard-Andersen Siggaard-Andersen酸堿平衡診斷圖酸堿平衡診斷圖1. 1.酸堿酸堿“三量三量”相關(guān)相關(guān)圖圖標(biāo)記區(qū)：?jiǎn)渭冃?，?biāo)記區(qū)：?jiǎn)渭冃停?595CICI標(biāo)記區(qū)外：混合型標(biāo)記區(qū)外：混合型.2.2.酸堿紊亂的代償酸堿紊亂的代償(1)(1)初步分析初步分析(2)PaCO(2)PaCO2 2或或HCOHCO3 3的預(yù)計(jì)的預(yù)計(jì)(3)(3)掌握代償時(shí)間掌握代償時(shí)間（四）動(dòng)態(tài)觀察和綜合分析（四）動(dòng)態(tài)觀察和綜合分析.酸堿失衡診斷依據(jù)酸堿失衡診斷依據(jù)u病史病史 u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u血?dú)夥治龊?/p>

28、血清電解質(zhì)測(cè)定血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)測(cè)定l必備主要指標(biāo)必備主要指標(biāo)pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- - l陰離子間隙陰離子間隙u其他其他 .How to judge the types?How to judge the types?判斷步驟判斷步驟s酸血癥還是堿血癥酸血癥還是堿血癥s呼吸性還是代謝性呼吸性還是代謝性 PaCOPaCO2 2和和 HCOHCO3 3- - 改變哪個(gè)起主導(dǎo)作用。改變哪個(gè)起主導(dǎo)作用。s是否存在混合型酸堿失衡是否存在混合型酸堿失衡 預(yù)計(jì)代償值計(jì)算預(yù)計(jì)代償值計(jì)算s計(jì)算計(jì)算AGAG并結(jié)合上述三步判并結(jié)合上述三步判斷確定最后診斷斷確定最后診斷病例分析病例

29、分析 一男性，一男性，3232歲，糖尿病昏迷歲，糖尿病昏迷4h4h，尿糖，尿糖+，酮體，酮體+ +，血糖血糖22mmol/L22mmol/L。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=7.02pH=7.02，PaCOPaCO2 2=15mmHg=15mmHg，PaOPaO2 2=110 mmHg =110 mmHg ，HCOHCO3 3= = 4.8mmol/L4.8mmol/L，AG =31 mmol/LAG =31 mmol/L。 根據(jù)病史和根據(jù)病史和pHpH值，可初步判斷為糖尿病酮癥酸中毒。值，可初步判斷為糖尿病酮癥酸中毒。 代償計(jì)算：代償計(jì)算：PaCOPaCO2 2=4.8=4.81.5+8

30、1.5+82=15.22=15.22 mmHg2 mmHg。因?yàn)闇y(cè)得因?yàn)闇y(cè)得PaCOPaCO2 2在此范圍內(nèi)，故在此范圍內(nèi)，故PaCOPaCO2 2 降低是繼發(fā)的。降低是繼發(fā)的。由于酮酸蓄積，由于酮酸蓄積，AGAG增大。增大。 結(jié)論：代謝性酸中毒。結(jié)論：代謝性酸中毒。病例分析病例分析 出血性休克病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：出血性休克病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pHpH7.167.16，PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，HCOHCO3 3- -18mmol/L18mmol/L。 由由pH7.40pH7.40，HCOHCO3 3- -明顯減少，故有代謝性酸明顯減少，故有代謝性酸中毒。中毒。 根據(jù)代謝

31、性酸中毒代償計(jì)算：根據(jù)代謝性酸中毒代償計(jì)算：PaCOPaCO2 24040（24241818）1.21.22 230.8 30.8 34.8mmHg34.8mmHg。實(shí)。實(shí)測(cè)測(cè)PaCOPaCO2 2高于該范圍上限，表示存在呼吸性酸高于該范圍上限，表示存在呼吸性酸中毒。中毒。 結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。 男性，男性，6262歲，肺心病七年，急性發(fā)作二天。血?dú)q，肺心病七年，急性發(fā)作二天。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：氣分析結(jié)果：pH=7.12pH=7.12，PaCOPaCO2 2=88mmHg=88mmHg，PaOPaO2 2=72 mmHg =72 mmHg ，HC

32、OHCO3 3= 28.2mmol/L= 28.2mmol/L。 根據(jù)病史和根據(jù)病史和pHpH值，可初步判斷為急性呼吸性酸中毒。值，可初步判斷為急性呼吸性酸中毒。 代 償 計(jì) 算 ：代 償 計(jì) 算 ： H C OH C O3 3- -= 2 4 += 2 4 + （ P a C OP a C O2 2- 4 0- 4 0 ）0.070.071.5=24+481.5=24+480.070.071.51.5 =27.36=27.361.5 mmol/L1.5 mmol/L。因?yàn)闇y(cè)得。因?yàn)闇y(cè)得HCOHCO3 3在此范圍內(nèi)，在此范圍內(nèi)，故故HCOHCO3 3升高是繼發(fā)的。升高是繼發(fā)的。 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒。結(jié)論：急性呼吸性酸中毒。病例分析病例分析病例分析病例分析 男性男性 ，5757歲，肺炎球菌性肺炎，病史一天。歲，肺炎球菌性肺炎，病史一天。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=7.52pH=7.52，PaCOPaCO2 2