sxm-小兒急性呼吸道感染

1、全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應用藥物合理應用小兒急性呼吸道感染小兒急性呼吸道感染 培訓項目培訓項目束曉梅 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院概概 述述l 上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、會厭以及鄰近的鼻竇、：鼻、咽、喉、會厭以及鄰近的鼻竇、 中耳等組織中耳等組織l 下呼吸道下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細支氣管）、肺泡管和肺泡氣管、細支氣管）、肺泡管和肺泡l 上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，不同病變耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等，不同病變部位病原學差別很

2、大部位病原學差別很大l 要倡導作病變部位的要倡導作病變部位的定位診斷定位診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染上呼吸道感染 1、普通感冒、普通感冒 l 病原病原 原發(fā)病原的原發(fā)病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠狀以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占病毒占60%。尚有肺炎支原體、衣原體、尚有肺炎支原體、衣原體、A組鏈球組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等l 臨床診斷臨床診斷 病情輕重程度相差大病情輕重程度相差大, 自限性自限性, 通常通常3d7d10d l 治療治療 （1）重視一般護理、支持療法和對癥治療）重視一般護理、支持療法和對癥治療 （

3、2）無常規(guī)使用抗生素指征無常規(guī)使用抗生素指征 2、急性扁桃體咽炎、急性扁桃體咽炎 l 病原病原 病毒病原類同普通感冒，細菌病原主要是病毒病原類同普通感冒，細菌病原主要是GAS，較少見的有較少見的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺炎支原體肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體、肺炎衣原體(CP)l 臨床診斷臨床診斷 扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見小潰瘍，扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛多伴有發(fā)熱、咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃體咽炎咽外癥狀明顯扁桃體咽炎咽外癥狀明顯 l GAS性性 23歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲歲，全身癥狀明

4、顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物出物l MP/CP性性 常常合并氣管支氣管炎常常合并氣管支氣管炎 A族、C族、G族鏈球菌，肺炎支原體MP，肺炎衣原體CP2、急性扁桃體咽炎、急性扁桃體咽炎l 治療治療 l 病毒性扁桃體咽炎病毒性扁桃體咽炎 無使用抗生素指征無使用抗生素指征 l 細菌性扁桃體咽炎細菌性扁桃體咽炎 首選青霉素，也可選擇阿莫西林首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素或第一代頭孢類抗生素(頭孢唑林頭孢唑林/拉定拉定/頭孢氨芐頭孢氨芐/羥氨羥氨芐芐)。青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選。青霉素過敏者、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉

5、霉用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素素、羅紅霉素。無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素療程療程5d7d 3、中耳炎、中耳炎 l 病原病原 常見細菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿常見細菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌菌 、卡他莫拉菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大、卡他莫拉菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原炎的病原l 臨床診斷臨床診斷 l OME(滲出性滲出性) 中耳有滲液，但無急性感染的癥狀和中耳有滲液，但無急性感染的癥狀和體征體征l AOM(急性急性) 中耳

6、滲出伴有急性全身或局部癥狀中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀 l RAOM(復發(fā)性復發(fā)性) 指指6個月內(nèi)有個月內(nèi)有3次或次或1年中有年中有4 次次的典型的典型AOM 發(fā)作發(fā)作 中耳炎治療中耳炎治療 l OME 65 %以上以上 可以自行緩解，初始治療不使用抗可以自行緩解，初始治療不使用抗生素生素 l AOM 給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或或 SMZco，備選的有阿莫西林，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類體者者選用大

7、環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素羅紅霉素)l RAOM 有預防使用抗生素的指征，可以選用有預防使用抗生素的指征，可以選用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 4、鼻竇炎、鼻竇炎 l 感染或非感染因素感染或非感染因素(變態(tài)反應性變態(tài)反應性) l 病原病原 細菌、病毒細菌、病毒 l 臨床診斷臨床診斷 急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎l癥狀和體征癥狀和體征 持續(xù)持續(xù)10d14d而無改善者而無改善者l發(fā)熱發(fā)熱39 、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，篩竇炎可引鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，

8、篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎起眶周水腫和蜂窩織炎鼻竇炎治療鼻竇炎治療l保證鼻竇分泌物引流通暢保證鼻竇分泌物引流通暢 l單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征，細菌單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征，細菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 療程療程 癥狀、體征改善后癥狀、體征改善后7 d 一般為一般為10d14d 5、喉炎、喉炎 l 病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同時侵犯上、下呼吸道病毒可以同時侵犯上、下呼吸道 l原發(fā)性細菌感染性喉炎不多見，常見的病原菌有金黃原發(fā)性細菌感染性喉炎不多見，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿

9、菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌 l 臨床診斷臨床診斷 起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 5、喉、喉 炎炎l 喉梗阻的分度喉梗阻的分度 l度喉梗阻度喉梗阻 活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，心活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，心率正常，安靜時如常人率正常，安靜時如常人l度喉梗阻度喉梗阻 安靜時也出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，安靜時也出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，呼吸音減低，心率增快呼吸音減低，心率增快l度喉梗阻度喉梗阻 除除度喉梗阻癥狀外，有缺氧致陣

