《急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家建議》(2021)要點(diǎn)

1、急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家建議2021）要點(diǎn)1 背景卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，隨著人口老齡化的日益加劇，卒中已經(jīng)躍居為我國居民死亡和成人致殘的首位病因，其中缺血性卒中的比例超過全部卒中的80%。急性缺血性卒中（AIS）治療的關(guān)鍵在于盡早開始再灌注治療，挽救缺血半暗帶。目前，急性期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓和針對(duì)前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的血管內(nèi)治療是被國際指南廣泛推薦的有效治療措施。2 急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)關(guān)鍵指標(biāo)與目標(biāo)值2.1 急性缺血性卒中靜脈溶栓質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)關(guān)鍵指標(biāo)與目標(biāo)值2.1.1 發(fā)病4.5h內(nèi)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率推薦1

2、：發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓率基礎(chǔ)目標(biāo)值為不低于50%，進(jìn)階目標(biāo)值為不低于70%。2.1.2靜脈溶栓患者到院到給藥時(shí)間60min的比例推薦2：針對(duì)靜脈溶栓患者的到院到給藥時(shí)間，隹薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為60min的比例超過50%，進(jìn)階目標(biāo)值為45min的比例超過50%。2.1.3 靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率推薦3：急性缺血性卒中靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血（ECASS-標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率目標(biāo)值為低于5%。2.1.4靜脈溶栓治療患者90d神經(jīng)功能良好預(yù)后的比例推薦4：靜脈溶栓治療患者90d神經(jīng)功能良好預(yù)后（mRS01分）比例的目標(biāo)值為不低于50%。2.2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療質(zhì)量改進(jìn)關(guān)鍵指標(biāo)

3、與目標(biāo)值2.2.1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療率推薦5：具備AIS血管內(nèi)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)有血管內(nèi)治療指征的AIS患者，血管內(nèi)治療率推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為不低于50%，進(jìn)階目標(biāo)值為不低于90%。2.2.2 入院到穿刺時(shí)間推薦6：對(duì)于血管內(nèi)治療患者的入院到穿刺時(shí)間，推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為90min，進(jìn)階目標(biāo)值為60min。2.2.3 穿刺到血管再通時(shí)間推薦7：對(duì)于血管內(nèi)治療患者的穿刺到血管再通時(shí)間，推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為60min，進(jìn)階目標(biāo)值為v30min。2.2.4 術(shù)后90d死亡率推薦8：急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療術(shù)后90d死亡率，推薦目標(biāo)值為低于15%。2.2.5 術(shù)后90d神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后

4、率推薦9：接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者,90d神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后（mRS02分）的比例目標(biāo)值應(yīng)不低于45%。3 急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)核心建議3.1 靜脈溶栓治療質(zhì)量改進(jìn)核心建議3.1.1 建立120/999院前急救團(tuán)隊(duì)預(yù)先通知醫(yī)院的良好的區(qū)域急救協(xié)同機(jī)制3.1.2 制訂并使用卒中急救綠色通道工作手冊(cè)3.1.3 快速分診并及時(shí)通知再灌注治療急救團(tuán)隊(duì)3.1.4 建立一鍵啟動(dòng)綠色通道的呼叫系統(tǒng)3.1.5 設(shè)立卒中綠色通道引導(dǎo)員崗位3.1.6快速轉(zhuǎn)移到CT室3.1.7 建立卒中患者優(yōu)先制，快速完成腦影像學(xué)檢查建議在患者到院后25min內(nèi)開始CT掃描。3.1.8 快速實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3.1

5、.9 就近設(shè)立溶栓治療室3.1.10 快速獲得患者或其家屬知情同意3.1.11 快速給予靜脈溶栓藥物3.1.12 橋接治療的及時(shí)評(píng)估3.2 血管內(nèi)治療質(zhì)量改進(jìn)核心建議3.2.1 CT/MRI血管成像的快速檢查建議對(duì)NIHSS>6分的卒中患者，當(dāng)考慮急性大血管閉塞時(shí)，完成平掃CT（或特殊情況下的MRI）掃描后進(jìn)行CTA/MRA檢查。有條件的中心建議開展一站式多模式CT（CT平掃+CTA+CTP）檢查或一站式多模式MRI（MRI+DWI+PWI+MRA）檢查。對(duì)發(fā)病624h的患者，CTP和PWI檢查可用于篩選適合的血管內(nèi)治療患者，建議使用智能化灌注評(píng)估軟件協(xié)助血管內(nèi)治療患者的篩選。對(duì)發(fā)病6h

