萬(wàn)珂鞏固和維持治療探討

1、1萬(wàn)珂的鞏固和維持治療探討萬(wàn)珂的鞏固和維持治療探討2常見問(wèn)題常見問(wèn)題3萬(wàn)珂說(shuō)明書中的用法萬(wàn)珂說(shuō)明書中的用法 對(duì)于超過(guò)8個(gè)療程的維持治療，可按標(biāo)準(zhǔn)方案給藥，也可以按每周1次，連續(xù)給藥4周的維持方案（第1、8、15、22天），隨后是13天的休息期（第23至35天）。4內(nèi)容內(nèi)容 萬(wàn)珂用于萬(wàn)珂用于MM 移植（移植（誘導(dǎo)、動(dòng)員、預(yù)處理、移植、誘導(dǎo)、動(dòng)員、預(yù)處理、移植、鞏固鞏固） 不適合移植（不適合移植（VISTA data、維持維持）5骨髓瘤治療新模式骨髓瘤治療新模式 新藥新藥+地米等地米等,替代傳統(tǒng)替代傳統(tǒng)VAD Bort + Dex, PAD Len + Dex TD, VTD 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：

2、持續(xù)持續(xù)CR 自體移植成為鞏固治療的手段自體移植成為鞏固治療的手段初發(fā)初發(fā)MM誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療新型藥物為基礎(chǔ)藥物新型藥物為基礎(chǔ)藥物 適合移植的患者適合移植的患者 年齡年齡65歲歲 新藥新藥+MP,替代替代MP MPT MPV MPR 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：持續(xù)持續(xù)CR6102030% CRMP/VAD ASCT5-10%新藥新藥+化療化療新藥新藥+ASCT ！新藥聯(lián)合移植是最佳治療方案新藥聯(lián)合移植是最佳治療方案7新藥的應(yīng)用如何優(yōu)化自體移植的療效新藥的應(yīng)用如何優(yōu)化自體移植的療效（1） 移植前移植前誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療及造血干細(xì)胞采集階段及造血干細(xì)胞采集階段 更有效的移植前誘導(dǎo)化療，獲得更高的更高的CR

3、 干細(xì)胞動(dòng)員中采用HD聯(lián)合新藥物清除清除MRD（2） 移植中移植中預(yù)處理預(yù)處理方案方案 采用更有效的預(yù)處理方案，盡可能清除MRD（3） 移植后移植后鞏固維持鞏固維持治療階段治療階段 植入后有效的維持鞏固治療，獲得分子緩解8移植后移植后萬(wàn)珂的萬(wàn)珂的鞏固治療鞏固治療9III期研究：期研究：ASCT后硼替佐米鞏固后硼替佐米鞏固vs.無(wú)鞏固無(wú)鞏固Mellqvist et al. ASH 2009 (abstract 530); oral presentation誘導(dǎo)誘導(dǎo)+單次或雙次單次或雙次 ASCT (n=404)隨機(jī)分組（隨機(jī)分組（ASCT后后3個(gè)月）個(gè)月）(n=392)硼替佐米硼替佐米 (n=1

4、49)1.3 mg/m2 d1, 4, 8, 11 ，兩個(gè)兩個(gè)3周方案；周方案；然后然后d1, 8, 15，四個(gè)四個(gè)4周方案周方案 （21周內(nèi)總共周內(nèi)總共20次注射）次注射）觀察觀察(n=150)10III期研究：期研究：ASCT后硼替佐米鞏固后硼替佐米鞏固vs.無(wú)鞏固無(wú)鞏固Mellqvist et al. ASH 2009 (abstract 530); oral presentation硼替佐米鞏固的硼替佐米鞏固的3/4級(jí)不良事件：級(jí)不良事件：粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少 22%血小板減少血小板減少 9%神經(jīng)痛神經(jīng)痛 5%感覺性神經(jīng)病感覺性神經(jīng)病 3%中位硼替佐米注射次數(shù)：中位硼替佐米注射次數(shù)：1

5、9 (20)；中位；中位90%總計(jì)總計(jì)劃劑量劃劑量31例患者的硼替佐米中斷例患者的硼替佐米中斷1個(gè)療程，主要是因個(gè)療程，主要是因?yàn)樯窠?jīng)病變?yōu)樯窠?jīng)病變 (n=11)或或PD (n=8)結(jié)論結(jié)論硼替佐米單藥?kù)柟淌强尚械?，并提高了硼替佐米單藥?kù)柟淌强尚械?，并提高了ASCT后的緩解率后的緩解率。移植后萬(wàn)珂鞏固使得移植后萬(wàn)珂鞏固使得CR率增加了率增加了50%。這是第一個(gè)明確萬(wàn)珂在移植后鞏固治療。這是第一個(gè)明確萬(wàn)珂在移植后鞏固治療中的作用的研究。中的作用的研究。11VTD鞏固鞏固患者：患者： (n=39) ASCT后后VGPR治療：治療： 4個(gè)療程個(gè)療程VTD，6個(gè)月內(nèi)開始個(gè)月內(nèi)開始 硼替佐米：硼替佐米：

