慢性腎病礦物質(zhì)及骨代謝異常(1)

1、1,25(OH)2D3在慢性腎病礦物質(zhì)及骨代謝異在慢性腎病礦物質(zhì)及骨代謝異常（常（CKD-MBD）中的應(yīng)用）中的應(yīng)用什么是什么是曾用語：腎性骨病、腎性骨營養(yǎng)不良（ROD）2005：慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD） - KDIGO 是是CRF時(shí)由于鈣、磷及維生素時(shí)由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的礦物質(zhì)和骨代謝紊腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。亂。慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（GFR減少至減少至30-50ml/min）腎排泄功能腎排泄功能腎內(nèi)分泌功能腎內(nèi)分泌功

2、能高磷血癥高磷血癥骨外鈣化骨外鈣化1，25（OH）2D3合成合成腸鈣吸收腸鈣吸收低鈣血癥低鈣血癥甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTH）分泌）分泌鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)上移繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢骨吸收骨吸收腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良CKD-MBDCKD-MBD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制內(nèi)容提要pCKD-MBD的概念及機(jī)制pCKD-MBD的臨床表現(xiàn)pCKD-MBD的治療建議p骨化三醇的治療價(jià)值分析p小結(jié)CKD-MBD-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p是全身性疾病，通常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上：是全身性疾病，通常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上：p1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；p2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線

3、性生長或骨強(qiáng)度的異常；p3.血管或其他軟組織鈣化。SHPT皮質(zhì)下骨吸收皮質(zhì)下骨吸收顱骨板障異常顱骨板障異常血管鈣化血管鈣化SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代謝異常代謝異常皮膚搔癢皮膚搔癢貧血貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生纖維組織增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥CKD-MBD-SHPT顏面部畸形顏面部畸形骨盆畸形骨盆畸形內(nèi)容提要pCKD-MBD的概念及機(jī)制pCKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)pCKD-

4、MBD的治療建議p骨化三醇的治療價(jià)值分析p小結(jié)CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002 很少早期監(jiān)測與治療很少早期監(jiān)測與治療n大多在嚴(yán)重大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性活性VitD制劑制劑n治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一n缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測（尤其是缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測（尤其是PTH等）等）n若若PTH過度抑制，過度抑制，ABD（無動(dòng)力骨

5、病）隨之發(fā)生（無動(dòng)力骨?。╇S之發(fā)生n血鈣、磷及血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生nPTX（甲狀旁腺全切除（甲狀旁腺全切除 ）未得到普及）未得到普及p控制血清磷的水平控制血清磷的水平p將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷p抑制甲狀旁腺過度增生抑制甲狀旁腺過度增生p抑制繼發(fā)性甲旁亢抑制繼發(fā)性甲旁亢p防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止維生素防止維生素D引起引起鈣增高鈣增高磷潴留磷潴留早期治療，避免嚴(yán)重繼發(fā)甲旁亢早期治療，避免嚴(yán)重繼發(fā)甲旁亢掌握合適劑量的活性維生素掌握合適劑量的活性維生素D3避免避免PTH過度抑制引起無動(dòng)力骨病過

6、度抑制引起無動(dòng)力骨病內(nèi)容提要pCKD-MBD的概念及機(jī)制pCKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)pCKD-MBD的治療建議p骨化三醇的治療價(jià)值分析p小結(jié)活性最高的維生素活性最高的維生素D D3 3制劑制劑普通維生素普通維生素2525羥化酶羥化酶1a羥化酶羥化酶活性維生素活性維生素2525羥化酶羥化酶活性維生素活性維生素活性維生素活性維生素阿法骨化醇阿法骨化醇蓋三淳蓋三淳蓋三淳治療蓋三淳治療CKD-MBD作用機(jī)理作用機(jī)理p直接作用直接作用 降低降低PTHPTH的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺增殖，直的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺增殖，直接抑制接抑制 PTHPTH的合成與分泌；增加甲狀旁腺維生素的合成與分泌；增加甲狀旁

7、腺維生素D D受體數(shù)，受體數(shù)，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)正常。增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)正常。p間接作用間接作用 促進(jìn)鈣吸收，糾正低鈣血癥，間接抑制促進(jìn)鈣吸收，糾正低鈣血癥，間接抑制PTHPTH的的分泌分泌p對骨作用對骨作用 調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收 CKD 3、4、5期的患者，血漿期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍超過目標(biāo)范圍 （3期期70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使Ca P1000pg/ml, 37ug，每周，每周2次（次（614ug/w）III、劑量調(diào)整、

8、劑量調(diào)整p若若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25-50%，或隔日服用。根據(jù)，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍在目標(biāo)范圍.p若若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療。治療48周后周后iPTH仍無下降，可繼仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法療法.原則上應(yīng)以最小的原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血?jiǎng)┝?，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。

9、在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。IV、目標(biāo)范圍、目標(biāo)范圍分期分期 PTH目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)根據(jù)CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PT

10、H維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) V、監(jiān)測、監(jiān)測CKD分期分期監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期期6月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次

