教學(xué)查房 肺癌 3

1、 重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時間2014年3月18日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師吳長春醫(yī)師、歐陽惠利醫(yī)師活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握肺癌的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要病歷摘要一、 基本情況 患者，江海明，女，61歲，因“昏迷1小時，伴抽搐2次”入院，住院號：0939525二、病歷特點1、老年男性患者，急性病程。2、患者1小時前在當?shù)亻T診輸液過程中突發(fā)四肢抽搐，伴昏迷，無口吐白沫、角弓反張，立即由源南醫(yī)院救護車送我院急診就診，到我院急診后再次出

2、現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉，舌頭破損流血，四肢及顏面部紫紺，無口吐白沫，無角弓反張，無嘔吐，無大小便失禁，立即予安定10mg靜推，抽搐緩解，予行頭顱CT示：考慮右頂葉腦梗塞，不排外站位性病灶；血常規(guī)：白細胞7.7×10E9/L，紅細胞4.46×10E12/L，血紅蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒細胞比例0.686，淋巴細胞比例0.227；急診生化8項：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脫氫酶270U/L，a-羥丁酸脫氫酶 227U/L；凝血功能未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，非特異性T波異常；為進一步治療，擬“昏迷抽搐查因：腦梗

3、塞？顱內(nèi)站位性病變？”收住ICU，患者近期體重?zé)o明顯變化。3、否認糖尿病、高血壓、心臟病等病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史，無手術(shù)及外傷史，否認藥物、食物過敏史,預(yù)防接種史不詳。4、BP169/95mmHg，P 91次/分，R 18次/分，T 36，發(fā)育正常，淺昏迷，全身皮膚粘膜黃染，四肢末梢及顏面紫紺，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜紅潤。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未見彌漫性搏動

4、，無抬舉感及震顫，心界不大，心率91次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動波，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力檢查不能配合，肌張力正常，病理征未引出，生理征存在。5、輔查：頭顱CT示：考慮右頂葉腦梗塞，不排外站位性病灶；血常規(guī)：白細胞7.7×10E9/L，紅細胞4.46×10E12/L，血紅蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒細胞比例0.686，淋巴細胞比例0.227；急診生化8項：血糖10

5、.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脫氫酶270U/L，a-羥丁酸脫氫酶 227U/L；凝血功能未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，非特異性T波異常。胸部CT：左肺上葉占位性病變，考慮為周圍型肺癌，部分胸椎體內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左肺上葉舌段及右肺中葉內(nèi)側(cè)段感染，兩肺上葉尖段纖維增殖灶，雙側(cè)胸腔少量積液；頭顱MR：右側(cè)頂葉、左側(cè)頂葉后部及左側(cè)基底節(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。三、初步診斷1、左肺上葉周圍型肺癌2、右側(cè)頂葉、左側(cè)頂葉后部及左側(cè)基底節(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤3、胸椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤4、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？5、肺炎 胸腔積液 分析思考題1. 肺癌的概述？2. 肺癌的病

6、因？ 3. 肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 肺癌的播散轉(zhuǎn)移？5. 如何診斷肺癌？6. 肺癌的鑒別診斷？7. 肺癌的治療有哪些？教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程一、 病房內(nèi)1. 順序進入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補充入院后治療4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結(jié)二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是肺癌的“重點

7、查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性呼吸系統(tǒng)體格檢查。（2）肺癌系統(tǒng)“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、呼吸系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、呼吸系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：肺癌的概述？【解答】：肺

8、癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系。已有的研究證明：長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的1020倍，開始吸煙的年齡越小，患肺癌的幾率越高。此外，吸煙不僅直接影響本人的身體健康，還對周圍人群的健康產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致被動吸煙者肺癌患病率明顯增加。城市居民肺癌的發(fā)病率比農(nóng)村高，這可能與城市大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。因此應(yīng)該提倡不吸煙，并加

9、強城市環(huán)境衛(wèi)生工作。2、提問住院醫(yī)師：肺癌的病因？【解答】：1）.吸煙目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超過3000種化學(xué)物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺均有很強的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過多種機制導(dǎo)致支氣管上皮細胞DNA損傷，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，F(xiàn)HIT基因等）失活，進而引起細胞的轉(zhuǎn)化，最終癌變。2）.職業(yè)和環(huán)境接觸肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史。現(xiàn)已證明以下9種職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐

