婦科腹腔鏡術(shù)后穿刺口疝ppt課件

1、婦科腹腔鏡術(shù)后穿刺口部位疝婦科腹腔鏡術(shù)后穿刺口部位疝cadee疝疝l人體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。l臍疝，腹股溝直疝、斜疝，切口疝、手術(shù)復(fù)發(fā)疝、白線疝、股疝等。l腹壁疝多由于強(qiáng)度下降和/或壓力升高導(dǎo)致，迫使腹腔內(nèi)的游離臟器如：小腸、盲腸、大網(wǎng)膜、膀胱、卵巢、輸卵管等臟器通過人體正常的或不正常的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位l*手術(shù)結(jié)束時退出套管，腹腔內(nèi)、外存在著壓力差，則二氧化碳?xì)怏w推動部分網(wǎng)膜或腸管進(jìn)入切口內(nèi)的筋膜，然后被腹肌收縮嵌頓Trocar site hernialFearl 1968 年首次報道了婦科腹腔鏡檢查后并發(fā)TSH

2、 NoImagelHernialTrocar site hernia TSHlPort site hernial切口疝l戳孔疝l穿刺孔疝lTrocar部位疝分型分型l發(fā)生的時間及形態(tài)l早發(fā)型:術(shù)后早期發(fā)生, 腹直肌前、后鞘和腹膜均裂開, 多表現(xiàn)為小腸梗阻, 7d。l遲發(fā)型:腹直肌前、后鞘裂開, 腹膜是連續(xù)的, 突出形成疝囊， 多在術(shù)后3 個月后發(fā)生。l特殊型:指腹壁的全層裂開, 腸道或網(wǎng)膜突出于腹壁, 缺少疝囊, 也是早發(fā)型的一種。發(fā)病率發(fā)病率lUSA 4385k ， 933 ，0.021%l中國 74715 ，14 ， 0.018%l外科直結(jié)腸術(shù)后的發(fā)生率較高為1. 47%，甚至可達(dá)7% (

3、 12 /167，包括取標(biāo)本的小切口部位)4385kl例發(fā)生于縫合筋膜的情況下，l例接受了外科修補(bǔ)l例記錄了穿刺孔l例發(fā)生于直徑者另外一些研究另外一些研究l等報道5300例腹腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)例穿刺孔疝，其中大網(wǎng)膜疝 例，腸疝例l關(guān)于單孔腹腔鏡，3560例中穿刺孔疝的發(fā)生率為，以上穿刺孔疝的發(fā)生風(fēng)險是者的倍。l另一項對于單孔腹腔鏡的研究中，臍疝的發(fā)生率為l在等的研究及文獻(xiàn)回顧中，腸疝均發(fā)生在套管針直徑 以上的部位。手術(shù)Trocar部位內(nèi)容物表現(xiàn)時間肌瘤10右大網(wǎng)膜肌瘤左大網(wǎng)膜5附件大網(wǎng)膜5子宮切除子宮切除肌瘤肌瘤10臍部大網(wǎng)膜10臍部大網(wǎng)膜10臍部大網(wǎng)膜Lavh左大網(wǎng)膜術(shù)后肌瘤12右小腸壞死臍部

4、大網(wǎng)膜嘔吐2hr臍部小腸嘔吐肌瘤左小腸壞死疾病年齡部位trocar內(nèi)容術(shù)后處理表現(xiàn)LM46左下15小腸5d切除腹痛嘔吐卵巢囊腫76左下10小腸4d修補(bǔ)腹痛嘔吐盆腔占位左下5小腸2d修補(bǔ)腹痛嘔吐盆腔占位左下5小腸5d切除腹痛嘔吐畸胎瘤77右下15小腸5d修補(bǔ)腹痛嘔吐不詳28右5輸卵管5年修補(bǔ)腹痛闌尾55右下小腸6月修補(bǔ)包塊部位部位 lTSH 的發(fā)生部位及易患因素: 大部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)TSH 多位于中線部位，臍部是最常見的，可能與臍周的解剖缺陷有關(guān)。lNassar 發(fā)現(xiàn)12%的行腹腔鏡手術(shù)的患者存在有臍部或臍旁筋膜缺損。lDuron 認(rèn)為兩側(cè)腹壁由兩層筋膜和肌肉組成，理論上不容易裂開。lNassar

5、報道了16 例TSH，其中15 例發(fā)生在臍部，1例發(fā)生在右側(cè)腹;l Coda 報道了13 例TSH，其中只有1 例發(fā)生在右側(cè)腹TSH;l 國內(nèi)報道了2 例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后發(fā)生在右下腹的TSH; l是否可選用旁正中入路使腹直肌前、后鞘缺損分開，拔除Trocar 以后腹直肌可以回縮以填補(bǔ)中間缺損。l美國婦產(chǎn)科協(xié)會調(diào)查152 例TS H 時發(fā)現(xiàn), TS H 中臍疝最常見(75 .70%), 兩側(cè)腹壁疝占23.70 %, 但兩側(cè)腹壁沒有10 mm 切口臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l腸梗阻！l取決于疝內(nèi)容物及有無嵌頓lTSH臨床癥狀和體征無明顯特異性,發(fā)生率低，常診斷不明 l是否考慮到相關(guān)因素相關(guān)因素l技術(shù)l麻醉