6、1.6 mg/m2, d1, 8, 15, 22 沙利度胺：起始劑量沙利度胺：起始劑量50 mg/天，逐步增加到天，逐步增加到 200 mg/天天 地塞米松：地塞米松： 20 mg/天，天，d1-4, 8-11, 15-18結(jié)果：結(jié)果： 中位隨診中位隨診32個(gè)月個(gè)月Ladetto et al. ASH 2009 (abstract 960); oral presentation6例患者獲得了分子學(xué)緩解；沒有例患者獲得了分子學(xué)緩解；沒有1例臨例臨床床復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)50個(gè)月的個(gè)月的PFS：獲得：獲得MR患者為患者為100%，而未獲得而未獲得MR患者為患者為62%。12不不移植移植患者的萬(wàn)珂患者的萬(wàn)珂維持

7、治療維持治療13III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMP和和VTP治療初治老年治療初治老年MM患者患者（PETHEMA/GEM研究）研究）患者患者(n=260), 65歲歲多中心、兩階段隨機(jī)試驗(yàn)多中心、兩階段隨機(jī)試驗(yàn)Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentationVMPVTPvsVTVPVTVP隨機(jī)步驟隨機(jī)步驟 1隨機(jī)步驟隨機(jī)步驟 2vsvs誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療維持治療維持治療說(shuō)明：第一個(gè)證實(shí)萬(wàn)珂維持治療的臨床研究說(shuō)明：第一個(gè)證實(shí)萬(wàn)珂維持治療的臨床研究14III期試驗(yàn)：期試驗(yàn)：VMP vs. VTP治療老年初治治療老年初治MM患者患者（PET

8、HEMA/GEM研究）研究）誘導(dǎo)誘導(dǎo)治療治療： 最多最多6個(gè)療程（個(gè)療程（31周）周）VMPVTP硼替佐米1.3 mg/m2 每周兩次(d1, 4, 8, 11; 22, 25, 29, 32)美法侖 9 mg/m2, days 14潑尼松60 mg/m2, days 141個(gè)個(gè)療程療程6周方案周方案5個(gè)個(gè)療程療程5周方案周方案硼替佐米1.3 mg/m2 每周一次(days 1, 8, 15, 22) 美法侖 9 mg/m2, days 14潑尼松60 mg/m2, days 14硼替佐米 1.3 mg/m2 每周兩次 (d1, 4, 8, 11; 22, 25, 29, 32)沙利度胺 10

9、0 mg潑尼松60 mg/m2，d14硼替佐米1.3 mg/m2 每周一次 (d1, 8, 15, 22) 沙利度胺100 mg 每日潑尼松60 mg/m2，d14Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation15III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMP和和VTP治療初治老年治療初治老年MM患者患者（PETHEMA/GEM研究）研究）Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation誘導(dǎo)治療的療效誘導(dǎo)治療的療效在迄今為止最大的在迄今為止最大的MM試驗(yàn)試驗(yàn)-VISTA試驗(yàn)中，足劑量

10、試驗(yàn)中，足劑量VMP方案繼續(xù)顯示出長(zhǎng)期方案繼續(xù)顯示出長(zhǎng)期OS獲益。獲益。對(duì)于不能耐受足劑量對(duì)于不能耐受足劑量VMP的虛弱的虛弱/老年或其他患者來(lái)說(shuō)，這也是一個(gè)具有更小毒老年或其他患者來(lái)說(shuō)，這也是一個(gè)具有更小毒性的合適的治療選擇。但需要增加治療時(shí)間即累計(jì)劑量效應(yīng)以達(dá)到最佳臨床獲益。性的合適的治療選擇。但需要增加治療時(shí)間即累計(jì)劑量效應(yīng)以達(dá)到最佳臨床獲益。16III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMP和和VTP治療初治老年治療初治老年MM患者患者（PETHEMA/GEM研究）研究）VMPVTPvsVTVPVTVP隨機(jī)步驟隨機(jī)步驟 1隨機(jī)步驟隨機(jī)步驟 2vsvs誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療維持治療維持治療VT硼替佐米：

