食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請(qǐng)書(shū)【模板】

1、食品生產(chǎn)加工小作坊許可申 請(qǐng) 書(shū)名 稱(chēng)：申請(qǐng)日期：敬告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件。如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5. 填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1、本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品生產(chǎn)加工人員是直接從事食品生產(chǎn)加工等工作的人員

2、，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指小作坊內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。2、名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)核準(zhǔn)的名稱(chēng)或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。3、填寫(xiě)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明或者竣工驗(yàn)收證明、 購(gòu)房合同及房屋銷(xiāo)售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的， 提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用

3、軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請(qǐng)表名稱(chēng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)主體類(lèi)型從業(yè)人員數(shù)量人場(chǎng)所面積平方米所屬工商所房屋使用期限房屋使 用方式自有口租賃口無(wú)償使用口營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)生產(chǎn)食品 品種生產(chǎn)方式生產(chǎn)工藝 及配方本單位（本人）承諾，申請(qǐng)食品生產(chǎn)加工小作坊許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代表人簽字：年 月 日年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名，性另民族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話(huà)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)（身份證件、健康證復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品

4、生產(chǎn)加工小作坊負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾 （聲明），并簽字加蓋單位公章。 負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：本人將嚴(yán)格履行法定責(zé)任，不制假售假，保證食品 質(zhì)量，嚴(yán)格遵守山西省食品加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法第十六條的規(guī) 定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蠱章）：年 月日食品生產(chǎn)加工安全技術(shù)人員、管理人員情況登記表人員 分類(lèi)姓名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng) 及 號(hào) 碼職務(wù)聯(lián)系電話(huà)食品 生產(chǎn) 加工、人員食品 安全 管理 人員以上人員身份證件、健康證復(fù)印件粘貼在背面?zhèn)渥⑹称飞a(chǎn)加工小作坊安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字 加蓋單位公章。

5、食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)許可證的情形， 并保證履行法定責(zé)任，確保食品質(zhì)量。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蠱章）：年月日指定（委托）書(shū)茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向許可機(jī)關(guān)辦理（名稱(chēng)）的食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限1、同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、口同意 不同意領(lǐng)取食品生產(chǎn)加工小作坊許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他

6、委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月日至 年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà) 移動(dòng)電話(huà)（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；中 請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在口中 打，；第五項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。食品生產(chǎn)加工小作坊屬地審批表申請(qǐng)人名稱(chēng)生產(chǎn)地址生產(chǎn)產(chǎn)品名稱(chēng)負(fù) 責(zé)人聯(lián)系電話(huà)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)委托代理人聯(lián)系電話(huà)從業(yè)人數(shù)場(chǎng)所面積基層工商所 意見(jiàn)

7、（公章）年 月日行政審批服 務(wù)辦公室 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）年 月日分管領(lǐng)導(dǎo) 意見(jiàn)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字年 月日食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場(chǎng)核查表單位名稱(chēng)：產(chǎn)品名稱(chēng)及品種：核查日期：年 月 日- 20 -使用說(shuō)明1 、本核查表適用于對(duì)食品生產(chǎn)加工小作坊必備條件的現(xiàn)場(chǎng)核查評(píng)價(jià)。2、本核查表分為場(chǎng)所、設(shè)備和設(shè)施，衛(wèi)生防護(hù)管理，生產(chǎn)過(guò)程管理，從業(yè)人員管理，四個(gè)部分，共32 個(gè)核查項(xiàng)目，核查項(xiàng)目的結(jié)論分為“符合”、 “一般不符合”、 “嚴(yán)重不符合”。3、在 32 個(gè)核查項(xiàng)目中，有9 項(xiàng)允許存在一般不符合的情況。4、核查組依據(jù)本核查表對(duì)食品生產(chǎn)加工小作坊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。核查工作結(jié)束后，核查組應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)食品生產(chǎn)加工小