6、l本身l薄弱，壓力技術(shù)性因素技術(shù)性因素l套管針尺寸大小，l穿刺部位，位于臍部或中下腹靠外側(cè)部位腹肌薄弱區(qū)易發(fā)生，臍孔疝更為常見；l是否關(guān)閉筋膜缺損，縫合筋膜有助于降低穿刺孔疝的發(fā)生；l手術(shù)方式，封閉式腹腔鏡氣腹針穿刺穿刺孔疝發(fā)生率高于開放式腹腔鏡套管針穿刺）；擴(kuò)大切口取標(biāo)本，使用粉碎器或附件手術(shù)取出堅硬標(biāo)本時擴(kuò)大切口，增加了穿刺孔疝的發(fā)生；壓縮的會導(dǎo)致大網(wǎng)膜或腸袢突入穿刺點(diǎn)筋膜，此后腹肌收縮導(dǎo)致嵌頓。Trocar 要素要素lTrocar 頭部的外形與穿刺所造成筋膜缺損的大小有關(guān)。l相同直徑的T rocar ,缺損面積l 鈍頭圓錐形者 (10 12 mm2)、l 角椎體形者(18 27 mm2)

7、, l 切割-膨脹形者 (29 31 mm2）Trocar 要素要素l穿刺口大小l TSH 常發(fā)生在10 mm 的切口上。l 5mm，3mm，2mml 延長切口取出標(biāo)本 最危險因素神經(jīng)，肌肉） l對于10mm以上的穿刺口都應(yīng)該縫合腹膜和筋膜術(shù)前臍疝或臍旁疝術(shù)前臍疝或臍旁疝l建議Trocar 直接通過缺損，以利于術(shù)中或術(shù)后的直接修補(bǔ)l術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查Trocar 周圍的筋膜，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝的存在，應(yīng)探查疝的范圍，如缺損小，可以用不可吸收線逐層縫合腹壁缺損，也可在腹腔鏡直視下縫合修補(bǔ)腹壁缺損。如缺損較大，直接縫合產(chǎn)生的張力大，則可用人工補(bǔ)片進(jìn)行修 是否關(guān)閉筋膜缺損是否關(guān)閉筋膜缺損l關(guān)閉穿刺孔筋膜可以阻

8、止或減少TSH 的發(fā)生率，l有時關(guān)閉筋膜是非常困難的l關(guān)閉筋膜后仍可能會發(fā)生TSH。l有時筋膜縫合不當(dāng)也會增加TSH 的發(fā)生率l正確關(guān)閉筋膜缺損的方法是: l 1) 腹膜與筋膜層都要關(guān)閉 l 2) 應(yīng)在直視下關(guān)閉且縫合關(guān)閉腹壁各層次壓縮空氣效應(yīng)壓縮空氣效應(yīng)l在手術(shù)結(jié)束時套管排氣閥門未完全打開的情況下，由于腹腔內(nèi)、外存在壓力差，二氧化碳可以推動腸管或大網(wǎng)膜進(jìn)入切口的筋膜，然后被腹肌收縮所嵌頓l拔除Trocar 時，要保持良好的腹肌松弛狀態(tài)，腹內(nèi)氣體應(yīng)緩慢放出麻醉麻醉蘇醒過早，皮膚縫合尚未完成，患者即開始腹式呼吸，以及在拔除氣管插管前吸痰和拔管時對氣管刺激，均可引起腹內(nèi)壓升高。麻醉復(fù)蘇期不要追求早

9、醒早拔管，早醒勢必過早刺激氣管，引起患者劇烈干嘔及嗆咳，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，促使TSH 發(fā)生。 自身因素自身因素肥胖；營養(yǎng)不良；老年患者腹壁薄弱；長期腹壓增高，如慢性支氣管炎、哮喘、長期咳嗽及便秘等；感染。l術(shù)前若患者并存?zhèn)诟腥尽⑻悄虿?、慢性肺部疾病及肥胖等因素，則術(shù)后發(fā)生TSH 的危險性要高于無并存因素的患者l這些因素差異是否存在統(tǒng)計學(xué)意義？ 肥肥 胖胖l體重指數(shù)高的患者可能更易于發(fā)生TSHl病態(tài)肥胖的患者由于其升高的腹內(nèi)壓且腹膜前脂肪層較厚，因此發(fā)生TSH 的危險性更高l肥胖患者腹壁脂肪厚，小切口時暴露及縫合筋膜層難度較大，同時切口感染或積液的風(fēng)險比非肥胖者要高，另外肥胖者腹壁肌肉相對較薄弱l肥胖患者更易于發(fā)生TSH，可能與肥胖患者關(guān)閉穿刺孔困難有關(guān)，而與肥胖本身并沒有關(guān)系。 全身情況全身情況l營養(yǎng)狀況不佳、低蛋白血癥、長期使用皮質(zhì)激素及并存一些全身性疾病( 如貧血、糖尿病) -切口愈合不良或不愈合，更易于發(fā)生TSH-但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。l阻塞性肺部疾患、便秘，劇烈咳嗽，嘔吐等可使腹內(nèi)壓增高的誘因。 感染感染l術(shù)后穿刺孔感染是TSH