臨床輸血評估

1、臨床用血評估體系構(gòu)建臨床用血評估體系構(gòu)建解放軍總醫(yī)院輸血科 汪德清序序o 輸血三個階段輸血三個階段n起步階段：有啥補啥（全血輸注）n發(fā)展階段：缺啥補啥（成分血輸注）n未來方向：缺多少補多少（量化輸注）o 輸血三個層次輸血三個層次n強調(diào)安全：無輸血反應(yīng)n強調(diào)科學(xué)：補充某種成分n關(guān)注效果：有效治療疾病主要內(nèi)容主要內(nèi)容o 背景介紹背景介紹o 國外評估體系構(gòu)架國外評估體系構(gòu)架o 我國臨床輸血評估我國臨床輸血評估o 評估體系構(gòu)架評估體系構(gòu)架o 應(yīng)用舉例應(yīng)用舉例背景背景o 醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法o 全國等級醫(yī)院評審全國等級醫(yī)院評審o 學(xué)科發(fā)展需求學(xué)科發(fā)展需求o 血液資源稀缺血液資

2、源稀缺醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法o 第九條第九條臨床用血管理委員會或者臨床用血臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應(yīng)當履行以下職責(zé)：管理工作組應(yīng)當履行以下職責(zé)：n （二）評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程； n （三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平； 醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法o 第十四條第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當科學(xué)制訂臨床用血計劃，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當科學(xué)制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血，提高臨床合理用血水平。水平。o 第二十八條第二十八條醫(yī)療

3、機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；程和輸血后療效評價情況記入病歷； o 第三十條第三十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標體系。人員工作考核指標體系。 醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理辦法o 第三十二條第三十二條縣級

4、以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)臨床用血評價制醫(yī)療機構(gòu)臨床用血評價制度，定期對醫(yī)療度，定期對醫(yī)療機構(gòu)臨床用血工作進行評價。機構(gòu)臨床用血工作進行評價。 o 第三十三條第三十三條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當應(yīng)當建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對本建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情況進行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機況進行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)公布，并報上級衛(wèi)生行政部門構(gòu)公布，并報上級衛(wèi)

5、生行政部門。 o 第三十四條第三十四條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)臨床用血情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指將醫(yī)療機構(gòu)臨床用血情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療機構(gòu)評審、評價標體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療機構(gòu)評審、評價重要指標重要指標。 等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審o 檢查項目檢查項目4：嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開：嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血和自身輸血的臨床應(yīng)用；開展對展成分輸血和自身輸血的臨床應(yīng)用；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)；建立臨床建立臨床用血前評估和輸血后治療效果的評價制度，用血前評估

6、和輸血后治療效果的評價制度，促進臨床安全、合理、科學(xué)、有效輸血治療促進臨床安全、合理、科學(xué)、有效輸血治療。（。（19個檢查要點）個檢查要點）等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審o2、輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價、輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價o3、主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并、主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定o5、醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的、醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。指標。o6、醫(yī)院有用血

7、后效果評價管理要求。、醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。o7、醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。、醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。o10有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。o12異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率手術(shù)臺數(shù)）增長率o17.建立臨床用合理有效用血治療管理制度，在受血者病程記錄中有建立臨床用合理有效用血治療管理制度，在受血者病程記錄中有輸血前受血者用血的評估記錄，輸血后有輸血治療效果評價

8、的描述。輸血前受血者用血的評估記錄，輸血后有輸血治療效果評價的描述。輸血科有對受血者的評估、評價記錄。輸血科有對受血者的評估、評價記錄。學(xué)科發(fā)展需求學(xué)科發(fā)展需求o 患者患者n 安全n 適應(yīng)征n 療效o 醫(yī)師醫(yī)師n 輸血醫(yī)師n 醫(yī)師輸血o 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)n 醫(yī)療質(zhì)量n 等級評審國外評估體系構(gòu)架國外評估體系構(gòu)架o 單病種用血評估單病種用血評估o 血液成分應(yīng)用評估血液成分應(yīng)用評估o 其他評估其他評估血液資源稀缺血液資源稀缺o 采血量與用血量采血量與用血量o 連年連年“血荒血荒”事件事件o 科學(xué)發(fā)展水平科學(xué)發(fā)展水平Evaluation of clinical appropriateness of b