10、發(fā)性度喉梗阻癥狀外，有缺氧致陣發(fā)性煩躁、紫紺、大汗等，呼吸音明顯減低，心音低鈍、煩躁、紫紺、大汗等，呼吸音明顯減低，心音低鈍、心率極快達心率極快達140次次/min以上以上l度喉梗阻度喉梗阻 患兒呈衰竭狀，已無力呼吸、面色蒼白，患兒呈衰竭狀，已無力呼吸、面色蒼白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齊呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齊5、喉、喉 炎炎 l 喉梗阻的分度喉梗阻的分度 l度喉梗阻度喉梗阻 活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，心活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，心率正常，安靜時如常人率正常，安靜時如常人l度喉梗阻度喉梗阻 安靜時也出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，安靜時也出現(xiàn)喉鳴和

11、吸氣性呼吸困難，呼吸音減低，心率增快呼吸音減低，心率增快l度喉梗阻度喉梗阻 除除度喉梗阻癥狀外，有缺氧致陣發(fā)性度喉梗阻癥狀外，有缺氧致陣發(fā)性煩躁、紫紺、大汗等，呼吸音明顯減低，心音低鈍、煩躁、紫紺、大汗等，呼吸音明顯減低，心音低鈍、心率極快達心率極快達140次次/min以上以上l度喉梗阻度喉梗阻 患兒呈衰竭狀，已無力呼吸、面色蒼白，患兒呈衰竭狀，已無力呼吸、面色蒼白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齊呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齊 喉炎治療喉炎治療l 可以使用糖皮質(zhì)素可以使用糖皮質(zhì)素3d5d l 度喉梗阻保守治療無效者或度喉梗阻保守治療無效者或度喉梗阻者均應立即作氣度喉

12、梗阻者均應立即作氣管切開管切開/氣管插管氣管插管l 單純病毒性喉炎無應用抗生素的指征單純病毒性喉炎無應用抗生素的指征l 細菌性喉炎應及早選用足量有效抗生素，首選青霉素細菌性喉炎應及早選用足量有效抗生素，首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢唑林頭孢唑林/拉定拉定/頭孢氨芐頭孢氨芐/羥氨芐羥氨芐)l 考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸克拉維酸(克服微生物克服微生物產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶)而引起的耐藥性或第而引起的耐藥性或第2代、第代、第3代頭孢菌素代頭孢菌素l 抗生素療程一般抗生素療程一般 5d7d 6、急性

13、會厭炎、急性會厭炎 l 聲門上喉炎聲門上喉炎 ，進展迅速，進展迅速l 細菌是主要病原，尤其是細菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎鏈球菌、，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌和金黃色葡萄球菌l 臨床診斷臨床診斷 急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)嚴重喉梗阻、極度呼吸困難、吸氣性喘鳴、數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)嚴重喉梗阻、極度呼吸困難、吸氣性喘鳴、鼻翼扇動、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和休克等，鼻翼扇動、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和休克等，但但多無聲音嘶啞、少有咳嗽多無聲音嘶啞、少有咳嗽，患兒常取前傾坐位或頭后仰。，患兒常取前傾坐位或頭

14、后仰。咽部檢查見有唾液潴留或流涎是病危征兆咽部檢查見有唾液潴留或流涎是病危征兆急性會厭炎治療急性會厭炎治療l 有條件者收住有條件者收住ICU。糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素ivgtt，不用鎮(zhèn)靜，不用鎮(zhèn)靜藥物，及時吸氧，嚴密觀察，喉梗阻嚴重者宜及藥物，及時吸氧，嚴密觀察，喉梗阻嚴重者宜及早氣管插管或氣管切開早氣管插管或氣管切開l 抗病原微生物治療抗病原微生物治療 Hib 對氨芐青霉素的耐藥性對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進展較快，故可首選頭逐年上升，因本病兇險、進展較快，故可首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d7d 下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性氣管支氣管炎

15、急性氣管支氣管炎l 毛細支氣管炎毛細支氣管炎l 肺炎肺炎 1、急性氣管支氣管炎、急性氣管支氣管炎 l 感染性和非感染性感染性和非感染性 被動吸煙、空氣污染、特被動吸煙、空氣污染、特應性體質(zhì)致氣道高反應性應性體質(zhì)致氣道高反應性 l 多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)l 感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細菌不是主要致病原菌不是主要致病原 l 肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原l 有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程7 d 的患兒，細的患兒，細菌病原可能性增加菌病原可能性

16、增加l 百日咳桿菌仍是重要病原之一百日咳桿菌仍是重要病原之一 1、急性氣管支氣管炎、急性氣管支氣管炎l 臨床診斷臨床診斷 l 主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳l 咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征l 抗病原微生物治療抗病原微生物治療 容易濫用抗生素容易濫用抗生素l病程病程70次次/分與低氧血癥的相關(guān)分與低氧血癥的相關(guān)敏感性敏感性63%、特異性、特異性89%肺炎臨床診斷肺炎臨床診斷l(xiāng) 肺部濕啰音和管狀呼吸音肺部濕啰音和管狀呼吸音 對于對于3歲以上的小兒歲以上的小兒有較高敏感性（有較高敏感性（75%）l 呼吸困難呼吸困難 對肺炎的提

17、示性比呼吸增快更強對肺炎的提示性比呼吸增快更強l 中心性紫紺中心性紫紺 多提示重癥肺炎、有低氧血癥多提示重癥肺炎、有低氧血癥l 喘鳴喘鳴 對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助沒有幫助l 約約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀l 學齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細菌性肺炎的可學齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細菌性肺炎的可 能性不大能性不大肺炎胸部肺炎胸部X線片線片 l 對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸規(guī)拍攝胸X線片線片 l 根據(jù)臨床征象考慮根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應予以攝胸的患兒應予以攝胸X線片線片l 存

