醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)主要內(nèi)容

1、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊(cè)（醫(yī)技/門(mén)診）年度科室名稱：醫(yī)院感染管理科編制醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊(cè)使用說(shuō)明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核、年終評(píng)優(yōu)依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。2、手冊(cè)填寫(xiě)人為科室醫(yī)院感染管理小組成員，科主任和護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人。每季度結(jié)束后7天內(nèi)應(yīng)將該季度填寫(xiě)內(nèi)容完畢，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)簽字（自查考核表3）確認(rèn)后，提交醫(yī)院感染管理科審核。3、科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少召開(kāi)一次例會(huì)，對(duì)本科室醫(yī)院感染管理存在問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出整改措施。4、科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少組織一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，有講義和考核記錄，全年人員參加院感培訓(xùn)率應(yīng)達(dá)到100

2、%5、科室醫(yī)院感染管理小組每季度需組織自查，重點(diǎn)科室2次/季度，非重點(diǎn)科室1次/季度，各自查記錄表的填寫(xiě)要求見(jiàn)具體頁(yè)面說(shuō)明（重點(diǎn)科室指新生兒病區(qū)、ICU、感染科、產(chǎn)科、燒傷整形科、血液病病區(qū)、手術(shù)室、血透室、微創(chuàng)中心、口腔科、供應(yīng)室、DSA檢驗(yàn)科）。6、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)。手冊(cè)由科室監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管備查。醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊(cè)目錄醫(yī)院感染管理三級(jí)組織機(jī)構(gòu)圖1科室醫(yī)院感染管理小組成員1科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)2科室感控醫(yī)師職責(zé)2科室感控護(hù)士職責(zé)3醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)3科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃4第一季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄6第一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)

3、記錄8第一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)考核記錄9第一季度醫(yī)院感染質(zhì)量自查記錄11第一季度感控工作完成情況考核15第二季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄16第二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄18第二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)考核記錄19第二季度醫(yī)院感染質(zhì)量自查記錄21第二季度感控工作完成情況考核25第三季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄26第三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄27第三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)考核記錄29第三季度醫(yī)院感染質(zhì)量自查記錄31第三季度感控工作完成情況考核35第四季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄36第四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄38第四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)考核記錄39第四季度醫(yī)院感染質(zhì)量自查記錄41第四季度感控工作完成情況考核45科室醫(yī)院感染管理年度

4、工作總結(jié)46醫(yī)院感染管理三級(jí)組織機(jī)構(gòu)圖科室醫(yī)院感染管理小組成員組長(zhǎng)（科主任/副主任）：副組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）：感控醫(yī)生：感控護(hù)士：科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)各科室主任（或負(fù)責(zé)人）、護(hù)長(zhǎng)分別任醫(yī)院感染管理小組正、副組長(zhǎng)，科室主任或負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度與措施，并組織實(shí)施。3、定期檢查本科室院感管理、消毒隔離的有關(guān)措施、條例的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)助解決或向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4、對(duì)醫(yī)院感染、多重耐藥菌感染/定植病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)

5、，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。5、監(jiān)督本科室抗感染藥物使用情況。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。做好對(duì)保潔人員、配膳員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)知識(shí)宣教與管理。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)隔離技術(shù)、手衛(wèi)生。8、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理科交辦的其他工作?？剖腋锌蒯t(yī)師職責(zé)1、在科主任及醫(yī)院感染專(zhuān)職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染因素、環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。3、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物

6、合理使用情況。4、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌病例，督促及時(shí)報(bào)告、送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥，并按規(guī)定落實(shí)消毒隔離工作。5、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。6、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。7、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)。8、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理科交辦的其他工作?？剖腋锌刈o(hù)士職責(zé)1、監(jiān)督檢查病房日常和終末消毒、傳染與醫(yī)院感染、特殊多重耐菌株感染/定植等病人的隔離消毒管理。2、做好高危、高敏病人的

7、保護(hù)性隔離工作。發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師。3、做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果采樣等監(jiān)測(cè)，監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。4、協(xié)助做好對(duì)陪住、探視人員的相關(guān)衛(wèi)生、院感控制知識(shí)的宣傳和日常管理工作。5、對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。6、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理科交辦的其他工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒滅菌等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、積極參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。4、落實(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查

