醫(yī)療質(zhì)量安全綜合考評細(xì)則醫(yī)技

1、醫(yī)技質(zhì)量安全綜合考評細(xì)則醫(yī)技科室 年 月#人民醫(yī)院 一、依據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理評價指南（2011版）、湖北省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則、#省重點評審標(biāo)準(zhǔn)、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則制定。二、主要內(nèi)容包括科室管理、工作質(zhì)量、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、質(zhì)量與效率指標(biāo)、放射防護六部分，共計600分，具體如下：（一）科室管理（基礎(chǔ)質(zhì)量） 100分（二）工作質(zhì)量（關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量） 100分（三）質(zhì)量管理（環(huán)節(jié)質(zhì)量） 100分（四）醫(yī)療安全 100分（五）質(zhì)量與效率指標(biāo)（終末質(zhì)量）100分（六）放射防護 100分 注明：涉及射線科室共六部分；未涉及射線科室主要為前五部分。 四、本考核細(xì)則自2018年1月1日起執(zhí)行

2、。第一部分：科室管理（基礎(chǔ)質(zhì)量）監(jiān)控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分科室管理40科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施。抽質(zhì)控人員介紹當(dāng)月質(zhì)量自查情況，對自查出來的問題有無及時整改、記錄。記錄不全扣5分，無記錄扣40分。人員資質(zhì)20員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師、技師持證上崗，診斷報告由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告查簽發(fā)報告人員有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，操作人員有無大型設(shè)備上崗證。一人不符合要求扣5分。人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)30科室學(xué)習(xí)每月至少兩次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人

3、員簽字等齊全記錄查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄記錄本，并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)扣10分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣5分，回答不全扣5分征求意見本101. 每月各相關(guān)臨床科室至少有一次征求意見記錄，滿足臨床項目的檢查與需要。2. 有收集意見渠道，定期召開醫(yī)技與臨床病例討論會，有記錄。抽查登記本及記錄本，征求臨床醫(yī)師意見，記錄缺一次扣10分，在有條件的情況下未能滿足臨床需求一次扣5分。檢查時間： 檢查者簽名： 第二部分：工作質(zhì)量（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）監(jiān)控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分技術(shù)操作符合規(guī)范10有技術(shù)、設(shè)備操作規(guī)范無操作規(guī)范不得分，不齊全扣5分

4、。20定期召開醫(yī)學(xué)影像病例讀片會，有記錄 （影像專業(yè)）查集體閱片記錄本，無記錄不得分，記錄不全扣2分 建立并執(zhí)行標(biāo)本查對制度，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ：有標(biāo)本查對制度和標(biāo)本、切片查對交接記錄并簽字 一般標(biāo)本保存不少于1個月，容器密閉，標(biāo)識清晰，有序放置。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊蠟塊封存保存時間不少于20年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)資料保存條件，單獨存放，專人保管，建立查詢系統(tǒng)和借閱制度 （病理科）查標(biāo)本查對制度文件及記錄：無制度扣5分，未執(zhí)行查對制度或未登記扣5分，出現(xiàn)錯誤報告不得分。1例不符合規(guī)定扣1分 標(biāo)本保存無序扣1-2分 落實臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)、輸血前檢驗和

5、核對制度 輸血前檢查項目齊全、規(guī)范 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 有急診用血制度 （輸血科）一項達不到扣10分 20（3）落實臨床隨訪制度，開展臨床隨訪，隨訪有記錄，每月至少隨訪10位患者，疑難討論的病人隨訪率達100%無隨訪記錄不得分，少一位患者隨訪記錄扣1分 診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。20診斷報告書寫規(guī)范，敘述清楚對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字要求診斷報告對臨床有指導(dǎo)性意見大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間24小時。急診報告時間30分鐘，門診平診2小時 。特殊檢查48小時隨機抽查診斷報告：