18、在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片線片l 胸部胸部X線片征象對肺炎病原學的提示性差線片征象對肺炎病原學的提示性差l 有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀持續(xù)者應隨訪胸持續(xù)者應隨訪胸X線片線片肺炎實驗室診斷肺炎實驗室診斷- 病原學病原學 l 住院患兒應嘗試作多病原聯(lián)合檢測住院患兒應嘗試作多病原聯(lián)合檢測l 對所有疑為細菌性肺炎的患兒應送檢血培養(yǎng)對所有疑為細菌性肺炎的患兒應送檢血培養(yǎng)l 鼻咽分泌物培養(yǎng)有細菌生長并不能確立就是肺炎致病鼻咽分泌物培養(yǎng)有細菌生長并不能確立就是肺炎致病菌，應盡可能采集合格痰標本（深部痰液）菌，

19、應盡可能采集合格痰標本（深部痰液）l 對所有對所有18月齡以下嬰兒均應取鼻咽抽吸物進行病毒抗月齡以下嬰兒均應取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或原快速檢測或/和病毒分離和病毒分離l 胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養(yǎng)胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養(yǎng)l 部分診斷不明者尤部分診斷不明者尤HAP和難治性肺炎患兒可行和難治性肺炎患兒可行BAL（支氣管肺泡灌洗術(shù)）或肺穿刺術(shù)送細菌培養(yǎng)（支氣管肺泡灌洗術(shù)）或肺穿刺術(shù)送細菌培養(yǎng)l 用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細菌培養(yǎng)有助用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素于選擇和更換抗生素 痰標本采集和運送自然咳痰：漱口3次，用力咳痰幫助咳痰：

20、霧化吸入加溫氯化鈉溶液后用力咳痰支氣管鏡或支氣管毛刷采集胃內(nèi)采集：清晨胃管抽出小兒采集：壓舌板刺激咳嗽后，拭子采集，種入輸送培養(yǎng)基 合格痰標本 上呼吸道及唾液的標志是標本中含有 大量的扁平上皮細胞及不同種類的細菌（不合格痰） 下呼吸道分泌物的標志是標本中含有纖毛柱狀上皮 細胞，或數(shù)量不等的白細胞，并含有12種細菌（合格痰） 肺炎實驗室診斷肺炎實驗室診斷l(xiāng) 可常規(guī)檢測外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)可常規(guī)檢測外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和相對百分數(shù)以及和相對百分數(shù)以及CRP，也可檢測，也可檢測 ESR、PCT (血清降鈣素原血清降鈣素原)等，但使用這些指標明確區(qū)分細等，但使用這些指標明確區(qū)分

21、細菌與非細菌病原的敏感性和特異性均低。菌與非細菌病原的敏感性和特異性均低。l 對重癥和有脫水征的患兒應檢測血清電解質(zhì)，以對重癥和有脫水征的患兒應檢測血清電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥肺炎治療肺炎治療l輕度輕度CAP 可以在門診可以在門診/家中治療，由社區(qū)家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療療中心管理，要注意定期隨訪，治療48h無效者應及無效者應及時轉(zhuǎn)診治療時轉(zhuǎn)診治療l一般治療一般治療l對癥治療對癥治療l退熱、化痰止咳退熱、化痰止咳l呼吸空氣條件下

22、，呼吸空氣條件下，SaO292%，或有中心性青紫者應予吸，或有中心性青紫者應予吸氧，可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法氧，可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法l定期更換體位有益，但無證據(jù)支持胸部物理治療的有效性定期更換體位有益，但無證據(jù)支持胸部物理治療的有效性l不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法l 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 CAP無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為素作為“退熱劑退熱劑” 下列情況下可以短療程（下列情況下可以短療程（35d）使用：）使用： 1） 喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者 2） 中毒癥狀明顯

23、的重癥肺炎，合并中毒性腦病、休克、中毒癥狀明顯的重癥肺炎，合并中毒性腦病、休克、膿毒敗血癥者（有效抗菌藥物使用的前提下）膿毒敗血癥者（有效抗菌藥物使用的前提下） 3） 胸腔短期有大量滲出者胸腔短期有大量滲出者肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAP l輕度輕度CAP 可在門診治療，可以口服抗生可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的慮病原菌耐藥是不必要的肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAPl13月齡月齡 要警惕沙眼衣原體、病毒、要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，

24、可以首選大百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等霉素等肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAPl 4月齡月齡5歲歲 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(kgd)，也可選擇阿莫西林，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期如懷疑早期SA肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國我國SP對大

25、環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAPl5歲歲18歲歲 主要病原除主要病原除SP(肺鏈肺鏈)、MC(卡卡)外，非典型微生物病原學地位突外，非典型微生物病原學地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應疑及伴膿痰，應疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量莫西林口服，劑量8090mg/(kgd)肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- CAPl 重度重度CAP 初始經(jīng)驗治療選擇靜脈途徑給藥初

26、始經(jīng)驗治療選擇靜脈途徑給藥 l方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸（克拉維酸（5:1）或）或 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦（2:1）l方案方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；l方案方案3 懷疑懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西 林，萬古霉素不作首選林，萬古霉素不作首選l方案方案4 考慮合并有考慮合并有MP或或CP肺炎，可以聯(lián)合使用肺炎，可以聯(lián)合使用 頭孢曲松頭孢曲松/頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- HAPl 輕度輕度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方