9、lood transfusion Franco Verlicchi, Blood Transfus. 2010 Apr;8(2):89-93. ReviewoNo evaluation of clinical appropriateness of blood transfusions can be made without convincing clinicians that there are rules, albeit imperfect, which establish what is, and what is not, appropriate. In the absence of th

10、is shared awareness the pursuit of appropriateness risks being a theoretical, although time-consuming, exercise. In the absence of efforts to convince clinicians about the need to follow evidence, transfusion medicine physicians will not be able to be, as wished by Grazzini, the gatekeepers of clini

11、cal appropriateness of transfusion practices.o沒有任何臨床輸血合理性評價離得開臨床醫(yī)師。離開總所周知沒有任何臨床輸血合理性評價離得開臨床醫(yī)師。離開總所周知的認識而追求合理性只能是理論上的，并且這也是一項耗時的的認識而追求合理性只能是理論上的，并且這也是一項耗時的工作。離開臨床醫(yī)生對輸血合理性規(guī)則的遵守，輸血醫(yī)師只能工作。離開臨床醫(yī)生對輸血合理性規(guī)則的遵守，輸血醫(yī)師只能淪為輸血醫(yī)學(xué)實踐合理性的守門員。淪為輸血醫(yī)學(xué)實踐合理性的守門員。 Massive transfusion-evaluation of current clinical practice

12、 and outcome in two large teaching hospital trusts in Northern EnglandVox Sang. 2009 Oct;97(3):247-53. Epub 2009 Jun 3o Two hundred and four patients had a massive transfusion. Although only 1.3% of all transfused patients, the massive transfusion group used 10% of the total blood products. Their mo

13、rtality rate was 34%. Factors independently predictive of survival were: a ratio of fresh frozen plasma: red blood cells 1.1, OR 7.22 (1.95-26.68), and elective surgery, OR 4.56 (1.88-11.05). Factors independently predictive of death were: age (per year), OR 0.97 (0.95-0.99), liver disease, OR 0.25

14、(0.09-0.70), male gender, OR 0.41 (0.19-0.89), vascular surgery, OR 0.34 (0.12-0.96) and number of adult packs of platelets transfused, OR 0.69 (0.57-0.83). 我國臨床輸血評估我國臨床輸血評估o 血液成分應(yīng)用血液成分應(yīng)用n 紅細胞n 血漿n 血小板o 專科用血?？朴醚猲 心血管n 骨科n 普通外科o 臨床醫(yī)師用血臨床醫(yī)師用血紅細胞療效評估紅細胞療效評估o 成人患者按成人患者按:輸入紅細胞懸液單位數(shù)輸入紅細胞懸液單位數(shù)=體重體重Kg0. 08(

15、Hb期望值期望值g/L-輸血前輸血前Hb值值g/L)/50計算輸注紅細胞量，預(yù)約洗滌計算輸注紅細胞量，預(yù)約洗滌紅細胞時為紅細胞預(yù)約量的紅細胞時為紅細胞預(yù)約量的1.5倍。倍。o 輸注紅細胞后輸注紅細胞后24h內(nèi)復(fù)查內(nèi)復(fù)查Hb，并與輸血前，并與輸血前比較，在排除仍大量失血、溶血性輸血反應(yīng)比較，在排除仍大量失血、溶血性輸血反應(yīng)等原因后，若等原因后，若Hb未達到預(yù)期值，則判定為未達到預(yù)期值，則判定為紅細胞輸血療效不佳。紅細胞輸血療效不佳。 血漿輸注療效評估血漿輸注療效評估o 血漿輸注的療效判目前尚沒有一定的標準；血漿輸注的療效判目前尚沒有一定的標準；o 主要是臨床觀察出血的改善情況；主要是臨床觀察出血