10、、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3）.電離輻射肺臟是對放射線較為敏感的器官。電離輻射致肺癌的最初證據(jù)來自Schneeberg-joakimov礦山的資料，該礦內(nèi)空氣中氡及其子體濃度高，誘發(fā)的多是支氣管的小細胞癌。美國曾有報道開采放射性礦石的礦工70%80%死于放射引起的職業(yè)性肺癌，以鱗癌為主，從開始接觸到發(fā)病時間為1045年，平均時間為25年，平均發(fā)病年齡為38歲。氡及其子體的受量積累超過120工作水平日（WLM）時發(fā)病率開始增高，而超過1800WLM則更顯著增加達2030倍。將小鼠暴露于這些礦山的氣體

11、和粉塵中，可誘發(fā)肺腫瘤。日本原子彈爆炸幸存者中患肺癌者顯著增加。Beebe在對廣島原子彈爆炸幸存者終身隨訪時發(fā)現(xiàn)，距爆心小于1400m的幸存者較距爆心14001900m和2000m以外的幸存者，其死于肺癌者明顯增加。4）.既往肺部慢性感染如肺結(jié)核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5）.遺傳等因素家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。許多研究證明，遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。6）.大氣污染發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)，石油，煤和內(nèi)

12、燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進，起協(xié)同作用。3、提問住院醫(yī)師：肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：1肺癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，癥狀和體征的有無、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移及有無并發(fā)癥，以及患者的反應(yīng)程度和耐受性的差異。肺癌早期癥狀常較輕微，甚至可無任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重，周圍型肺癌癥狀出現(xiàn)晚且較輕，甚至無癥狀，常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀。（一）局部癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥

13、狀。1.咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內(nèi)合并癥有關(guān)。腫瘤生長于管徑較大、對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時，可產(chǎn)生類似異物樣刺激引起的咳嗽，典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。腫瘤生長在段以下較細小支氣管黏膜時，咳嗽多不明顯，甚至無咳嗽。對于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，次數(shù)變頻，咳嗽性質(zhì)改變?nèi)绯矢咭粽{(diào)金屬音時，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。由于腫瘤組織血供豐富，質(zhì)地脆，劇

14、咳時血管破裂而致出血，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引起。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導(dǎo)致難以控制的大咯血。3.胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數(shù)情況下，周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周圍神經(jīng)有關(guān)，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續(xù)尖銳劇烈、不易為藥物所控制的胸痛，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺

15、葉內(nèi)側(cè)近縱隔部位有腫瘤外侵可能。4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。引起呼吸困難的原因主要包括：肺癌晚期，縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀。大量胸腔積液時壓迫肺組織并使縱隔嚴重移位，或有心包積液時，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩解。彌漫性細支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功能障礙，導(dǎo)致嚴重的通氣/血流比值失調(diào)，引起呼吸困難逐漸加重，常伴有發(fā)紺。其他：包括阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD。5.聲音嘶啞

16、有5%18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。（二）全身癥狀1.發(fā)熱以此首發(fā)癥狀者占20%30%。肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長時，常先阻塞段或支氣管開口，引起相應(yīng)的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38左右，很少超過39，抗生素治療可能奏效，陰影可能吸收，但因分泌物引流不暢，常反復(fù)發(fā)作，約1/3的患者可在短時間內(nèi)反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎。周圍型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎癥時而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機體吸收所致，

17、此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或吲哚類藥物有一定療效。2.消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細胞因子水平增高，可引起嚴重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。（三）肺外癥狀由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（包括激素、抗原、酶等），患者可出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀，?？沙霈F(xiàn)在其他癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見。1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥臨床上主要表現(xiàn)為柞狀指（趾），長骨遠端骨膜增生，新骨形成，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關(guān)節(jié)以膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)較多見。柞狀指、趾發(fā)生率約29%，主