27、案方案4之一之一l 輕度輕度HAP伴有特殊危險因素之一者伴有特殊危險因素之一者* l方案方案5 方案方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 適用考慮合并厭氧菌感染適用考慮合并厭氧菌感染l方案方案6 替卡西林替卡西林(半合成、廣譜半合成、廣譜)+克拉維酸或克拉維酸或 哌拉西林哌拉西林+ 三唑巴坦，適用考慮假單胞菌三唑巴坦，適用考慮假單胞菌l 輕度輕度HAP并存多種危險因素者并存多種危險因素者 可參照重度可參照重度HAP方案方案特殊危險因素 原有心肺基礎(chǔ)疾病者 惡性腫瘤患兒 機械通氣及其他長期ICU患兒 長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒 胸腹部手術(shù)后患兒 昏迷伴有吸入

28、患兒 糖尿病或腎功能不全患兒 肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療- HAPl 重度重度HAPl 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌株菌株 碳青霉烯類，包括亞胺培南、美洛培碳青霉烯類，包括亞胺培南、美洛培南、帕尼培南南、帕尼培南l 產(chǎn)產(chǎn)Amp C酶細菌酶細菌 選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類選擇頭孢吡肟或碳青霉烯類l 不動桿菌不動桿菌 選擇碳青霉烯類、頭孢哌酮選擇碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 碳青霉烯類或頭孢菌素（頭孢吡肟、頭碳青霉烯類或頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或哌拉西林孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，聯(lián)合聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹抗假單胞菌的氟喹諾酮（以左氧氟沙星

29、為好）或氨基糖苷類（丁胺卡那、諾酮（以左氧氟沙星為好）或氨基糖苷類（丁胺卡那、慶大霉素）慶大霉素） 肺炎抗生素療程、療效評估肺炎抗生素療程、療效評估l 抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后呼吸道癥狀部分改善后3d5d l 充分考慮機體的免疫功能，完整評估組織修復能力充分考慮機體的免疫功能，完整評估組織修復能力l 初始治療初始治療48h后應作病情和療效評估，重點觀察體后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和而升高的外周血

30、白細胞和C反應蛋白的下降常常滯反應蛋白的下降常常滯后，胸后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日線片肺部病灶的吸收更需時日l 初始治療初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應視癥狀無改善或一度改善又惡化均應視為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物 兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l金剛烷胺和金剛乙胺金剛烷胺和金剛乙胺 M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量劑量5mg/（kgd），最大劑量不超過），最大劑量不超過150mg/日，分日，分2次口服，次口服

31、，療程療程57d。金剛乙胺在兒童無足夠使用經(jīng)驗。可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)金剛乙胺在兒童無足夠使用經(jīng)驗。可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如焦慮、頭暈、共濟失調(diào)等。副作用，如焦慮、頭暈、共濟失調(diào)等。 l奧斯他韋奧斯他韋（oseltamivir）（達菲）（達菲） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服2 mg/（kg次），每天次），每天2次，連服次，連服5d。強調(diào)在發(fā)病后。強調(diào)在發(fā)病后3648小時小時內(nèi)用藥，否則療效不佳內(nèi)用藥，否則療效不佳兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒

32、肺炎l三氮唑核苷三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑），病毒唑） l 20mg/ml濃度作氧或空氣驅(qū)動噴射霧化吸入，濃度作氧或空氣驅(qū)動噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少每天持續(xù)給藥至少12小時，療程小時，療程3d7d l 60mg/ml，每次持續(xù)吸入，每次持續(xù)吸入2小時，每天吸入小時，每天吸入3次，療程次，療程37dl 無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是有效的射或靜脈滴注是有效的lRSV-IVIG 劑量劑量1.52.0g/kg，1次靜脈滴注次靜脈滴注兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道

33、合胞病毒肺炎lRSV單克隆抗體單克隆抗體（palivizumab） 是抗是抗RSV的人源單克隆的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抗體，可以特異性 抑制抑制RSV病毒病毒F蛋白蛋白A抗原位點上的抗原決定抗原位點上的抗原決定 簇，阻止病毒融入細胞和合胞體的形成簇，阻止病毒融入細胞和合胞體的形成 l美國兒科學會（美國兒科學會（AAP）推薦推薦對高危嬰幼兒可給對高危嬰幼兒可給予予palivizumab預防治療，劑量預防治療，劑量15mg/(kg 次次)，1次次/月肌注，連用月肌注，連用5個月，多始于每年個月，多始于每年11月份或月份或12月份月份兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療兒科幾種常見病毒性肺炎的

34、病因治療 l 巨細胞病毒肺炎巨細胞病毒肺炎 更昔洛韋更昔洛韋 l先誘導治療，先誘導治療，5mg/(kg 次次)，每，每12小時小時1次，次， 靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)2周周l后維持治療：后維持治療：10mg/(kg 次次)，一周，一周3次，持次，持續(xù)續(xù)3個月或個月或 5mg/(kg 次次)，每日，每日1次，根據(jù)病次，根據(jù)病情持續(xù)治療情持續(xù)治療10日以上日以上 兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療l 腺病毒肺炎腺病毒肺炎l干擾素干擾素 100萬萬u/次，每日次，每日1次，肌肉注射，次，肌肉注射，連用連用3d5dl聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量