16、的改善情況；o 實驗室檢查，評估方法主要有定量和定性兩實驗室檢查，評估方法主要有定量和定性兩類。類。n 定量測定主要是各凝血因子在體內(nèi)含量的測定 n 定性測定主要包括PT、APTT、TEG、SCA等； 血漿輸注原則血漿輸注原則o 維持正常凝血狀態(tài)需要達到正常人的維持正常凝血狀態(tài)需要達到正常人的30%不穩(wěn)定不穩(wěn)定凝血因子濃度，其中凝血因子濃度，其中因子、因子、因子、因子、因子只須因子只須達到正常范圍的達到正常范圍的2025%即可；即可；o PT、APTT輕度延長一般不會發(fā)生出血，輕度延長一般不會發(fā)生出血，PT延長延長超過正常范圍中間值的超過正常范圍中間值的1.5倍或倍或APTT延長超過正延長超過

17、正常值高限的常值高限的1.5倍倍,并有臨床病理性出血癥狀，才并有臨床病理性出血癥狀，才考慮輸注考慮輸注 FFP。o FFP的輸注劑量為的輸注劑量為(1020)ml/kg時時,多數(shù)凝血多數(shù)凝血因子水平將上升因子水平將上升25%50%。o 通常通常FFP的首次劑量的首次劑量10-15ml/kg，維持劑量，維持劑量5-10ml/kg 。 血小板輸注療效評估血小板輸注療效評估o 血小板計數(shù)有上升、出血停止或明顯減輕為血小板計數(shù)有上升、出血停止或明顯減輕為顯效顯效; o 血小板計數(shù)無上升但出血癥狀有明顯好轉(zhuǎn)為血小板計數(shù)無上升但出血癥狀有明顯好轉(zhuǎn)為有效有效; o 血小板無上升、出血癥狀亦無好轉(zhuǎn)為無效。血小

18、板無上升、出血癥狀亦無好轉(zhuǎn)為無效。血小板輸注療效評估血小板輸注療效評估o 血小板計數(shù)增加校正指數(shù)（血小板計數(shù)增加校正指數(shù)（CCI)o CCI=(輸血后血小板總數(shù)輸血后血小板總數(shù)-輸前血小板總數(shù)輸前血小板總數(shù)）X體表面積（體表面積（M2 ）/輸入血小板總數(shù)（輸入血小板總數(shù)（1011）o 體表面積體表面積(m2)=0.0061身高身高(cm)+0.0128體重體重(kg) -0.01529。o 以以CCI為判斷指標，若輸注后為判斷指標，若輸注后1小時的小時的CCI7.5或輸注后或輸注后24小時的小時的CCI4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效；應(yīng)考慮血小板輸注無效；血小板輸注療效評估血小板輸注療效評估o

19、血小板恢復(fù)百分率血小板恢復(fù)百分率 （PPR）o PPR=（輸后血小板計數(shù)（輸后血小板計數(shù)-輸前血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)）全血容量）全血容量/（輸注血小板總數(shù)（輸注血小板總數(shù)P）100% o 血容量血容量=體表面積體表面積2.5，P=2/3 o 以以PPR為判斷指標，輸后為判斷指標，輸后1h的的PPR30%，輸后，輸后24h的的PPR20%，應(yīng)考慮，應(yīng)考慮血小板輸注無效血小板輸注無效.評估體系構(gòu)架評估體系構(gòu)架o 評估內(nèi)容選擇評估內(nèi)容選擇o 評估對象評估對象o 評估標準建立評估標準建立o 實施方法實施方法評估內(nèi)容評估內(nèi)容o 評估的基本原則評估的基本原則n 公正n 易操作o 評估側(cè)重點評估側(cè)重點n

