人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)

1、LOGO人感染人感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案（2104版）版）李智模李智模20162016年年2 2月月5 5日日內(nèi)內(nèi) 容容v2014版人感染H7N9禽流感診療方案v省內(nèi)疫情介紹v加強(qiáng)分檢預(yù)診v規(guī)范發(fā)熱患者就診流程v不明原因肺炎診療流程 2014年1月27日，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)國衛(wèi)辦發(fā)【2014】9號文件，為進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感疫情的預(yù)防和控制工作，保護(hù)人民群眾的身體健康和生命安全，國家衛(wèi)計(jì)委組織專家對人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第二版）進(jìn)行修訂，制定人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版），同時(shí)廢止第二版。病原學(xué)病原學(xué)v禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。v甲

2、型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。v基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。病原學(xué)病原學(xué)v禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。v該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。 v禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分

3、鐘以上可滅活。v病毒在較低溫下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 流行病學(xué)（一）流行病學(xué)（一）v傳染源 2013第二版：目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。 2014版：目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9 禽流感病毒，與人感染H7N9 禽流感病毒高度同源。流行病學(xué)（二）流行病學(xué)（二）v傳播途徑 2013第二版：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。 2014版：經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污

4、染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。流行病學(xué)（三）流行病學(xué)（三）v高危人群 2013第二版：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。 2014版：發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。 發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理 vH7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)

5、暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v2013第二版 潛伏期一般為7天以內(nèi)。重癥病例病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎。v2014版 潛伏期一般為3-4天（多為3-4天，一般不超過7天）。重癥病例病情發(fā)展迅 速，多在3-7天出現(xiàn)重癥肺炎。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v癥狀、體征和臨床特點(diǎn)：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合

6、征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v實(shí)驗(yàn)室檢查。v1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。v2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定

7、機(jī)構(gòu)檢測。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v （1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。v （2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。v （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。v （4）動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v胸部

8、影像學(xué)檢查： 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 v（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體

9、水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。v2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。v（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。v（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)v2013第二版 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重

10、癥病例。v2014版 符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例 X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展高于50% ； 呼吸困難，呼吸頻率高于24次/分； 嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3升/分5升/分條件下，患者血氧飽和度低于92%； 出現(xiàn)休克、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能障礙綜合征。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素v1.年齡60歲；v2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；v3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；v4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；v5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；v6.胸部影像學(xué)提示肺炎。v出現(xiàn)以上任

11、一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。鑒別診斷鑒別診斷v。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。v鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。治療治療v（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。v（二）對癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。v（三）抗病毒治療。應(yīng)

12、盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。v1.抗病毒藥物使用原則。v（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。v（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。v （3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病歷，即使超過48小時(shí)也應(yīng)使用。v 抗病毒藥物重點(diǎn)在以下人群中使用：v 人感染H7N9禽流感病例；v 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；v 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：v A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；v B.聚集性流感樣病例；v C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；v D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流

13、感樣病例；v E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；v F.其他不明原因肺炎病例。v 2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：v （1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重不足2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。v （2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用

14、量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。v （3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。v3.離子通道M2阻滯劑：v目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。v（四）中醫(yī)藥辨證論治。v銀翹散合白虎湯 v宣白承氣湯合參萸湯 v以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療 v（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消

15、化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。重癥病例的治療重癥病例的治療v具體參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分。 v1.呼吸功能支持： （1）機(jī)械通氣支持：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展成為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)正壓通氣，但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及時(shí)考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。 有創(chuàng)正壓通氣：

16、鑒于部分患者較易產(chǎn)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。重癥病例的治療重癥病例的治療v（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。v（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維滿意，氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻震蕩通氣（HFOV）。v2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。v3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)v（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7