35、 3個月個月 0.0750.1mg/次，次，6個月個月 0.10.3mg/次，次， 3歲歲 0.20.6mg/次，次，8歲歲 0.250.8mg/次，次， 9歲歲0.51.5mg/次，隔日次，隔日1次，肌肉注射次，肌肉注射l重癥則可考慮應用人血丙種球蛋白重癥則可考慮應用人血丙種球蛋白400mg/ (kg d)，連用，連用3d5d 小兒抗菌藥物應用警示小兒抗菌藥物應用警示 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 l 氨基糖苷類氨基糖苷類 有明顯耳、腎毒性，小兒應盡量有明顯耳、腎毒性，小兒應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其它毒性避免應用。臨床有明確應用指征且又無其它毒性低的抗菌藥

36、物可供選用時，方可選用該類藥物，低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進并在治過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥l 萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素 也有一定腎、耳毒也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用 l四環(huán)素四環(huán)素 可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于不可用于8歲以下小兒歲以下小兒l喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物

37、避免用于的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成歲以下未成年人年人 小兒抗菌藥物應用警示小兒抗菌藥物應用警示 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 流行性感冒流行性感冒概述概述l 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性極強，傳播面廣，常常呈地方性流行傳染性極強，傳播面廣，常常呈地方性流行 l 流感病毒屬正黏液病毒科，是單鏈流感病毒屬正黏液病毒科，是單鏈RNA病毒，有病毒，有甲、乙、丙甲、乙、丙3個型別個型別l 甲型流感病毒特有基質(zhì)蛋白甲型流感病毒特有基質(zhì)蛋白M2，是，是H+通道蛋白、通道蛋白、與流感病毒復制有關(guān)與流感病毒復制有關(guān)

38、 l 外層脂質(zhì)包膜表面有外層脂質(zhì)包膜表面有2個重要糖蛋白，即血凝素個重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（）和神經(jīng)氨酸酶（NA）概概 述述lHA 圓桿狀三聚體，與流感病毒感染宿主圓桿狀三聚體，與流感病毒感染宿主細胞關(guān)系密切，共有細胞關(guān)系密切，共有14個亞型，與人類關(guān)個亞型，與人類關(guān)系密切的是系密切的是H1 H3亞型亞型lNA 蘑菇狀四聚體，促使流感病毒從宿主蘑菇狀四聚體，促使流感病毒從宿主細胞表面釋放、在呼吸道分泌物中穿透、細胞表面釋放、在呼吸道分泌物中穿透、擴散和傳播，已知擴散和傳播，已知NA有有9個亞型，人類常個亞型，人類常見的是見的是N1和和N2亞型亞型 概概 述述l 流感病毒抗原容

39、易發(fā)生變異，主要發(fā)生在甲型流感病毒抗原容易發(fā)生變異，主要發(fā)生在甲型l 傳染源傳染源 患者，其中輕型和隱性患者尤為重要患者，其中輕型和隱性患者尤為重要 l 傳播途徑傳播途徑 經(jīng)飛沫呼吸道直接傳播最主要經(jīng)飛沫呼吸道直接傳播最主要l 易感人群易感人群 普遍易感，來自母體被動免疫的保護普遍易感，來自母體被動免疫的保護作用使作用使6個月以下小兒很少感染；個月以下小兒很少感染；6個月個月5歲年齡歲年齡組是高危人群，易得重型流感，并發(fā)癥發(fā)生率高；組是高危人群，易得重型流感，并發(fā)癥發(fā)生率高；514歲兒童和少年則是流感高發(fā)年齡歲兒童和少年則是流感高發(fā)年齡l 冬季和冬末春初是本病好發(fā)季節(jié)，而在南方夏季冬季和冬末春

40、初是本病好發(fā)季節(jié)，而在南方夏季也可流行也可流行流感流感臨床診斷臨床診斷 l 急性起病，潛伏期僅數(shù)小時至急性起病，潛伏期僅數(shù)小時至1d2dl 年長兒年長兒 與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，表現(xiàn)畏寒、持續(xù)高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛、明表現(xiàn)畏寒、持續(xù)高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等，隨后有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼顯乏力等，隨后有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道卡他癥狀吸道卡他癥狀l 嬰幼兒嬰幼兒 往往不典型，部分患兒突發(fā)高熱伴全身往往不典型，部分患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕，常伴有嘔吐和腹瀉等胃腸中毒癥狀，輕微流涕，常伴有嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀，可見

41、高熱驚厥；部分患兒表現(xiàn)為喉氣管道癥狀，可見高熱驚厥；部分患兒表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴重者則出現(xiàn)氣道梗阻征象支氣管炎，嚴重者則出現(xiàn)氣道梗阻征象l 新生兒新生兒流感雖少見，但一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)流感雖少見，但一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn) 流感流感實驗室診斷實驗室診斷l(xiāng)病原學病原學 包括流感病毒分離、呼吸道脫落上皮包括流感病毒分離、呼吸道脫落上皮細胞內(nèi)流感病毒抗原的早期快速檢測（免疫熒細胞內(nèi)流感病毒抗原的早期快速檢測（免疫熒光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制試驗、光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制試驗、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗以及血清補體結(jié)合試驗或神經(jīng)氨酸酶抑制試驗以及血清補體結(jié)合試驗或中和試驗檢查流感病