20、單個病種n 血液成分n 用血醫(yī)師n 綜合評估評估內(nèi)容評估內(nèi)容o 主要評估內(nèi)容主要評估內(nèi)容n 用血概貌o醫(yī)院o科室o醫(yī)生o患者n 輸血申請合理性n 輸血適應(yīng)癥選擇操作方式操作方式o 發(fā)布主體發(fā)布主體_業(yè)務(wù)主管部門業(yè)務(wù)主管部門o 實施主體實施主體_輸血科輸血科紅細胞使用情況紅細胞使用情況血漿使用情況血漿使用情況血小板使用情況血小板使用情況準入準入公示對象公示對象o 科室（病區(qū)）科室（病區(qū)）o 單病種單病種o 主診醫(yī)師主診醫(yī)師公示內(nèi)容公示內(nèi)容o 每月通報外科用血量前每月通報外科用血量前5名科室名單名科室名單n人均手術(shù)用血總量n人均手術(shù)紅細胞用量n人均手術(shù)血漿用量n人均手術(shù)血小板用量o 每月通報內(nèi)科用

21、血量前每月通報內(nèi)科用血量前5名科室名單名科室名單n人均用血總量n人均紅細胞用量n人均血漿用量n人均血小板用量外科用血情況外科用血情況人均手術(shù)用血總量人均手術(shù)用血總量人均手術(shù)紅細胞用量人均手術(shù)紅細胞用量人均手術(shù)血漿用量人均手術(shù)血漿用量 人均手術(shù)血小板用量人均手術(shù)血小板用量 公示內(nèi)容公示內(nèi)容o 每月通報人均用血量（包括手術(shù)用血和治療用血）每月通報人均用血量（包括手術(shù)用血和治療用血）前前10名主診醫(yī)師名單；名主診醫(yī)師名單；o 外科科室每月手術(shù)每臺次用血量與上年度同期相比外科科室每月手術(shù)每臺次用血量與上年度同期相比的增長率；的增長率；o 內(nèi)科科室每月輸血患者平均用血量與上年度同期相內(nèi)科科室每月輸血患者

22、平均用血量與上年度同期相比的增長率；比的增長率；o 血型差錯情況；血型差錯情況；o 手術(shù)備血、內(nèi)外科用血規(guī)范性、合理性評價抽查結(jié)手術(shù)備血、內(nèi)外科用血規(guī)范性、合理性評價抽查結(jié)果。果。內(nèi)科用血量前內(nèi)科用血量前5名科室名單名科室名單前前10名主診醫(yī)師名單名主診醫(yī)師名單 醫(yī)師本人用血評估記錄醫(yī)師本人用血評估記錄醫(yī)師評估詳情醫(yī)師評估詳情評價內(nèi)容評價內(nèi)容o 手術(shù)備血規(guī)范性評價手術(shù)備血規(guī)范性評價o 手術(shù)備血合理性評價手術(shù)備血合理性評價o 輸血指征合理性評價輸血指征合理性評價o 輸注過程評價輸注過程評價o 輸血后療效評估輸血后療效評估o 血型差錯血型差錯o 輸血相關(guān)醫(yī)療文書完整性、規(guī)范性評價輸血相關(guān)醫(yī)療文書完

23、整性、規(guī)范性評價應(yīng)用實例應(yīng)用實例o 手術(shù)備血規(guī)范性評價：術(shù)前不按照程序備血，強行手術(shù)備血規(guī)范性評價：術(shù)前不按照程序備血，強行上手術(shù)或認為手術(shù)風(fēng)險小不備血而術(shù)中需要輸血的上手術(shù)或認為手術(shù)風(fēng)險小不備血而術(shù)中需要輸血的，扣主診醫(yī)師目標考評分，扣主診醫(yī)師目標考評分2分分o 手術(shù)備血合理性評價：主診醫(yī)師每月用血量（按紅手術(shù)備血合理性評價：主診醫(yī)師每月用血量（按紅細胞、血漿、血小板分別進行計算）不超過計劃用細胞、血漿、血小板分別進行計算）不超過計劃用血量血量10%為可接受范圍，不扣考評分；超過計劃為可接受范圍，不扣考評分；超過計劃用血量用血量11%-15%（含）扣考評分（含）扣考評分0.5分；超過分；超過計劃用血量計劃用血量16%-20%（含）扣考評分