6、內(nèi)的患者，平掃CT及血管影像可用于臨床決策。不能因等待血管成像結(jié)果而延誤有靜脈溶栓適應(yīng)證患者的靜脈溶栓治療。3.2.2 血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)的預(yù)通知和快速啟動(dòng)急診綠色通道懷疑大血管閉塞的患者，或經(jīng)卒中小組評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患者符合啟動(dòng)血管內(nèi)治療條件，應(yīng)即刻啟動(dòng)血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)。建議使用一鍵啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)的呼叫系統(tǒng)，鼓勵(lì)使用手機(jī)App、微信小程序等工具實(shí)現(xiàn)此功能。針對(duì)轉(zhuǎn)診患者，建議與轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)建立預(yù)通知的聯(lián)系。3.2.3 建立血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)高效響應(yīng)機(jī)制建議醫(yī)院制訂明確政策，規(guī)定血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)各成員被呼叫后的預(yù)期到達(dá)時(shí)間（建議均30min），并針對(duì)此規(guī)定制訂明確的績效分配方案。3.2.4 轉(zhuǎn)診患者直接運(yùn)送到導(dǎo)管室首診醫(yī)院

7、無法實(shí)施血管內(nèi)治療時(shí)，若患者符合血管內(nèi)治療指征，在能夠快速完成轉(zhuǎn)運(yùn)的前提下，可以將患者就近運(yùn)送到可以完成血管內(nèi)治療的醫(yī)院導(dǎo)管室。建議轉(zhuǎn)診的急救車上配備專門的急救醫(yī)師以負(fù)責(zé)患者的血流動(dòng)力學(xué)/呼吸穩(wěn)定，同時(shí)處理患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的其他緊急情況。3.2.5 首診患者可直接從影像中心轉(zhuǎn)移到導(dǎo)管室如果患者經(jīng)評(píng)估符合血管內(nèi)治療指征，建議從CT/MRI中心直接轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室（符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者可在靜脈溶栓用藥的同時(shí)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室）而無須返回急診科。3.2.6 導(dǎo)管室處于時(shí)刻待命狀態(tài)導(dǎo)管室有完備的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療救治流程和方案，無論設(shè)備還是人員均處于時(shí)刻待命狀態(tài)。導(dǎo)管室應(yīng)配備急診血管內(nèi)治療的所有必要

8、材料和標(biāo)準(zhǔn)化的血管內(nèi)治療技術(shù)方案，不因值班醫(yī)師不同而特意準(zhǔn)備設(shè)備、工具或材料。3.2.7 制訂緊密合作的團(tuán)隊(duì)工作方案因血管內(nèi)治療涉及急診科、卒中小組、血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)、麻醉科、導(dǎo)管室技師、神經(jīng)重癥團(tuán)隊(duì)和護(hù)理人員等多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，建議制訂合理高效、各團(tuán)隊(duì)并行的工作流程以加快動(dòng)脈穿刺及腦血管造影檢查，并在必要時(shí)行血管內(nèi)治療。3.2.8 制訂標(biāo)準(zhǔn)化麻醉流程與方案麻醉醫(yī)師應(yīng)在被呼叫后的第一時(shí)間盡快到達(dá)。針對(duì)沒有焦慮、依從性好的患者可采用清醒鎮(zhèn)靜；若需采取全身麻醉，應(yīng)盡快向患者或家屬交代必要性和風(fēng)險(xiǎn)并取得知情同意，迅速實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，盡量將任何可能延誤手術(shù)開始的操作減小到最少。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實(shí)際情況制

9、訂相應(yīng)工作流程與方案。3.3 靜脈溶栓與血管內(nèi)治療通用的質(zhì)量改進(jìn)核心建議3.3.1 建立完備的時(shí)間記錄系統(tǒng)所有急性缺血性卒中患者均應(yīng)通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表等明確記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，建議醫(yī)院內(nèi)，特別是急診、CT室、溶栓治療室、導(dǎo)管室等部門有隨處可獲得的中心化時(shí)間或通用時(shí)間，鼓勵(lì)使用智能手環(huán)、腕帶等唯一識(shí)別裝置及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者進(jìn)入不同部門的時(shí)間，分析院內(nèi)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的現(xiàn)狀并針對(duì)性干預(yù)。3.3.2 建立階段性反饋的數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)建議建立由專人負(fù)責(zé)的、記錄多環(huán)節(jié)時(shí)間和診療過程，住院結(jié)局和出院后隨訪信息的急性缺血性卒中再灌注治療信息登記系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)院內(nèi)救治效率、發(fā)現(xiàn)過程短板、提出改進(jìn)措施并評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，從而達(dá)到不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善患者結(jié)局的目的。對(duì)于區(qū)域或全國性質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，建議采用中心化或區(qū)塊鏈分布式的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和分析，以便于開展醫(yī)院間橫向質(zhì)量比較和持續(xù)改進(jìn)。3.3.3 建立持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量控制例會(huì)制度急性缺血性卒中再灌注治療是多學(xué)科通力協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作，建議針對(duì)急診綠色通道實(shí)際運(yùn)行情況建立多學(xué)科參加的周例會(huì)