8、作坊必備條件現(xiàn)場(chǎng)核查報(bào)告，核查結(jié)論分為“合格”、或者 “不合格”。 當(dāng)沒(méi)有嚴(yán)重不符合項(xiàng)且一般不符合項(xiàng)不超過(guò)6項(xiàng) （含 6 項(xiàng)） 的， 核查結(jié)論為 “合格” ； 當(dāng)嚴(yán)重不符合項(xiàng)大于等于 1 項(xiàng)或者一般不符合項(xiàng)大于6 項(xiàng)的，核查結(jié)論為“不合格” 。5、核查組應(yīng)當(dāng)將現(xiàn)場(chǎng)核查中發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)，填寫(xiě)到食品生產(chǎn)加工小作坊不符合項(xiàng)改進(jìn)表中，并要求食品生產(chǎn)加工小作坊盡快進(jìn)行糾正或采取糾正措施。生產(chǎn)場(chǎng)所序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄1.1生 產(chǎn) 區(qū) 要 求1、生產(chǎn)區(qū)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，面積 應(yīng)與生產(chǎn)能力相適應(yīng)，有足夠 的空間放置設(shè)備、物料和產(chǎn) 品。現(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合2、生產(chǎn)區(qū)應(yīng)排水暢通

9、，無(wú)積 水，防止害蟲(chóng)孳生；生產(chǎn)生活 區(qū)明顯分離；肩效防止垃圾 堆、污水池、坑式廁所、牲畜 棚圈的污染；不得飼養(yǎng)家禽、 家畜、貓狗等動(dòng)物?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合口嚴(yán)重不符合3、生產(chǎn)區(qū)外部周邊環(huán)境應(yīng)整 潔、衛(wèi)生，無(wú)有害氣體、煙塵、 粉塵、放射性物質(zhì)及其他擴(kuò)散 性污染源?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合口嚴(yán)重不符合1.2生 產(chǎn) 車(chē) 問(wèn) 要 求1、地面應(yīng)進(jìn)行硬化處理，宜 采用地磚、混凝土或其它硬質(zhì) 材料鋪設(shè)。地面無(wú)毒無(wú)害，易 排水、不透水、不積水，排水 終端口應(yīng)設(shè)置地漏?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合2、門(mén)窗應(yīng)嚴(yán)密、/、父形，開(kāi) 閉自如。應(yīng)設(shè)置防塵、防蚊蠅、 防鼠設(shè)施，紗門(mén)窗應(yīng)便于拆 裝、清洗、消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般

10、不符合 口嚴(yán)重不符合3、墻壁應(yīng)平整、無(wú)霉斑，無(wú) 脫落；主要生產(chǎn)和包裝場(chǎng)地宜 用瓷磚或其它無(wú)毒防腐材料 裝修，后圖度不低于1.8米的 墻裙。實(shí)地測(cè)量符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄1.2生 產(chǎn) 車(chē) 問(wèn) 要 求4、屋頂應(yīng)兒百、無(wú)異味，無(wú)滲 漏，不吸水，無(wú)脫落，防落塵， 能防止害蟲(chóng)隱匿和灰塵積聚?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合5、應(yīng)在生產(chǎn)車(chē)間入口處設(shè)置洗 手消毒設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看 符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合6、生產(chǎn)車(chē)|可內(nèi)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)需要 設(shè)置有紫外燈等消毒滅菌設(shè) 施，定期進(jìn)行消毒、火菌?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合1.3生 產(chǎn) 設(shè) 備

11、 和 設(shè) 施1、應(yīng)具備與加工食品相適應(yīng)的 加工設(shè)備和設(shè)施，設(shè)備和設(shè)施 擺放、布局合理、表面清潔；涉 及生、熟料的設(shè)備、工具應(yīng)分開(kāi) 使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合口嚴(yán)重不符合2、應(yīng)具備適當(dāng)?shù)姆Q(chēng)量和測(cè)量設(shè) 備，的器具應(yīng)由法定的檢 定機(jī)構(gòu)檢定合格后方可使用?，F(xiàn)場(chǎng) 查看 查閱 材料符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合3、凡直接接觸食品物料的設(shè) 施、工具，必須用無(wú)毒、不吸水 的材料制成。生產(chǎn)加工過(guò)程中 重復(fù)使用的設(shè)施、工具應(yīng)便于 清洗、消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合、質(zhì)量管理制度與記錄序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄2.1質(zhì) 量 管 理 制 度應(yīng)具備工作人員職責(zé)權(quán)限規(guī)定 制度、原輔料的進(jìn)貨查驗(yàn)