6、一項達不到要求扣5分；疑難危重病人討論制度20疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意見記錄；對出院仍未能確診的待查病人應(yīng)有相關(guān)專科或全院討論意見記錄。要求疑難危重病人在臨床聯(lián)系本中有隨訪和聯(lián)系記錄。查疑難危重病人討論記錄本及臨床聯(lián)系記錄本，落實疑難危重病人相關(guān)記錄。缺1例記錄扣3分有明確的危急值范圍，按規(guī)范向臨床報告。10涉及到危急值的科室需要有危急值報告制度，并根據(jù)新的診療規(guī)范及臨床需求設(shè)定個性化危急值報告范圍。做到報告的準(zhǔn)確性、及時性、完整性。醫(yī)務(wù)人員危急值知曉率達100%無危急值范圍標(biāo)準(zhǔn)扣2分，危急值未按規(guī)定向臨床報告每例次扣2分，報告記錄不全一例扣2分?？疾炜剖胰藛T危急值上

7、述制度和工作流程，知曉率100%，扣5分。檢查時間： 檢查者簽名： 第三部分：質(zhì)量管理（環(huán)節(jié)質(zhì)量）監(jiān)控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分急救知識操作培訓(xùn)20對科內(nèi)人員進行心肺復(fù)蘇、氣管插管等急救知識及操作培訓(xùn)，均要求考核合格。缺人員培訓(xùn)計劃、未按主管部門要求參加相關(guān)培訓(xùn)，一人不合格扣10分。交接班10交接班內(nèi)容要有內(nèi)涵，如科室設(shè)備運行情況等相關(guān)記錄，交接班醫(yī)師應(yīng)簽名。查科室交班記錄本，缺一次記錄扣2分，內(nèi)容不清、不全、書寫不規(guī)范，一次扣2分，醫(yī)師簽名字跡難認(rèn)一次扣2分。急診、會診制度20特殊病人到床邊檢查，急會診要10分鐘內(nèi)到位，平會診24小時。

8、參加臨床插管搶救10分鐘內(nèi)到位，做到急會診10分鐘內(nèi)到位（麻醉科）急會診規(guī)定時間內(nèi)不到一次扣10分，平會診一次不到位扣10分報告質(zhì)量20進修生一定要有上級醫(yī)生審核并簽名1、報告單填寫不完整不規(guī)范每例次扣2分 2、不達標(biāo)或不符合每張扣5分報告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復(fù)檢率符合要求、血常規(guī)按要求復(fù)檢有明確標(biāo)示。急診和重要標(biāo)本采集時間和收集時間需記錄 （檢驗科）報告準(zhǔn)確、診斷與臨床符合率達90%，初級醫(yī)師的報告單要有上級醫(yī)師復(fù)審。設(shè)備保養(yǎng)與維修101. 設(shè)備有專人負(fù)責(zé)定期保養(yǎng)與維修，有記錄。2. 查看設(shè)備保養(yǎng)及運行情況，是否與記錄相符。1. 查維修保養(yǎng)記錄；不符合要求每次扣5分；2. 查看

9、設(shè)備運行及保養(yǎng)情況，不符合要求每次扣5分；服務(wù)質(zhì)量20態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無差錯投訴1. 訪談1-2名患者，發(fā)現(xiàn)1次扣10分。2. 查看醫(yī)療缺陷登記本，缺一次記錄扣5分。要求無投訴，有投訴需在投訴記錄本里有相關(guān)記錄，并組織全科人員進行討論。 檢查時間： 檢查者簽名： 第四部分：醫(yī)療安全監(jiān)控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分 醫(yī) 療安 全20危重病人檢查有應(yīng)急處置、有措施、流程及相應(yīng)藥械，急救藥械責(zé)任到人。應(yīng)急處置的藥物和器械不符合醫(yī)院要求一項扣5分，查醫(yī)務(wù)人員器械使用、應(yīng)急處置措施一人一次不符合要求扣5分10設(shè)備維護保養(yǎng)符

