抗菌藥物藥物不良反應(yīng)及防治

1、 抗菌藥物是全球應(yīng)用最廣泛和濫用最明顯的藥物之一，也是目前造成藥源性疾病、致人死亡的主要原因之一?，F(xiàn)就抗菌藥物使用的有關(guān)問題及建議，談?wù)勛约旱囊稽c淺見，供大家交流。 1.預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；(I類切口手術(shù)原則上不使用抗菌藥物預(yù)防感染，如甲狀腺、斜疝、乳腺等) 2.嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 3.門診不得使用特殊使用級抗菌藥物；療區(qū)使用特殊使用級抗菌藥物必須按照流程: A：有病原學(xué)檢測支持； B：有臨床經(jīng)驗的感染科專家及臨床藥師會診意見； C：經(jīng)過科室主任審批、主管院長審批； D：有特

2、殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主管院長或科主任授權(quán)后使用（填寫越級使用審批單）； 1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂： E：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，（可以在臨時醫(yī)囑中下達(dá)1次）越級使用抗菌藥物的理由必須詳細(xì)記錄在病程記錄中； 如需繼續(xù)使用，需在長期醫(yī)囑中下達(dá)醫(yī)囑，并按照使用流程在24小時之內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，并在病程記錄中記錄。 5.根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的

3、生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 6.強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力 7.強(qiáng)調(diào)個體化給藥強(qiáng)調(diào)個體化給藥 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 （三）給藥途徑： 1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 給藥途徑： 2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，

4、在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。 （五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血

5、癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物

6、劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。 1.聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用 2.聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合 3.聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合 1.療區(qū)使用限制使用級抗菌藥物病原學(xué)送檢率50%； 2.療區(qū)使用特殊使用級抗菌藥物病原學(xué)送檢率80%； 3.療區(qū)抗菌藥物使用前

7、病原學(xué)送檢30%； 4.住院患者抗菌藥物使用比例60%； 5.門診患者抗菌藥物處方比例20%； 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。 （一） 肝臟損害：通常抗菌藥物吸收后經(jīng)肝臟代謝，其不良反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)有二類：一是肝細(xì)胞損害，常見藥物有大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類和氯霉素類，大劑量內(nèi)酰胺類。二是膽汁淤滯，主要有氯霉素類和林可霉素類（克林霉素）。 國內(nèi)每年有國內(nèi)每年有2020萬人萬人

8、死于藥品不良反應(yīng)死于藥品不良反應(yīng) 其中的其中的4040死于抗生素濫用死于抗生素濫用 （二）腎臟損害：藥物經(jīng)腸道吸收后，以原型或代謝物經(jīng)腎臟排泄，易導(dǎo)致腎臟損害。腎損害最常見于氨基糖苷類抗菌素，毒性強(qiáng)弱為：新霉素卡那霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 磺胺類致尿路閉塞的危害性嚴(yán)重程度：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基異惡唑。 （三）神經(jīng)系統(tǒng)損害：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、視力、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。引起耳毒性作用有兩類：（1）前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào)，毒性頻度為鏈霉素慶大霉素新霉素妥布霉素；（2）耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾，毒性頻度為新霉素卡那霉素紫霉素慶大霉素丁胺卡

9、那鏈霉素妥布霉素。 （四）血液系統(tǒng)損害：各類抗菌藥物在長期和大量應(yīng)用時都可能影響血細(xì)胞的生長，導(dǎo)致血細(xì)胞減少。氯霉素類最容易影響粒白細(xì)胞的生成，甚至導(dǎo)致藥物性再生障礙性貧血。 （五）消化道反應(yīng)：多見惡性、嘔吐、腹脹、便秘等，幾乎所有抗菌藥物都可以引起。特別是四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)脂類、抗真菌類，甚至三代頭孢菌素?？肆置顾夭涣挤磻?yīng)臨床主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；假膜性腸炎就是其中一種常見的不良反應(yīng)，以頭孢哌酮常見；（六）嚴(yán)重心血管和呼吸抑制不良反應(yīng)；克林霉素磷酸脂靜脈滴注可引起靜脈炎、肌肉注射局部可出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)及無菌性膿腫，其它還有皮疹、皮膚瘙癢、肝、腎功能異常，中性粒細(xì)胞減少等不

10、良反應(yīng)；阿奇霉素易引起心肌炎（已在白種人身上得到證實）。 （七）二重感染或者菌群失調(diào)：使用抗菌藥物過程中，由于體內(nèi)敏感的細(xì)菌被殺滅，耐藥的菌株得以繁殖而引起。這類藥物的不良反應(yīng)多見于應(yīng)用廣譜抗菌藥物、嬰兒、老年人、體弱者以及腹部大手術(shù)者。 （八）過敏反應(yīng)：此反應(yīng)最常見，為抗原和抗體相互作用而致。幾乎所有類型的變態(tài)反應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物時都能遇到。各類皮疹是抗菌藥物應(yīng)用中最常見的不良反應(yīng)，以尋麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹等為多見。青霉素類皮疹發(fā)生率最高，約占1-2%，尤其是氨芐青霉素，一般口服后皮疹發(fā)生率3-8%，注射劑的發(fā)生率高達(dá)20-30%，但停藥后大都能自行消退。過敏反應(yīng)幾乎累及所有器官和臟器，可

11、以導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎或皮肌炎等，還有報道引起間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)可導(dǎo)致過敏性休克死亡。 （九）雙硫侖樣反應(yīng)：與酒精或含酒精飲料可以引起雙硫侖反應(yīng)的抗菌藥物：氨芐西林、頭孢尼西、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢孟多酯、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松、頭孢匹胺、頭孢替坦、頭孢拉宗、頭孢米諾、頭孢甲肟、拉氧頭孢；甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、呋喃唑酮等 （一）開展宣傳活動，普及合理使用抗菌藥物知識。加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的政策性指導(dǎo)，利用醫(yī)院電視臺、報刊、搞好合理使用抗菌藥物的宣傳活動，在廣大市民中廣泛開展多種形式的宣傳活動和知識講座，普及抗菌藥物合理使用知識，提高各界

12、對合理使用抗菌藥物和藥品不良反應(yīng)的認(rèn)知，引導(dǎo)公眾在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用抗菌藥物。 （二）定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理使用抗菌藥物專業(yè)知識的培訓(xùn)：加強(qiáng)合理使用抗菌藥物、抗菌藥物分級管理和藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識的培訓(xùn)；不經(jīng)過培訓(xùn)和考試的醫(yī)生、藥學(xué)技術(shù)人員不授予抗菌藥物處方權(quán)及抗菌藥物調(diào)劑資格。 （三）合理使用抗菌藥物：合理使用抗菌藥物是減少不良反應(yīng)的重要措施。醫(yī)生用藥前，需要仔細(xì)閱讀說明書，嚴(yán)格按照藥品說明書的診治范圍合理選擇、合理用藥；醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物管理辦法，臨床微生物室要開展臨床用藥監(jiān)測；臨床藥師要深入臨床，切實成為合理使用抗菌藥物的參謀及助手，指導(dǎo)醫(yī)生安全、合理用藥。 （四）開展抗菌藥物分級管理的監(jiān)督檢查：職能科室要以檢查、落實分級管