8、找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。7、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用?？剖裔t(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃（可另附頁(yè)）第_季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參會(huì)人員（簽名）：會(huì)議內(nèi)容:（可另附頁(yè)）第季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間主講人記錄人參加人員（簽名）培訓(xùn)主題培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)總結(jié)（效果評(píng)價(jià)）第一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)考核記錄（醫(yī)生）考核主要內(nèi)容：姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)第一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)考核記錄（護(hù)士）考核主要內(nèi)容：姓名成績(jī)姓名

9、成績(jī)姓名成績(jī)第_季度科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄（1）序號(hào)檢查內(nèi)容項(xiàng)目完成情況月/日月/日1相關(guān)制度落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)科室感染監(jiān)控小組組織全科培訓(xùn)、并記錄完整是否是否2科室培訓(xùn)參加學(xué)習(xí)人員90%U上是否是否3提問(wèn)參加培訓(xùn)者相關(guān)內(nèi)容，已正確掌握培訓(xùn)要點(diǎn)是否是否4耐藥菌感染/定植患者管理直接接觸患者器具、儀器等專(zhuān)用，患者離開(kāi)后擦拭消毒是否是否5接觸患者時(shí)個(gè)人防護(hù)規(guī)范，落實(shí)手衛(wèi)生是否是否6相關(guān)知識(shí)掌握情況提問(wèn)科室25護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，已掌握是否是否7提問(wèn)科室25護(hù)人員院感暴發(fā)、職業(yè)暴露處理流程，已掌握是否是否8提問(wèn)科室25麻生前5位醫(yī)院感染病原菌名稱，已掌握是否是否9感染管理制度落實(shí)情況診療區(qū)域等清

10、潔、定期消毒是否是否10消毒滅菌物品標(biāo)識(shí)清晰，存放規(guī)范，在有效期限內(nèi)使用是否是否11醫(yī)護(hù)人員落實(shí)消毒隔離和院感防控有關(guān)制度是否是否12科室防護(hù)用品配備齊全，并取用方便是否是否13遵循安全注射和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)違規(guī)操作是否是否14醫(yī)療廢物止確分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，記錄齊全是否是否15持續(xù)改進(jìn)針對(duì)上季度存在問(wèn)題追蹤改進(jìn)落實(shí)情況是否是否備注：重點(diǎn)科室自查/季度，非重點(diǎn)科室自查次/季度；在相應(yīng)選項(xiàng)打勾第季度科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄（2）一、手衛(wèi)生正確率和依從性調(diào)查手衛(wèi)生調(diào)查：人醫(yī)生/護(hù)士：/人手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)：人依從率：%手衛(wèi)生止確率：洗手液使用數(shù)：手消毒劑使用數(shù):%瓶(500ml)并S(500ml/1

11、L)二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒效果監(jiān)測(cè)消毒效果監(jiān)測(cè)：份合格：份不合格：份合格率：%環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：份合格：份不合格：份合格率：%備注：各項(xiàng)數(shù)據(jù)填寫(xiě)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚第季度科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄（3）院級(jí)督導(dǎo)反饋見(jiàn)粘貼處自查存在問(wèn)題原因分析追蹤記錄日期存在問(wèn)題日期評(píng)價(jià)改進(jìn)措施:追蹤評(píng)價(jià)：（請(qǐng)記錄追蹤后仍存在的問(wèn)題，需作為下季度重點(diǎn)監(jiān)控的方面）科主任:科護(hù)士長(zhǎng):第季度感控工作完成情況考核（此表由醫(yī)院感染管理科填寫(xiě)）項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否備注1、醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃內(nèi)容是否全面，且符合科室實(shí)際情況2、醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄是否齊全、完整3、醫(yī)院感染培訓(xùn)考核是否落實(shí)4、科室感染管理小組自查是否落實(shí)5、是否落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離和醫(yī)院感染管理制度6、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、手、消毒劑、消毒滅菌物