10、合規(guī)定，運用狀態(tài)標(biāo)識牌定期校驗，有記錄。設(shè)備維護保養(yǎng)無記錄每臺次扣2分，無定期校驗記錄每臺次扣2分10堅持“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，做到大、小差錯有登記，大差錯要及時上報醫(yī)務(wù)科，并協(xié)助醫(yī)務(wù)科妥善處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生查差錯登記本，未及時登記一次扣3分，有大差錯未上報或未妥善處理一起扣5分，大差錯造成不良后果或醫(yī)療事故不得分。10有意外緊急處置預(yù)案與流程，三個月最少有一次相關(guān)培訓(xùn)與考核，科室一年至少組織一次應(yīng)急預(yù)案演練，相關(guān)內(nèi)容記錄在培訓(xùn)記錄本。查科室有無意外緊急處置預(yù)案與流程，一位員工不知曉扣2分。查培訓(xùn)記錄本定期有無相關(guān)培訓(xùn)、考核、演練內(nèi)容的記錄，一項未完成扣2分20有特殊檢查(治療）

11、患者知情告知制度，對特殊有風(fēng)險的檢查應(yīng)向患者或家屬告知其可能發(fā)生的不良后果，簽訂特殊檢查告知同意書。特殊檢查的患者，必要時進行會診討論?？刺厥鈾z查登記，查有特殊檢查的檢驗報告單，無特殊檢查告知單跟隨的，一例扣2分。因病情需要進行會診討論的患者，必須有會診討論記錄，缺一次記錄扣2分。30放療記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改。（放療科）抽查放療計劃5份，缺一例不得分，一份未達到要求扣3分。查看患者歷史信息及結(jié)果，無錯號發(fā)生、無丟失。（影像中心）隨機抽查5份。發(fā)現(xiàn)一起扣3分。不得丟失標(biāo)本、各類標(biāo)本接收，檢查結(jié)果有登記，并暗示無誤發(fā)送到科室。（檢驗科、病理科）核對標(biāo)本與登記是否相符，出現(xiàn)一起丟失

12、標(biāo)本或檢查結(jié)果發(fā)錯扣3分。堅持血型復(fù)查核對制度并做到每例有登記（輸血科） 檢查核對登記本，漏登一次扣3分。檢查時間： 檢查者簽名： 第五部分：質(zhì)量與效率指標(biāo)綜合評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分考 核指 標(biāo)40報告單書寫合格率99%CT檢查陽性率、MRI檢查陽性率、放射科檢查陽性率70%，大型X線設(shè)備檢查陽性率60%醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%每項少1個百分點扣5分30急診平片、CT 30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時。（影像中心）發(fā)現(xiàn)一份報告不符合規(guī)定扣5分常規(guī)心電圖檢查從開始到出具報告時間30分鐘，動態(tài)心電圖、運動試驗檢查完2小時出結(jié)果。（心

13、功能）急診檢查半小時生化、免疫報告時間2小時細(xì)菌培養(yǎng)：按有關(guān)規(guī)定按時發(fā)報告，一般標(biāo)本項目3天，血培養(yǎng)5天、骨髓培養(yǎng)7天。（檢驗科）常規(guī)活檢報告一般4個工作日發(fā)報告，疑難病例等討論后發(fā)報告，從標(biāo)本送到起計，免疫組化結(jié)果7個工作人。術(shù)中冰凍病理自收檢到出具結(jié)果時間30分鐘。（病理科）急診胃腸鏡，要求在20分鐘到位。（胃鏡室）全院平均成份輸血使用率達90%以上血型出報告時間24小時查成份輸血占臨床用血總量，每遞減10%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份報告不符合規(guī)定扣5分30臨床評價95%患者滿意度100%（參考門診部患者滿意度調(diào)查表）臨床評價、患者滿意度每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點減少5分檢查時間： 檢查者簽名： 第六部分：放射防護監(jiān)控評分記錄 合計得分：考核評分項目分值100要 求考 核 檢 查 方 法扣分原因扣分放 射防 護50有保護患者隱私的設(shè)施，并實施到位，有患者防護的設(shè)施設(shè)備，并實施保護，個人劑量檢測與防護落實。實地查看：溫馨提示標(biāo)語、遠離輻射警示燈是否在醒目位置患者在