12、制度、 添加劑的使用管理制度、工作 人員和生產(chǎn)過(guò)程的衛(wèi)生管理制 度、產(chǎn)品貯運(yùn)管理制度、產(chǎn)品銷(xiāo) 售管理制度、產(chǎn)品出廠(chǎng)檢驗(yàn)記 錄管理制度、產(chǎn)品召回管理制 度等相應(yīng)的管理制度。查看 資料符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合2.2記 錄應(yīng)建立進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、添加劑 的使用記錄、工作人員和生產(chǎn) 過(guò)程的衛(wèi)生控制記錄、產(chǎn)品貯 存保管記錄、產(chǎn)品銷(xiāo)售記錄、產(chǎn) 口口出廠(chǎng)校驗(yàn)記水制度、廣口口召 回處理記錄等質(zhì)量管理記錄。查看 資料 符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合三、生產(chǎn)過(guò)程管理序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄3.1生 產(chǎn) 過(guò) 程 衛(wèi) 生 管 理1、應(yīng)定期對(duì)生產(chǎn)加工設(shè)施、工 具進(jìn)行徹底清洗、消毒。使用的 洗滌劑

13、、消毒劑應(yīng)當(dāng)對(duì)人體安 全、無(wú)害?，F(xiàn)場(chǎng) 查看 查閱 材料符合口嚴(yán)重不符合2、生產(chǎn)加工過(guò)程中產(chǎn)生的污 水、污物應(yīng)經(jīng)排污設(shè)施及時(shí)排 出生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。在力卜污出口處設(shè) 置網(wǎng)罩，防止鼠害；具備帶蓋、 防滲漏的垃圾和污物暫存設(shè) 施?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合3.2原輔料的管理1、采購(gòu)的原料、輔料、食品添 加劑、包裝容器或材料為實(shí)施 生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須 選用獲證產(chǎn)品?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合2、生產(chǎn)工藝布局合理，原料、 輔料、半成品和成品、生熟食品 應(yīng)分開(kāi)放置，避免交叉污染?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合3、生產(chǎn)加工食品用水應(yīng)符合 GB5749生活飲用水衛(wèi)生標(biāo) 準(zhǔn)

14、的規(guī)定。查看 資料 符合口嚴(yán)重不符合4、原輔料進(jìn)貨臺(tái)賬應(yīng)如實(shí)記錄 購(gòu)進(jìn)食品、食品原料、食品添加 齊1J、食品相關(guān)產(chǎn)品的名稱(chēng)、規(guī) 格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、 保質(zhì)期、供貨者名稱(chēng)及聯(lián)系方 式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容；保存采購(gòu) 供貨者的相關(guān)證照、采購(gòu)發(fā)票、 檢驗(yàn)/檢疫符合證明等憑證， 保存期限不得少于二年?，F(xiàn)場(chǎng)查看 符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄1、應(yīng)對(duì)所有使用的食品添加劑現(xiàn)場(chǎng)食的種類(lèi)、來(lái)源、用途、用量等使查看符合品用情況到當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）質(zhì)量查閱口嚴(yán)重不符合添技術(shù)監(jiān)督局備案。材料3.3加 劑 的2、食品添加劑應(yīng)獨(dú)立存放，使 用天平或秤等工具稱(chēng)量；食品 添加劑

15、質(zhì)量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)符合管 理食品添加劑的品種、使用范圍和使用量應(yīng)符合GB2760的規(guī)查看口嚴(yán)重不符合定?；?收 食 品對(duì)回收食品應(yīng)進(jìn)行登記并進(jìn)行查閱 材料符合3.4合理處置；不得使用非食品原 料回收食品生產(chǎn)加工食品。口一般不符合 口嚴(yán)重不符合1、食品的包裝或盛裝容器嚴(yán)禁現(xiàn)場(chǎng)使用非食品用包裝物，包裝容查看符合包器和材料應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生查閱口嚴(yán)重不符合3.5裝 和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。材料現(xiàn)場(chǎng) 查看 查閱 材料標(biāo) 識(shí)2、應(yīng)當(dāng)米取適當(dāng)?shù)姆绞教峁┊a(chǎn) 品名稱(chēng)、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)者、生 產(chǎn)日期和保質(zhì)期等必要信息。符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合1、應(yīng)后相對(duì)獨(dú)立、周止的原輔1 I 外八料、成品貯存場(chǎng)地，儲(chǔ)存物須離