18、要見于鱗癌；增生性骨關(guān)節(jié)病發(fā)生率1%10%，主要見于腺癌，小細胞癌很少有此種表現(xiàn)。確切的病因尚不完全清楚，可能與雌激素、生長激素或神經(jīng)功能有關(guān)，手術(shù)切除癌腫后可獲緩解或消退，復(fù)發(fā)時又可出現(xiàn)。2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征約10%患者可出現(xiàn)此類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。另有一些患者雖無臨床癥狀，但可檢測出一種或幾種血漿異位激素增高。此類癥狀多見于小細胞肺癌。（1）異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌綜合征 由于腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子活性物質(zhì)，使血漿皮質(zhì)醇增高。臨床癥狀與柯興氏綜合征大致相似，可有進行性肌無力、周圍性水腫、高血壓、糖尿病、低鉀性堿中毒等，其特點為病程進展快，

19、可出現(xiàn)嚴重的精神障礙，伴有皮膚色素沉著，而向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋多不明顯。該綜合征多見于肺腺癌及小細胞肺癌。（2）異位促性腺激素分泌綜合征 由于腫瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺類固醇分泌所致。多表現(xiàn)為男性雙側(cè)或單側(cè)乳腺發(fā)育，可發(fā)生于各種細胞類型的肺癌，以未分化癌和小細胞癌多見。偶可見陰莖異常勃起，除與激素異常分泌有關(guān)外，也可能因陰莖血管栓塞所致。（3）異位甲狀旁腺激素分泌綜合征 是由于腫瘤分泌甲狀旁腺激素或一種溶骨物質(zhì)（多肽）所致。臨床上以高血鈣、低血磷為特點，癥狀有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、煩渴、體重下降、心動過速、心律不齊、煩躁不安和精神錯亂等。多見于鱗癌。（4）異位胰島素分泌綜合

20、征 臨床表現(xiàn)為亞急性低血糖征候群，如精神錯亂、幻覺、頭痛等。其原因可能與腫瘤大量消耗葡萄糖、分泌類似胰島素活性的體液物質(zhì)或分泌胰島素釋放多肽等有關(guān)。（5）類癌綜合征 是由于腫瘤分泌5-羥色胺所致。表現(xiàn)為支氣管痙攣性哮喘、皮膚潮紅、陣發(fā)性心動過速和水樣腹瀉等。多見于腺癌和燕麥細胞癌。（6）神經(jīng)-肌肉綜合征（Eaton-Lambert綜合征） 是因腫瘤分泌箭毒性樣物質(zhì)所致。表現(xiàn)為隨意肌力減退和極易疲勞。多見于小細胞未分化癌。其他尚有周圍性神經(jīng)病、脊根節(jié)細胞與神經(jīng)退行性變、亞急性小腦變性、皮質(zhì)變性、多發(fā)性肌炎等，可出現(xiàn)肢端疼痛無力、眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)、步履困難及癡呆。（7）異位生長激素綜合征

21、表現(xiàn)為肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見于腺癌和未分化癌。（8）抗利尿激素分泌異常綜合征 是由于癌組織分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物質(zhì)所致。其主要臨床特點為低鈉血癥，伴有血清和細胞外液低滲透壓（<270 mOsm/L）、腎臟持續(xù)排納、尿滲透壓大于血漿滲透壓（尿比重>1.200）和水中毒。多見于小細胞肺癌。3.其他表現(xiàn)（1）皮膚病變 黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌,皮膚色素沉著是由于腫瘤分泌黑色素細胞刺激素（MSH）所致，多見于小細胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮膚過度角化癥等。（2）心血管系統(tǒng) 各種類型的肺癌均可凝血機制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細菌性栓塞性心內(nèi)膜炎，可在肺癌確診前數(shù)

22、月出現(xiàn)。（3）血液學(xué)系統(tǒng) 可有慢性貧血、紫癜、紅細胞增多、類白血病樣反應(yīng)?？赡転殍F質(zhì)吸收減少、紅細胞生成障礙壽命縮短、毛細血管性滲血性貧血等原因所致。此外，各種細胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關(guān)。肺鱗癌患者可伴有紫癜。（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 最常見的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，多在病灶同側(cè)，少數(shù)可在對側(cè)，多為較堅硬，單個或多個結(jié)節(jié)，有時可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結(jié)腫大可壓迫氣道，出現(xiàn)胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。2.胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移胸膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)因有無胸腔積液及胸水的多寡而異，胸