42、毒抗體滴度等中和試驗檢查流感病毒抗體滴度等l其他其他 外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，中性粒外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，中性粒細胞減低而淋巴單核細胞相對增加。并發(fā)流感細胞減低而淋巴單核細胞相對增加。并發(fā)流感肺炎時外周血白細胞總數(shù)大幅度減少，但繼發(fā)肺炎時外周血白細胞總數(shù)大幅度減少，但繼發(fā)細菌感染者可以升高。血沉一般正常細菌感染者可以升高。血沉一般正常流感流感鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)普通感冒普通感冒 無流行病接觸史，卡他癥狀無流行病接觸史，卡他癥狀比流感重、而全身癥狀如畏寒、高熱、頭比流感重、而全身癥狀如畏寒、高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等明顯較輕痛、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等明顯較輕l其他傳染病的前驅(qū)

43、期其他傳染病的前驅(qū)期 依據(jù)流行病接觸依據(jù)流行病接觸史，隨診動態(tài)觀察是確診和鑒別診斷的最史，隨診動態(tài)觀察是確診和鑒別診斷的最好途徑好途徑流感流感治療治療l一般治療一般治療 患者應隔離，臥床休息，供給患者應隔離，臥床休息，供給充足水份。高熱、頭痛、肌肉酸痛者可給充足水份。高熱、頭痛、肌肉酸痛者可給以解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬以解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防發(fā)生腦病合并內(nèi)等，忌用阿司匹林，以防發(fā)生腦病合并內(nèi)臟脂肪變性（臟脂肪變性（Reye綜合征）綜合征）l抗病原微生物治療抗病原微生物治療 流感病毒病因治療流感病毒病因治療 l 金剛烷胺和金剛乙胺金剛烷胺和金剛乙胺 M

44、2膜蛋白離子通道阻滯膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/（kgd），最大劑量不超過），最大劑量不超過150mg/日，分日，分2次口次口服，療程服，療程57dl 奧斯他韋奧斯他韋（oseltamivir） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服奧斯他對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服奧斯他韋韋 2 mg/（kg次），每天次），每天2次，連服次，連服5d。強調(diào)在。強調(diào)在發(fā)病后發(fā)病后3648小時內(nèi)用藥，否則療效不佳小時內(nèi)用藥，否則療效不佳流感預防流感預防 l 加強流感疫情監(jiān)測，注意病毒的加強流感

45、疫情監(jiān)測，注意病毒的抗原變異抗原變異和和人群免疫力人群免疫力，這兩者是流感暴發(fā)流行的關(guān)鍵這兩者是流感暴發(fā)流行的關(guān)鍵l 患兒必須隔離至體溫正?；純罕仨毟綦x至體溫正常 l 疫苗接種疫苗接種 l經(jīng)鼻腔噴霧或鼻腔滴入的減毒活疫苗，其接種簡便、經(jīng)鼻腔噴霧或鼻腔滴入的減毒活疫苗，其接種簡便、成本較低，但因為是單價疫苗，對不同流感流行株的成本較低，但因為是單價疫苗，對不同流感流行株的效果并非絕對可靠，而且活疫苗接種后往往有較明顯效果并非絕對可靠，而且活疫苗接種后往往有較明顯的發(fā)熱和呼吸道癥狀的發(fā)熱和呼吸道癥狀l滅活疫苗，通常是三價疫苗（滅活疫苗，通常是三價疫苗（2個甲型流感株，個甲型流感株，1個乙個乙型流感

46、株）型流感株）l 接種應在每年流感流行季節(jié)前接種應在每年流感流行季節(jié)前12個月進行，接種后產(chǎn)生個月進行，接種后產(chǎn)生抗體維持約半年抗體維持約半年1年，因此流感疫苗需要每年接種年，因此流感疫苗需要每年接種1次次 風風 疹疹風疹概述風疹概述 l 風疹病毒所引起風疹病毒所引起 風疹病毒歸屬風疹病毒歸屬RNA病毒病毒 l 出疹前后各出疹前后各5d患兒鼻咽部有該病毒存在，出疹前患兒鼻咽部有該病毒存在，出疹前7d已有已有病毒血癥病毒血癥 l 冬春兩季發(fā)病較多，冬春兩季發(fā)病較多，6個月以下嬰兒很少患風疹，高峰年個月以下嬰兒很少患風疹，高峰年齡是學齡前和學齡期兒童齡是學齡前和學齡期兒童l 風疹傳染性強，易感兒接

47、觸后的顯性發(fā)病率風疹傳染性強，易感兒接觸后的顯性發(fā)病率3040，其余為隱性感染，一次感染終生免疫其余為隱性感染，一次感染終生免疫l 風疹病毒經(jīng)口、鼻、眼分泌物直接接觸傳染，也可通過呼風疹病毒經(jīng)口、鼻、眼分泌物直接接觸傳染，也可通過呼吸道飛沫傳播吸道飛沫傳播l 妊娠期或產(chǎn)時感染可造成宮內(nèi)感染，造成胎兒先天性心臟妊娠期或產(chǎn)時感染可造成宮內(nèi)感染，造成胎兒先天性心臟病等畸形病等畸形風疹臨床診斷風疹臨床診斷 l 潛伏期潛伏期 約約23周周l 前驅(qū)期前驅(qū)期 0.5d1d，表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，例如咳，表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，例如咳嗽、流涕、噴嚏、咽痛、眼結(jié)膜炎等嗽、流涕、噴嚏、咽痛、眼結(jié)膜炎等l 出疹期