16、現(xiàn)場(chǎng)付口口一般不符合 口嚴(yán)重不符合聲地離墻存放，便于逆風(fēng)換氣，后查看3.6）品防鼠、防蟲(chóng)措施?；鹨?運(yùn)2、貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容 器、工具和設(shè)備應(yīng)當(dāng)安全、無(wú)現(xiàn)場(chǎng)符合口一般不符合害，保持清潔；不得將食品與有查看 嚴(yán)重不符毒、有害物品一同運(yùn)輸。合序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄3.7產(chǎn) 品 檢 驗(yàn)產(chǎn)品必須進(jìn)行嚴(yán)格的出廠(chǎng)檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)感官指標(biāo)和凈含量并進(jìn)行 記錄。每年每個(gè)品種必須到有資 質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)送檢至少一次。現(xiàn)場(chǎng) 查看 查閱 材料符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合3.8產(chǎn) 品 銷(xiāo) 售產(chǎn)品只在規(guī)定的限定區(qū)域內(nèi)銷(xiāo) 售；如實(shí)記錄批發(fā)食品的名稱(chēng)、 規(guī)格、數(shù)量、購(gòu)貨者名稱(chēng)及聯(lián)系 方式、銷(xiāo)售日期等內(nèi)

17、容，保留載 有相關(guān)信息的銷(xiāo)售票據(jù)，記錄、 票據(jù)的保存期限不得少于二年?，F(xiàn)場(chǎng) 查看 查閱 材料符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合四、從業(yè)人員管理序 號(hào)內(nèi) 容核查項(xiàng)目核查 方法結(jié)論核查記錄人4.1一員健康管理從業(yè)人員應(yīng)持后后效健康體檢 證明后方可上崗，并每年體檢一 次；患啟后礙食品衛(wèi)生的疾病的 人員不得從事食品生產(chǎn)工作。查閱 材料符合口嚴(yán)重不符合人 員1、從業(yè)人員上崗時(shí)，應(yīng)穿戴潔 凈的工作服、帽、鞋和口罩，頭 發(fā)、口鼻置于帽和口罩內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)查看 符合 口一般不符合 口嚴(yán)重不符合4.2行為管2、從業(yè)人員應(yīng)保持個(gè)人整潔，目理不留長(zhǎng)指甲、不涂指甲油、不佩現(xiàn)場(chǎng)查看符合戴外露飾物；加工場(chǎng)所內(nèi)禁止吸 煙和吐痰；在

18、工作前可能污染雙 手的活動(dòng)后，應(yīng)洗凈雙手?？谝话悴环?口嚴(yán)重不符合食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件不符合項(xiàng)改進(jìn)表單位名稱(chēng)生產(chǎn)地址產(chǎn)品名稱(chēng)及品種序號(hào)不合格項(xiàng)內(nèi)容及性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況改進(jìn)審核結(jié)論1核查人員：年 月日業(yè)主：年 月日復(fù)核人員：年 月日2核查人員：業(yè)主：復(fù)核人員：年 月日年 月日年 月日3核查人員：年 月日業(yè)主：年 月日復(fù)核人員：年 月日注：1、此表用以幫助食品生產(chǎn)加工小作坊不斷改進(jìn)食品質(zhì)量安全條件。一般不符合項(xiàng)通常在5個(gè)工作日內(nèi)完成改進(jìn)。2、復(fù)核人員、審核時(shí)間、審核方法由當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督部門(mén)確定。食品生產(chǎn)加工小作坊單位名稱(chēng)生產(chǎn)地址產(chǎn)品名稱(chēng)銷(xiāo)售范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)核查人員于年 月日對(duì)該食

19、品小作坊進(jìn)核查結(jié)論行了核查，共計(jì)查出：符合項(xiàng) 項(xiàng)。嚴(yán)重不符合項(xiàng) 項(xiàng)。一般不符合項(xiàng) 項(xiàng)。經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，對(duì)該食品小作坊的核查結(jié)論是：口合格口不合格現(xiàn)場(chǎng)核查人員（簽名）年 月日業(yè)主意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）年 月日（蓋章）生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場(chǎng)核查報(bào)告注:為選擇項(xiàng)，在選擇項(xiàng)框內(nèi)打食品生產(chǎn)加工小作坊許可審核意見(jiàn)表名 稱(chēng)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主體類(lèi)型審查意見(jiàn)經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全，且申請(qǐng)條件符合要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字年月日核準(zhǔn)同意準(zhǔn)予許可。意見(jiàn)審核人簽字：年 月日備注核發(fā)食品生產(chǎn)加工小作坊許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了食品生產(chǎn)加工小作坊許可證領(lǐng)取人簽字（蓋章）：份。年 月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。食品生產(chǎn)