阿司匹林在一級預(yù)防中的應(yīng)用回顧

1、阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的應(yīng)用回顧L.CN.MKT.GM.01.2016.4377目錄 心血管病一級預(yù)防阿司匹林應(yīng)用回顧 多項指南推薦阿司匹林用于心血管高危人群的一級預(yù)防 新證據(jù)肯定阿司匹林在一級預(yù)防的地位 阿司匹林的安全性及規(guī)范應(yīng)用堅實的循證證據(jù)阿司匹林一級預(yù)防循證之旅N Engl J Med 1989;321:18258Lancet 1998;351:175562首次心肌梗死下降44%缺血性心臟病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet 1998;351:23341Lancet 2001;357:8995

2、N Engl J Med 2005;352:12933041989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死風(fēng)險N Engl J Med 1989,321:129-35首次心肌梗死 44P10%(大部分男性50歲或女性60歲合并至少一項危險因素*的糖尿病患者使用小劑量阿司匹林進行一級預(yù)防根據(jù)個體臨床情況進行判斷，可考慮使用小劑量阿司匹林中危高危Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57. 2015ADA糖尿病指南推薦：2013版中國2型糖尿病防治指南*危險因素指心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄蛑袊?型糖尿病指南2013推薦：大部分50歲的男性或6

3、0歲的女性合并一項危險因素*者，推薦使用小劑量阿司匹林具有一個或多個危險因素的中青年（即男性50歲或女性50歲或女性60歲），可考慮使用小劑量阿司匹林CVD ，Cardiovascular disease ：心血管?。籄DA， American Diabetes Association,美國糖尿病學(xué)會2015年綜述：肯定了阿司匹林在糖尿病高?；颊咧械牡匚籆urr Cardiol Rep. 2015 Mar;17(3):566.阿司匹林一級預(yù)防應(yīng)用流程圖：患者：糖尿病既往無CV事件10年ASCVD風(fēng)險評分10年風(fēng)險評分10%處方阿司匹林處方阿司匹林10年風(fēng)險評分5%不處方阿司匹林不處方阿司匹林1

4、0年風(fēng)險評分5%-10%風(fēng)險超過獲益獲益超過風(fēng)險結(jié)論：基于動脈粥樣硬化心血管疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，對于存在高動脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險的糖尿病患者應(yīng)給予阿司匹林2015阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防的專家建議發(fā)布2015年9月，發(fā)表于臨床心血管病雜志中國心血管病相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）制定 目的：匯集心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科等多學(xué)科專家，共同討論阿司匹林一級預(yù)防心血管病的熱點問題作者：廖玉華 楊天倫 高傳玉 郭濤 徐新娟 周曉芳 劉勁松 文重遠(yuǎn) 鄭強蓀臨床心血管病雜志,2015,31:919-921目錄 心血管病一級預(yù)防阿司匹林應(yīng)用回顧 多項指南推薦阿司匹林用于心血管高危人群的一級預(yù)防 新證據(jù)

5、肯定阿司匹林在一級預(yù)防的地位 阿司匹林的安全性及規(guī)范應(yīng)用2016ADA糖尿病指南繼續(xù)推薦10年心血管風(fēng)險10%患者使用阿司匹林進行一級預(yù)防Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S71對于心血管風(fēng)險增加但出血風(fēng)險不增加的1型或2型糖尿病患者（10年心血管風(fēng)險10%），應(yīng)考慮使用阿司匹林（75-162 mg/d）作為一級預(yù)防策略。Standards of Medical Care in Diabetes201610年心血管風(fēng)險10%人群：包括大部分年齡50歲伴有至少1項主要心血管危險因素（早發(fā)心動脈硬化性血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?016ADA糖

6、尿病指南擴大了阿司匹林一級預(yù)防適宜人群范圍ADA新指南在肯定阿司匹林用于一級預(yù)防的同時擴大了其適用人群范圍，上版指南中接受阿司匹林治療的年齡界限為男性50歲、女性60歲，而本次指南中男女年齡界限統(tǒng)一定為50歲Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S572016ADA指南50歲2015ADA指南男50歲，女60歲Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S719項RCT數(shù)據(jù)分析：阿司匹林可使非致命性MI/冠脈事件風(fēng)險顯著降低20%20%/pubmed/26491760RR, 0.80,

7、95% CI, 0.72-0.887項研究數(shù)據(jù)顯示：使用小劑量（100mg）阿司匹林可降低卒中風(fēng)險15%/pubmed/264917607項研究中阿司匹林的使用劑量為100mg每日一次或隔日一次，對這些研究中的總體卒中預(yù)后進行了分析，結(jié)果顯示，使用低劑量阿司匹林（100mg）可使總體卒中風(fēng)險降低15%。對于10年CVD風(fēng)險10%的50-69歲人群USPSTF支持阿司匹林用于CVD一級預(yù)防對于60-69歲、10年心血管疾病風(fēng)險10%的人群，服用阿司匹林可以得到一個較小的凈獲益，使用時應(yīng)考慮個體情況，USPSTF給出了“C”級推薦。而對于年齡50

8、歲或69歲的人群，USPSTF認(rèn)為目前證據(jù)還不足以做出推薦。建議聲明草案，推薦低劑量阿司匹林用于50-59歲人群的心血管疾病的一級預(yù)防。這一建議潛在的條件包括：10年心血管疾病風(fēng)險10%，出血風(fēng)險無增加，患者愿意服用低劑量阿司匹林至少10年且預(yù)期壽命大于10年/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer中國心血管預(yù)防指南更新工作正在進行中第一版中國心血管病預(yù)防