23、水的成因除直接侵犯和轉(zhuǎn)移外，還包括淋巴結(jié)的阻塞以及伴發(fā)的阻塞性肺炎和肺不張。常見的癥狀有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等，亦可完全無任何癥狀；查體時可見肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語顫減低、叩診實音、縱隔移位等，胸水可為漿液性、漿液血性或血性，多數(shù)為滲出液，惡性胸水的特點為增長速度快，多呈血性。極為罕見的肺癌可發(fā)生自發(fā)性氣胸，其機制為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺氣腫破裂，多見于鱗癌，預(yù)后不良。3.上腔靜脈綜合征（Superior Vena Cava Syndrome，SVCS）腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，或腔內(nèi)的栓塞，使其狹窄或閉塞，造成血液回流障礙，出現(xiàn)一系列癥狀和體征，如頭痛、顏

24、面部浮腫、頸胸部靜脈曲張、壓力增高、呼吸困難、咳嗽、胸痛以及吞咽困難，亦常有彎腰時暈厥或眩暈等。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張，反映上腔靜脈阻塞的時間和阻塞的解剖位置。上腔靜脈阻塞的癥狀和體征與其部位有關(guān)。若一側(cè)無名靜脈阻塞，頭面、頸部的血流可通過對側(cè)無名靜脈回流心臟，臨床癥狀較輕。若上腔靜脈阻塞發(fā)生在奇靜脈入口以下部位，除了上述靜脈擴張，尚有腹部靜脈怒張，血液以此途徑流入下腔靜脈。若阻塞發(fā)展迅速，可出現(xiàn)腦水腫而有頭痛、嗜睡、激惹和意識狀態(tài)的改變。4.腎臟轉(zhuǎn)移死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，亦是肺癌手術(shù)切除后1月內(nèi)死亡患者的最常見轉(zhuǎn)移部位。大多數(shù)腎臟轉(zhuǎn)移無臨床癥狀，有時可表現(xiàn)為腰痛及腎功

25、能不全。5.消化道轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時伴有惡心，血清-GT常呈陽性，AKP呈進行性增高，查體時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感。小細胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。各種細胞類型的肺癌都可轉(zhuǎn)移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，臨床多無癥狀，常在查體時被發(fā)現(xiàn)。6.骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同側(cè)肋骨和椎骨較多見，表現(xiàn)為局部疼痛并有定點壓痛、叩痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫椎管導(dǎo)致阻塞或壓迫癥狀。關(guān)節(jié)受累可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，穿刺可能查到癌細胞。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1）腦、腦膜和脊髓轉(zhuǎn)移 發(fā)生率約10%，其癥狀可因轉(zhuǎn)移部位不同而異。常見的癥狀為

26、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)的改變等，少見的癥狀有癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)受累、偏癱、共濟失調(diào)、失語和突然昏厥等。腦膜轉(zhuǎn)移不如腦轉(zhuǎn)移常見，常發(fā)生于小細胞肺癌患者中，其癥狀與腦轉(zhuǎn)移相似。（2）腦病和小腦皮質(zhì)變性 腦病的主要表現(xiàn)為癡呆、精神病和器質(zhì)性病變，小腦皮質(zhì)變性表現(xiàn)為急性或亞急性肢體功能障礙，四肢行動困難、動作震顫、發(fā)音困難、眩暈等。有報道腫瘤切除后上述癥狀可獲緩解。8.心臟受侵和轉(zhuǎn)移肺癌累及心臟并不少見，尤多見于中央型肺癌。腫瘤可通過直接蔓延侵及心臟，亦可以淋巴管逆行播散，阻塞心臟的引流淋巴管引起心包積液，發(fā)展較慢者可無癥狀，或僅有心前區(qū)、肋弓下或上腹部疼痛。發(fā)展較快者可呈典型的

27、心包填塞癥狀，如心急、心悸、頸面部靜脈怒張、心界擴大、心音低遠、肝腫大、腹水等。9.周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癌腫壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)引起Horner氏綜合征，其特點為病側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷和顏面部無汗等。壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時引起臂叢神經(jīng)壓迫征，表現(xiàn)為同側(cè)上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺異常和營養(yǎng)性萎縮。腫瘤侵犯膈神經(jīng)時，可贊成膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣急，X線透視下可見有膈肌矛盾運動。壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時，可致聲帶麻痹出現(xiàn)聲音嘶啞。肺尖部腫瘤（肺上溝瘤）侵犯頸8和胸1神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)以及鄰近的肋骨，引起劇烈肩臂疼痛、感覺異常，一側(cè)臂輕癱或無力、肌肉萎縮，即所謂Pancoast綜合征。4、