48、出疹期 患兒患兒出疹迅速出疹迅速，由面部、頸部、軀干部波及四，由面部、頸部、軀干部波及四肢，肢，24h內(nèi)就可波及全身。但內(nèi)就可波及全身。但手心、腳心無皮疹手心、腳心無皮疹，這與麻，這與麻疹不同。淺紅色斑丘疹，大小約疹不同。淺紅色斑丘疹，大小約2mm左右，分布均勻，左右，分布均勻，疹間見正常皮膚，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹疹間見正常皮膚，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹1d4d消退，消退，少有脫屑，無色素沉著少有脫屑，無色素沉著。出疹期有發(fā)熱，疹退則。出疹期有發(fā)熱，疹退則熱退。耳后、枕后、頸后熱退。耳后、枕后、頸后淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大，活動度良好?？捎?，活動度良好?？捎懈纹⑤p度腫大肝脾輕度腫大風疹

49、實驗室診斷風疹實驗室診斷l(xiāng) 病原學病原學 l患兒鼻咽分泌物患兒鼻咽分泌物組織培養(yǎng)組織培養(yǎng)可分離出風疹病毒可分離出風疹病毒l臨床診斷多用臨床診斷多用血清特異性抗體血清特異性抗體測定：測定：IgM抗體抗體出現(xiàn)早，感染出現(xiàn)早，感染12周達高峰；周達高峰；IgG抗體抗體24周周達高峰，并終生維持一定水平。診斷標準：達高峰，并終生維持一定水平。診斷標準：IgM升高，或雙份血清（間隔升高，或雙份血清（間隔2周）周）IgG抗體滴抗體滴度度4倍升高可以確診倍升高可以確診l 其他其他 外周血白細胞計數(shù)正?；蚵缘?，分類則淋外周血白細胞計數(shù)正?；蚵缘?，分類則淋巴細胞百分比升高巴細胞百分比升高 風疹鑒別診斷風疹鑒別診

50、斷 l麻疹麻疹 l前驅(qū)期前驅(qū)期2d3dl卡他癥狀明顯，多有高熱，口腔可見黏膜斑卡他癥狀明顯，多有高熱，口腔可見黏膜斑l皮疹為暗紅色斑丘疹，出疹有順序性：先見于皮疹為暗紅色斑丘疹，出疹有順序性：先見于頸面部，自上而下逐步出現(xiàn)，第頸面部，自上而下逐步出現(xiàn)，第3d5d出齊，出齊，手心、腳心也可見皮疹，之后消退，出現(xiàn)秕糠手心、腳心也可見皮疹，之后消退，出現(xiàn)秕糠樣皮膚脫屑，留有色素沉著樣皮膚脫屑，留有色素沉著l疹退熱也下降疹退熱也下降l出疹期外周血白細胞計數(shù)下降，淋巴細胞百分出疹期外周血白細胞計數(shù)下降，淋巴細胞百分比下降比下降風疹鑒別診斷風疹鑒別診斷l(xiāng)猩紅熱猩紅熱 l多由多由A組組溶血性鏈球菌引起溶血性

51、鏈球菌引起l前驅(qū)期很短，患兒全身癥狀明顯，有高熱前驅(qū)期很短，患兒全身癥狀明顯，有高熱l劇烈咽痛、扁桃體充血腫大，頜下和劇烈咽痛、扁桃體充血腫大，頜下和/或頸部淋巴結(jié)明顯或頸部淋巴結(jié)明顯腫大腫大l皮膚彌漫充血，上有鮮紅色斑點疹，先見于頸、胸部，皮膚彌漫充血，上有鮮紅色斑點疹，先見于頸、胸部，面部少有皮疹，口周有蒼白圈，在腋下、肘部及腹股溝面部少有皮疹，口周有蒼白圈，在腋下、肘部及腹股溝皮膚皺褶處，皮疹密集、深紅色、間或有出血點，呈橫皮膚皺褶處，皮疹密集、深紅色、間或有出血點，呈橫線狀，稱為線狀，稱為“帕氏線帕氏線”。2d3d疹子就出全，一周左右疹子就出全，一周左右疹退，有大片膜狀脫皮，可見楊梅舌

52、疹退，有大片膜狀脫皮，可見楊梅舌l(xiāng)外周血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞百分數(shù)升高，咽扁外周血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞百分數(shù)升高，咽扁桃體拭子可分離到桃體拭子可分離到A組鏈球菌，血清抗鏈球菌溶血素組鏈球菌，血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高）升高風疹鑒別診斷風疹鑒別診斷l(xiāng)幼兒急疹幼兒急疹 l人類皰疹病毒人類皰疹病毒6型引起型引起l多見于春秋季，嬰幼兒為發(fā)病年齡多見于春秋季，嬰幼兒為發(fā)病年齡l高熱高熱3d5d，熱退出疹為其特征，皮疹細小紅，熱退出疹為其特征，皮疹細小紅色斑丘疹，面部、軀干均見，持續(xù)色斑丘疹，面部、軀干均見，持續(xù)3d左右左右l外周血白細胞明顯減少，淋巴細胞百分比明顯外周血白細胞明顯減少