11、次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治療的初期，治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測頻率需增加；穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測頻率需增加；反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時(shí)間。平均約反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測月檢測1次。次。l對活性維生素對活性維生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周周, iPTH水平下降大約水平下降大約30%-

12、50%高磷血癥高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素生素D受體的表達(dá)減少受體的表達(dá)減少p早期，監(jiān)測要早，治療要早。早期，監(jiān)測要早，治療要早。p適當(dāng)，活性維生素適當(dāng)，活性維生素D劑量要從?。▌┝浚╅_始，并以相對小的劑量要從?。▌┝浚╅_始，并以相對小的劑量維持在治療目標(biāo)。劑量維持在治療目標(biāo)。 p治療前，治療中，治療前，治療中，PTH不要抑制過度，不要抑制過度，Ca， P之值不要維持之值不要維持過高。過高。p部分病人沖擊時(shí)間可達(dá)部分病人沖擊時(shí)間可達(dá)1年，要堅(jiān)持治療年，要堅(jiān)持治療,達(dá)標(biāo)后也要追蹤達(dá)標(biāo)后也要追蹤.內(nèi)容提要pCKD-MBD的概念及機(jī)

13、制pCKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)pCKD-MBD的治療建議p骨化三醇的治療價(jià)值分析p小結(jié)Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-29231名中度繼發(fā)性甲旁亢患者隨機(jī)分為兩組，骨化三醇組（名中度繼發(fā)性甲旁亢患者隨機(jī)分為兩組，骨化三醇組（0.25-0.5ug/d）20人，人，對照組（碳酸鈣組對照組（碳酸鈣組5.8-18g/d）11人，人，10月后比較兩組的血清月后比較兩組的血清PTH及血鈣水平及血鈣水平 骨化三醇小劑量持續(xù)治療骨化三醇小劑量持續(xù)治療3月后，血月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持

14、療效至維持療效至10月后，同時(shí)，骨化三醇組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差月后，同時(shí)，骨化三醇組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差異異臨床療效小劑量持續(xù)療法臨床療效小劑量持續(xù)療法(1)(1)骨化三醇治療慢性腎功能不全腎性骨病療效觀察骨化三醇治療慢性腎功能不全腎性骨病療效觀察 患者除基礎(chǔ)治療、補(bǔ)充鈣劑外,同時(shí)口服骨化三醇0.25g/d,根據(jù)血清鈣、磷監(jiān)測調(diào)整藥量，共治療3個(gè)月。p0.05p0.05p0.05臨床療效小劑量持續(xù)療法臨床療效小劑量持續(xù)療法( (2 2) ) 患者除基礎(chǔ)治療、補(bǔ)充鈣劑外,同時(shí)口服骨化三醇0.25-1g/d,根據(jù)血清鈣、磷監(jiān)測調(diào)整藥量，共治療3年。骨化三醇治療腎性骨病療

15、效觀察骨化三醇治療腎性骨病療效觀察p300pg/ml,隨機(jī)分為沖擊組和每日組,分別采用骨化三醇2ug,每周2到3次口服和0.5ug每日一次口服。總共觀察周期為12周。并比較治療前后血iPTH水平及鈣磷代謝等指標(biāo),對不良反應(yīng)進(jìn)行檢測。p結(jié)果:沖擊組治療4周達(dá)標(biāo)率明顯高于每日組。治療終點(diǎn)時(shí)兩組達(dá)標(biāo)率比較無明顯差異。兩組患者不良反應(yīng)均輕微。p結(jié)論結(jié)論:骨化三醇沖擊和每日口服均能有效控制透析患者繼發(fā)甲旁亢骨化三醇沖擊和每日口服均能有效控制透析患者繼發(fā)甲旁亢,安全性好安全性好,對于中重度繼發(fā)甲旁亢患者早期沖擊治療更有效。對于中重度繼發(fā)甲旁亢患者早期沖擊治療更有效。 山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院腎內(nèi)科山西省運(yùn)城市

16、中心醫(yī)院腎內(nèi)科 經(jīng) 齊 魯 醫(yī) 院 驗(yàn) 證 ， 蓋 三 淳 單 劑 給 藥 人 體 生 物 利 用 度 為99.14%99.14%11.25%11.25%.即蓋三淳和進(jìn)口參比制劑羅蓋全具有生物等效性，為生物等效制劑。蓋三淳蓋三淳-生物等效性生物等效性T蓋三淳蓋三淳R羅蓋全羅蓋全內(nèi)容提要pCKD-MBD的概念及機(jī)制pCKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)pCKD-MBD的治療建議p骨化三醇的治療價(jià)值分析p小結(jié)蓋三淳治療腎性骨病的最佳選擇蓋三淳治療腎性骨病的最佳選擇2 2個(gè)羥基，最高活性個(gè)羥基，最高活性 低劑量有效、安全低劑量有效、安全無須肝腎代謝無須肝腎代謝 劑量容易控制，使用方便劑量容易控制，使用方便半衰期短半衰期短 體內(nèi)不易