28、提問住院醫(yī)師：肺癌的播散轉(zhuǎn)移？【解答】：1）.直接擴散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細胞脫落進入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2）.血行轉(zhuǎn)移癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3）.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結(jié)，然后到達肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)。5、提問住院醫(yī)師：如何診斷肺癌？【解答】：1）.X線檢查通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大

29、小，可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。2）.支氣管鏡檢查通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況?？刹扇∧[瘤組織供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。3）.細胞學(xué)檢查痰細胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細胞。中央型肺癌痰細胞學(xué)檢查的陽性率可達70%90%，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50%。4）.剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機會。

30、5）.ECT檢查ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性，X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。需要注意的是ECT骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的假陽性率可達20%30%，因此ECT骨顯像陽性者需要作陽性區(qū)域骨的MRI掃描。6）.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人。縱隔鏡檢查需在全麻下進行。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢

31、鉗解剖剝離取得淋巴結(jié)組織送病理學(xué)檢查。原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及痰癌細胞檢查。6、提問住院醫(yī)師：肺癌的鑒別診斷？【解答】：典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：1.肺結(jié)核肺結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于青年病人，病程較長，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學(xué)上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺

32、影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進一步做痰液細胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術(shù)。2.肺部感染肺部感染有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細胞學(xué)檢查和進行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別，對可疑病例應(yīng)施行剖胸探查術(shù)。3.肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤：如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長，臨床上大多無癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整

33、齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金?。┡R床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種試驗性治療有助于淋巴肉瘤診斷。7、提問住院醫(yī)師：肺癌的治療有哪些？【解答】：（一）化學(xué)治療化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療。化療對小細胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯

34、定，甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈?；熞彩侵委煼切〖毎伟┑闹饕侄?，化療治療非小細胞肺癌的腫瘤緩解率為40%50%?；熞话悴荒苤斡切〖毎伟?，只能延長患者生存和改善生活質(zhì)量?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療?；熜韪鶕?jù)肺癌組織學(xué)類型不同選用不同的化療藥物和不同的化療方案?；煶軞⑺滥[瘤細胞外，對人體正常細胞也有損害，因此化療需要在腫瘤專科醫(yī)生指導(dǎo)下進行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案?；煏种乒撬柙煅到y(tǒng)，主要是白細胞和血小板的下降,可以應(yīng)用粒細胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療

35、。（二）放射治療1.治療原則放療對小細胞肺癌療效最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應(yīng)包括原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療，常常需要聯(lián)合化療。放療與化療的聯(lián)合可以視病人的情況不同，采取同步放化療或交替化放療的方法。2. 放療的分類根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。3.放療的并發(fā)癥肺癌放療的并發(fā)癥包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述

36、放射治療相關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正相關(guān)關(guān)系，同時也存在個體差異性。（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達到臨床治愈；切除腫瘤的絕大部分，為其他治療創(chuàng)造有利條件，即減瘤手術(shù)；減狀手術(shù)：適合于少數(shù)病人，如難治性胸膜腔和心包積液，通過切除胸膜和心包種植結(jié)節(jié)，切除部分心包和胸膜，治愈或緩解心包和胸膜腔積液導(dǎo)致的臨床癥狀，延長生命或改善生活質(zhì)量。減狀手術(shù)需同時作局部和全身化療。外科手術(shù)治療常常需在術(shù)前或術(shù)后作輔助化療、放療治療，以提高外科手術(shù)的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為

37、30%44%；外科手術(shù)治療的死亡率1%2%。1.手術(shù)適應(yīng)證肺癌外科治療主要適合于早中期（III期）肺癌、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌。（1）I、II期肺癌；（2）IIIa期非小細胞肺癌；（3）病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小細胞肺癌；（4）IIIa期及部分IIIb期肺癌，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后降期的病人；（5）伴有孤立性轉(zhuǎn)移（即顱內(nèi)、腎上腺或肝臟）的非小細胞肺癌，如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤均適合于外科治療，又無外科手術(shù)禁忌證，并能達到原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤完全切除者；（6）診斷明確的非小細胞IIIb期肺癌，腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突，經(jīng)各種檢查排除了遠處或/和微轉(zhuǎn)移，病變局限，患者無生理性手術(shù)禁