53、，淋巴細胞百分比明顯升高升高 風疹鑒別診斷風疹鑒別診斷l(xiāng) 腸道病毒感染腸道病毒感染 柯薩奇病毒、柯薩奇病毒、ECHO病毒引起的皮疹病毒引起的皮疹多在發(fā)熱時出現(xiàn)，夏秋季多見，皮疹可呈多形性：斑丘疹、多在發(fā)熱時出現(xiàn)，夏秋季多見，皮疹可呈多形性：斑丘疹、斑疹、皰疹、蕁麻疹等，常伴眼結(jié)膜炎和腹瀉斑疹、皰疹、蕁麻疹等，常伴眼結(jié)膜炎和腹瀉l 川崎病川崎病 持續(xù)發(fā)熱（持續(xù)發(fā)熱（2周周1個月），有口唇皸裂、出個月），有口唇皸裂、出血、手足硬性水腫，手掌和足底潮紅，指端和趾端大片狀血、手足硬性水腫，手掌和足底潮紅，指端和趾端大片狀脫皮等，可有頸部淋巴結(jié)腫大。皮疹呈充血性斑丘疹或多脫皮等，可有頸部淋巴結(jié)腫大。皮疹

54、呈充血性斑丘疹或多形性紅斑，常伴有心肌損害、冠狀動脈病變形性紅斑，常伴有心肌損害、冠狀動脈病變l EB病毒感染病毒感染 皮疹也呈多形性，伴有高熱、咽峽炎、皮疹也呈多形性，伴有高熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)和肝脾腫大，血清嗜異性凝集素陽性，有條件頸部淋巴結(jié)和肝脾腫大，血清嗜異性凝集素陽性，有條件者可檢測者可檢測EB病毒特異性抗體病毒特異性抗體風疹治療和預防風疹治療和預防l 治療治療 風疹無特異性病因治療，以一般支持療風疹無特異性病因治療，以一般支持療法和對癥療法為主，無使用抗生素的指征法和對癥療法為主，無使用抗生素的指征l 預防預防 隔離患兒至出疹后隔離患兒至出疹后5d，接觸者肌注丙種，接觸者肌注丙種

55、球蛋白預防有效。應該推廣減毒活疫苗主動免疫，球蛋白預防有效。應該推廣減毒活疫苗主動免疫，有效率達有效率達90以上，抗體維持以上，抗體維持7年以上。有單價年以上。有單價風疹疫苗或風疹、麻疹、流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗風疹疫苗或風疹、麻疹、流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗供選擇供選擇流行性腮腺炎流行性腮腺炎概概 述述 l 由流行性腮腺炎病毒引起的小兒急性傳染病，由流行性腮腺炎病毒引起的小兒急性傳染病，是以腮腺腫脹及疼痛為特點的非化膿性炎癥，是以腮腺腫脹及疼痛為特點的非化膿性炎癥，?？赏瑫r引起睪丸炎、卵巢炎，個別患兒甚至?？赏瑫r引起睪丸炎、卵巢炎，個別患兒甚至可引起腦炎和胰腺炎可引起腦炎和胰腺炎l 流行性腮腺炎病毒流

56、行性腮腺炎病毒 RNA病毒，屬副黏液病毒病毒，屬副黏液病毒 l 冬春季是發(fā)病高峰，冬春季是發(fā)病高峰，2歲以下少見，主要發(fā)病年歲以下少見，主要發(fā)病年齡在年長兒齡在年長兒 概概 述述l 傳染源傳染源 患者和隱性感染者，腮腺腫脹前患者和隱性感染者，腮腺腫脹前7d至腫至腫脹出現(xiàn)后脹出現(xiàn)后8d10d均有傳染性，隱性感染者是十均有傳染性，隱性感染者是十分重要傳染源，約占一半左右。分重要傳染源，約占一半左右。l 傳播途徑傳播途徑 主要通過飛沫吸入主要通過飛沫吸入l 易感性易感性 人類對腮腺炎病毒普遍易感性，一次感人類對腮腺炎病毒普遍易感性，一次感染則終生免疫染則終生免疫 l 如有如有2次以上腮腺炎者，有可能

57、是其他病毒感染，次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，也可能系免疫缺陷致本病重復感染，或有腮腺導也可能系免疫缺陷致本病重復感染，或有腮腺導管引流不暢引起的非特異性腮腺炎管引流不暢引起的非特異性腮腺炎流行性腮腺炎臨床診斷流行性腮腺炎臨床診斷 l 潛伏期潛伏期 23周，平均周，平均18dl 前驅(qū)期前驅(qū)期 僅數(shù)小時至僅數(shù)小時至1d，癥狀有發(fā)熱、食欲不，癥狀有發(fā)熱、食欲不振、頭痛、全身乏力和嘔吐等，少數(shù)患兒體溫正振、頭痛、全身乏力和嘔吐等，少數(shù)患兒體溫正常，并發(fā)胰腺炎者可有上腹部疼痛，并發(fā)腦膜炎常，并發(fā)胰腺炎者可有上腹部疼痛，并發(fā)腦膜炎者則出現(xiàn)腦膜刺激癥狀者則出現(xiàn)腦膜刺激癥狀l 腮腺腫大期腮腺腫大期 通常呈不對稱累及，可先一側(cè)腫通常呈不對稱累及，可先一側(cè)腫大，然后累及另一側(cè)，也可僅一側(cè)腫大，少數(shù)病大，然后累及另一側(cè)，也可僅一側(cè)腫大，少數(shù)病例腮腺可不腫大例腮腺可不腫大流行性腮腺炎臨床診斷流行性腮腺炎臨床診斷l(xiāng) 腮腺腫大的特征是以耳垂為中心，腫脹周邊不清，腮腺腫大的特征是以耳垂為中心，腫脹周邊不清，表面不紅，觸之有壓痛和緊張感但無波動。腫脹表面不紅，觸之有壓痛和緊張感但無波動。腫脹約約3d5d達高峰，達高峰，1周左右可以消退周左