11、1.3mg/m2 (d1, 4, 8, 11)，每每3個(gè)月一次個(gè)月一次沙利度胺：50mg/d維持治療：最多到維持治療：最多到3年年VP硼替佐米：1.3mg/m2 (d1, 4, 8, 11)，每每3個(gè)月一次個(gè)月一次潑尼松：50mg，隔日用17III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMP和和VTP治療初治老年治療初治老年MM患者患者（PETHEMA/GEM研究）研究）Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation3級(jí)不良事件級(jí)不良事件VT VP貧血貧血2%2%粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏1%3%血小板減少血小板減少1%1%胃腸道毒性胃腸道毒性1%4%

12、周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病2%5%感染感染1%2%血栓栓塞事件血栓栓塞事件-1%心臟事件心臟事件1%2%中斷治療中斷治療5%7%死亡死亡1%1%維持治療的緩解率維持治療的緩解率毒性譜毒性譜兩種維持方案都增加了兩種維持方案都增加了CR率率18III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMP和和VTP治療初治老年治療初治老年MM患者患者（PETHEMA/GEM研究）研究）自第自第1個(gè)隨機(jī)步驟起的生存時(shí)間：個(gè)隨機(jī)步驟起的生存時(shí)間：中位隨診：中位隨診：24個(gè)月個(gè)月自第自第2個(gè)隨機(jī)步驟起的生存時(shí)間：個(gè)隨機(jī)步驟起的生存時(shí)間：中位隨診：中位隨診：15個(gè)月個(gè)月Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3

13、); oral presentation至事件時(shí)間至事件時(shí)間19VTP-VP*VTP-VTVMP-VPVMP-VT*454035302520151051,00,80,60,40,20,0PFS*VTP+VP vs VMP+VT: HR 1.6, P=0.008OS4540353025201510501,00,80,60,40,20,0VMP+VT: NRVMP+VP: 32 mVTP+VT : NRVTP+VP: :26.5 mVMP+VT: 88% at 2yVMP+VP: 88% at 2yVTP+VT : 84% at 2yVTP+VP : 81% at 2y用反概率加權(quán)對(duì)PFS和OS進(jìn)

14、行Cox回歸分析（相互作用p=0.8）Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation4種不同隊(duì)列的結(jié)局（種不同隊(duì)列的結(jié)局（n=178）20III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMP和和VTP治療初治老年治療初治老年MM患者患者（PETHEMA/GEM研究）研究）結(jié)論結(jié)論烷化劑仍然是治療烷化劑仍然是治療MM的重要藥物的重要藥物 美法侖美法侖選作硼替佐米的伴侶藥物選作硼替佐米的伴侶藥物每周一次的硼替佐米給藥減少了每周一次的硼替佐米給藥減少了PN的發(fā)生率的發(fā)生率兩種維持方案都增加了兩種維持方案都增加了CR率率VMP + VT顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于 V

15、TP/VP方案對(duì)于具有高危遺傳學(xué)異常的患者有效方案對(duì)于具有高危遺傳學(xué)異常的患者有效Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation21患者患者（n=511）：）：65歲；中位年齡歲；中位年齡71歲歲治療方案治療方案Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 128); oral presentationVMPTVMP9 x 5周療程周療程：*硼替佐米硼替佐米美法侖美法侖潑尼松潑尼松沙利度胺沙利度胺維持治療：維持治療： 硼替佐米硼替佐米+沙利度胺沙利度胺9 x 5周療程：周療程：*硼替佐米硼替佐米美法侖美法侖潑尼

16、松潑尼松無(wú)維持治療無(wú)維持治療* 在研究中途將方案從硼替佐米每周兩次給藥（d1、4、8、11、22、25、29、32）修正為每次一次給藥（d1、8、15、22）VMP組的61例患者和VMPT組的70例患者接受了每周兩次劑量的硼替佐米。III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMPT + VT和和VMP治療老年初治治療老年初治MM患者患者 GIMEMA study22III期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMPT + VT和和VMP治療老年初治治療老年初治MM患者患者 GIMEMA studyPalumbo et al. ASH 2009 (abstract 128); oral presentation23III

17、期試驗(yàn)：比較期試驗(yàn)：比較VMPT + VT和和VMP治療老年初治治療老年初治MM患者患者 GIMEMA studyPalumbo et al. ASH 2009 (abstract 128); oral presentation24CR vs VGPR vs PRt(4;14) or t(14;16) or del17gruppo=00.000.250.500.751.00efs01020304050STRATA:vhr=0Censored vhr=0vhr=1Censored vhr=1VMP P=0.83gruppo=10.000.250.500.751.00efs051015202530354045STRATA:vhr=0Censored vhr=0vhr=1Censored vhr=1VMPT VT P=0.43gruppo=00.000.250.500.751.00efs01020304050STRATA:Best_response=CRCensored Best_response=CRBest_response=PRCensored Best_response=PRBest_response=VGPRCen