9、指南于2011年1月發(fā)表在中華心血管病雜志，至今已差不多5年時間，目前相關(guān)機構(gòu)和工作人員正在進行指南的更新工作，預(yù)計2016年將會發(fā)布更新稿。阿司匹林的新征途作為解熱鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林抗血小板作用的發(fā)現(xiàn)開始了防治心腦血管疾病之旅阿司匹林的誕生阿司匹林被證實在CVD二級預(yù)防中獲益阿司匹林被證實在CVD一級預(yù)防中獲益阿司匹林新領(lǐng)域的拓展成為CVD二級預(yù)防的基石新里程碑，開始用于預(yù)防首次心梗發(fā)生目錄 心血管病一級預(yù)防阿司匹林應(yīng)用回顧 多項指南推薦阿司匹林用于心血管高危人群的一級預(yù)防 新證據(jù)肯定阿司匹林在一級預(yù)防的地位 阿司匹林的安全性及規(guī)范應(yīng)用共識建議抗血小板治療前應(yīng)進行出血風(fēng)險篩查和預(yù)防性用藥評估抗

10、血小板治療的適應(yīng)證評估消化道出血的風(fēng)險（符合下列 1項）：消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測Hp，如陽性則給予治療下列2項危險因素：年齡65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RAHp：幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑； H2RA： H2受體拮抗劑是否中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的絕對風(fēng)險低 The American Journal of Medicine .2006;119:624-638.22項阿司匹林vs.安慰劑的研究0.13%0.12%0.03%0.00%0.05%0.10%0.1

11、5%0.20%阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血薈萃分析出血率識別易發(fā)生消化道損傷的人群消化道出血/潰瘍病史 65歲以上 聯(lián)合使用NSAIDs /糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用抗血小板 或抗凝藥 有消化不良或有胃食管反流癥狀HP感染、吸煙、飲酒等 中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.多重策略可降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險根除幽門螺桿菌，質(zhì)子泵抑制劑，和個人出血風(fēng)險評估可以降低胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險胃腸保護藥物可有效減少阿司匹林引起的潛在的胃腸道副作用中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270大多數(shù)指南推薦使用小劑量阿司匹林（ 75-150mg/d ）2013抗血

12、小板治療中國專家共識中華心血管病雜志,2013,41(3):183-194未溶栓治療且無阿司匹林禁忌癥的患者發(fā)病后盡早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d優(yōu)于無抗血小板治療（1A）2012ACCP9CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S最佳劑量選擇阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低結(jié)果顯示，阿司匹林腸溶片胃腸道不良反應(yīng)（主要是上腹不適，惡心納差）發(fā)生率明顯低于普通阿司匹林臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林組：1003

13、00 mgd，1次d，口服36個月；阿司匹林腸溶片組：80300 mgd，1次d，口服36個月；最佳劑型選擇*胃腸道不良反應(yīng)：上腹不適、腹脹、反酸、噯氣等納入404例近3年服用阿司匹林腸溶片（100mg,1次/d）3個月、年齡65歲的老年患者，按服用藥物不同分為拜耳公司阿司匹林腸溶片組232例和普通阿司匹林腸溶片組172例。結(jié)果顯示，拜耳公司阿司匹林腸溶片對老年人上消化道影響明顯低于普通阿司匹林腸溶片。中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):55-57較國產(chǎn)阿司匹林腸溶片，拜耳公司阿司匹林腸溶片對老年人上消化道黏膜的影響顯著降低P0.01最佳劑型選擇阿司匹林腸溶片服藥時間選擇的關(guān)鍵餐前服用 阿

14、司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機會。而餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強調(diào)固定某一時辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是餐前服用。p專家建議：阿司匹林腸溶片應(yīng)該在餐前20-30min服用中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期抗酸腸溶膜小腸內(nèi)溶解吸收中國實用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139阿司匹林腸溶片餐前服用，

15、PH3時不溶解，減少胃部不良反應(yīng)。最佳用藥時間阿司匹林規(guī)范使用更安全最佳劑量最佳劑量最佳時間最佳時間最佳劑型最佳劑型100mg/d 餐前服用 精確腸溶劑型 胃腸保護策略最小化不良反應(yīng)，最大心血管獲益38男性50歲或女性60歲糖尿病合并高血壓患者屬于高危人群，使用阿司匹林更多獲益高危應(yīng)使用阿司匹林高血壓男性50歲或女性60歲糖尿病Circulation 1998;97;1837-1847以男性為例，按照Framingham心血管危險評估計算，年齡大于50歲以上至少積3分；血壓如高于140/90mmHg則至少積2分；糖尿病積2分；總計至少7分，換算為10年心血管風(fēng)險10%。39中國糖尿病防治指南2

16、013：已將ABC策略作為心血管疾病防治的核心中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498注：ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB，血管緊張素受體拮抗劑；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇抗血小板治療中國專家共識 7項CVD危險因素中超過3項者推薦阿司匹林治療男性50歲，女性絕經(jīng)后高血壓（控制到150/90mmHg）吸煙血脂異常(高血脂)糖尿病(高血糖)肥胖（BMI28）家族史（心血管?。叭摺辈涣忌罘绞街腥A心血管病雜志2013年3月第41卷第3期一級預(yù)防的總體原則應(yīng)根據(jù)患者的危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Ente

17、ric-coated Tablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險，動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險?！居梅ㄓ昧俊靠诜埱坝眠m量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險：建議首次劑量300mg

18、，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險、動脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要見于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險，過敏反應(yīng)等。詳見說明書?！窘伞繉Π⑺酒チ只蚱渌畻钏猁}，或藥品的任何其它成份過