快速性室性心律失常的治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1快速性室性心律失常的治療快速性室性心律失常的治療處理心律失常不能只著眼于心律處理心律失常不能只著眼于心律失常本身失常本身第1頁/共34頁n原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療第2頁/共34頁n有所為有所不為有所為有所不為第3頁/共34頁臨床事件后臨床事件后SCD危險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線性，起始事件猝死經(jīng)常危險(xiǎn)與時(shí)間的關(guān)系不呈線性，起始事件猝死經(jīng)常發(fā)發(fā)生在其后生在其后618個(gè)月個(gè)月 第4頁/共34頁心梗心梗 2448 小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長期危險(xiǎn)，小時(shí)出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長期危險(xiǎn)，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于頻繁的但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。同樣也適于

2、頻繁的 PVC 和和 NSVT 第5頁/共34頁nACC/AHA/ESC組成的編寫委員會共同完成組成的編寫委員會共同完成n與European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作n已經(jīng)有若干關(guān)于室性心律失常的指南，該指南旨在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，對以往指南進(jìn)行整合和更新，統(tǒng)一歸入一篇文獻(xiàn)n搜尋相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞：公共出版關(guān)于人類的研究，文字為英語，時(shí)間為19902006。對于其他特殊內(nèi)容還有擴(kuò)展第6頁/共34頁n是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要內(nèi)容 流行病學(xué) 發(fā)

3、生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn) 一般評價(jià)：包括病史，體檢，無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥 室性心律失常的治療：藥物，非藥物藥物，非藥物 (埋藏設(shè)備，消融，外埋藏設(shè)備，消融，外科治療科治療) 急性心律失常的處理 第7頁/共34頁n抗心律失常藥抗心律失常藥輔助治療輔助治療第8頁/共34頁n阻滯劑阻滯劑基基 石石第9頁/共34頁阻滯劑的優(yōu)勢第10頁/共34頁n伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者，標(biāo)準(zhǔn)的患者， 阻滯劑是一線治阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)

4、測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾酮或索他洛爾第11頁/共34頁n安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻滯劑阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療 靜脈使用胺碘酮第12頁/共34頁第13頁/共34頁第14頁/共34頁第15頁/共34頁第16頁/共34頁第17頁/共34頁第18頁/共34頁l室性心動過速：不合并器質(zhì)

5、性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理l心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療第19頁/共34頁心律失常處理程序心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）年心肺復(fù)蘇指南）第20頁/共34頁血流動力學(xué)穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬寬QRSQRS心動過速心動過速Amiodarome 150mg iv , 10

6、 min Repeat as needed to maximum dose of 2.2g / 24 h第21頁/共34頁第22頁/共34頁n藥物治療：藥物治療： 注意低血壓和促心律失常作用 胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) 胺碘酮在靜脈后可以口服 胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡因 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想 普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效第23頁/共34頁nVT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時(shí)，但可以大大超過n無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時(shí)n可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象n無臨床試驗(yàn)資料n多見于器

7、質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VTn重新調(diào)整ICD參數(shù)n病因治療第24頁/共34頁建議：建議：I 類類n急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級別：） IIa 類類n反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：） IIb 類類n室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：）n反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：）n反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級別：）第25頁/共34頁

8、n利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用n但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí) n利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療 (未確定類).第26頁/共34頁n積極的血運(yùn)重建以及阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低n應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS 的VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動過緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用nAMI 時(shí)使用時(shí)使用阻滯劑可預(yù)防阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對于適合的病例，的發(fā)生，對于適合的病例，應(yīng)鼓勵使用應(yīng)鼓勵使用n低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正n最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD 的風(fēng)險(xiǎn)降低37%第27頁/共34頁n非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A)n與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級別B)n暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)