西城區(qū)工傷認(rèn)定表格

1、北 京 市 西 城 區(qū) 工 傷 認(rèn) 定（附件1）證 據(jù) 材 料 清 單單位蓋章（簽名）處：編號證據(jù)材料名稱數(shù)量頁數(shù)原（復(fù)）件交證時間交證人收件人備注1工傷認(rèn)定申請表原件2法人營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證書或社團登記證）復(fù)印件3法人證明（附件2）原件4授權(quán)委托書（附件3）原件5（勞動合同書）或其它建立勞動關(guān)系的證明復(fù)印件6職工個人身份證（復(fù)印件）或其它身份證明復(fù)印件7（1）初次治療診斷書復(fù)印件（2）受傷害部位確認(rèn)書（附件4）原件8（1）證人手書證明原件（2）證人身份證明（附件5）復(fù)印件9代為領(lǐng)取委托書原件0其他證據(jù) 工傷人員簽字處：注：此清單為提交工傷認(rèn)定申請時所交相關(guān)材料時的匯總表。法定代表人（或主

2、要負責(zé)人）身份證明書（附件2）同志現(xiàn)在任我單位 職務(wù)，為法定代表人（或主要負責(zé)人），特此證明。附：法定代表人（或主要負責(zé)人）性別：年齡：民族：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：（單位全稱，加蓋印章） 年 月 日注：本證明，應(yīng)在提出申請工傷認(rèn)定的同時提交。授 權(quán) 委 托 書（附件3） 我單位就 一事，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：1、姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù) 住址 聯(lián)系電話 郵政編碼 委托事項和權(quán)限如下：請在選定的權(quán)限內(nèi)“”1、一般委托（ ）2、全權(quán)委托（ ）3、全權(quán)委托，并有權(quán)代為承認(rèn)、變棄、變更請求、代為調(diào)解（ ）2、姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù) 住址 聯(lián)系電話 郵政編碼 委

3、托事項和權(quán)限如下：請在選定的權(quán)限內(nèi)“”1、一般委托（ ）2、全權(quán)委托（ ）3、全權(quán)委托，并有權(quán)代為承認(rèn)、變棄、變更請求、代為調(diào)解（ ） 委 托 人(單位法人)： （簽名或蓋章） 受委托人(單位勞資)： （簽名或蓋章）單位蓋章年 月 日注：本委托書，應(yīng)在提出申請工傷認(rèn)定的同時提交。工傷認(rèn)定受傷部位確認(rèn)書（附件4）我單位職工 于 年 月 日因 致傷，經(jīng) 醫(yī)院診斷為：以上診斷及傷害部位經(jīng)單位及工傷職工確認(rèn)屬實。 單位（簽章）經(jīng)辦人簽字工傷職工簽字 年 月 日 注：本確認(rèn)書，應(yīng)在提出申請工傷認(rèn)定的同時提交。證 人 身 份 證 明（附件5）證明人：姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù)（工種） 住址 身份證號

4、： 與受傷害人關(guān)系 聯(lián)系電話 郵政編碼 與何單位存在勞動關(guān)系 證明人：姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù)（工種） 住址 身份證號： 與受傷害人關(guān)系 聯(lián)系電話 郵政編碼 與何單位存在勞動關(guān)系 證明人： （簽字）：證明人： （簽字）：年 月 日用人單位： （蓋章并簽字）：年 月 日注：本證明，應(yīng)在提出申請工傷認(rèn)定的同時提交。代為領(lǐng)取委托書（附件6）茲委托 代為 領(lǐng)取:1、工傷受理通知書2、工傷認(rèn)定結(jié)論3、工傷證4、 5、 6、 后轉(zhuǎn)交 。委托人：年 月 日受委托人：年 月 日注：此委托書為受傷者委托工傷認(rèn)定辦理人員領(lǐng)取認(rèn)定結(jié)論及相關(guān)材料時使用。選擇郵寄送達申請書（附件7） ：本人為 （填單位名稱） 申請工傷認(rèn)定委托人，由于 原因，本人不能親自前來領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論通知及工傷證，特申請貴局予以郵寄送達。送達地址為： ，收件人： 郵編：電話：本人確認(rèn)上述送達地址及收件人準(zhǔn)確、有效。申請人（簽字）