血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療(2016廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

1、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何兆初何兆初基本項(xiàng)目基本項(xiàng)目總膽固醇總膽固醇 (TC)(TC)甘油三酯甘油三酯 (TG)(TG)高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)(LDL-C)額外項(xiàng)目額外項(xiàng)目載脂蛋白載脂蛋白A1 (apoA1)A1 (apoA1)載脂蛋白載脂蛋白B (apoB)B (apoB)脂蛋白脂蛋白(a) (a) (lipoprotein(a)(lipoprotein(a)1010歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始3030歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始4040歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始5050歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始斑塊斑塊CVDCVD事件事件斑塊不穩(wěn)

2、定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-252. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Pane

3、l III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)改變30%(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.0 時(shí)，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collabo

4、ration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681CTT2010：對(duì)26項(xiàng)試驗(yàn)中170,000受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析. 1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月HDL-膽固醇膽固醇: 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達(dá)1.促進(jìn)膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達(dá)單核細(xì)胞

5、粘附分子細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細(xì)胞The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究大量流行病學(xué)研究證實(shí)：證實(shí)：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3%n 68項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究，項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究，N=302,430調(diào)整調(diào)整LDL-C水平后，水平后，HDL-C水平與水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)無(wú)顯著相關(guān)性顯著相關(guān)性調(diào)整調(diào)整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平與水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)仍仍有有顯著相關(guān)性顯著相關(guān)性

6、vs. 108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(其中他汀其中他汀研究研究62項(xiàng)項(xiàng))，包括，包括299,310名有名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；BMJ 2009;338:b92TCTC可能與可能與ASAS有關(guān)有關(guān)VLDL-CVLDL-C水平升高是水平升高是CHDCHD的危險(xiǎn)因子的危險(xiǎn)因子IDLC IDLC 一直被認(rèn)為具有致一直被認(rèn)為具有致ASAS作用作用。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL-CLDL-C，具有更強(qiáng)的致，具有更強(qiáng)的致ASAS作用作用HDL-CHDL-C被認(rèn)為是一種被認(rèn)為是一種的血漿脂蛋白，的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。是冠心病的保護(hù)因

7、子。各種脂蛋白的臨床意義：各種脂蛋白的臨床意義：LDL-CLDL-C最受關(guān)注最受關(guān)注2007中國(guó)成人血脂異常防治指南25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治療組; P=安慰劑治療組.Kas

8、telein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？100mg/dL 全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提必要前提 全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素 有無(wú)冠心病及其等危癥有無(wú)冠心病及其等危癥 有無(wú)高血壓有無(wú)高血壓 其他心血管危險(xiǎn)因素的多少其他心血管危險(xiǎn)因素的多少冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn) 與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/

9、TIA 周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 糖尿病糖尿病2007中國(guó)成人血脂異常防治指南TC 200-239mg/dlTC 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dl低危低危 低危低危 中危中危 高危高危極高危極高危TCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl 低危低危 中危中危 高危高危高危高危極高危極高危無(wú)高血壓無(wú)高血壓, ,其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)33高血壓高血壓, ,或或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1 1高血壓高血壓, ,且且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 3 3

10、冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/StrokeACS;DM+CAD/Stroke危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國(guó)成人血脂異常防治指南European Heart Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度描描 述述高危高危 單項(xiàng)危

11、險(xiǎn)因素顯著升高單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評(píng)分評(píng)分10% 中危中危 1%SCORE評(píng)分評(píng)分5% 低危低危 SCORE評(píng)分評(píng)分10%50%I/A高危高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對(duì)照所有研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Co

12、llaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81. CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，12952

13、6名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值指

14、南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國(guó)指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考慮)2007 中國(guó)指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 70mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中多烯脂肪酸多烯脂肪酸/天然藥物天然藥物L(fēng)DL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日

15、劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. TG、HDL-C正常，首選他汀類藥物 常用劑量： 洛伐他汀1080mg/d， 辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/

16、d， 氟伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d降低降低LDL-CLDL-C穩(wěn)定穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊 降低事件降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成0從從19871987年他汀上市至年他汀上市至20012001年，除西立伐他汀外，美國(guó)年，除西立伐他汀外，美國(guó) 他汀治療共導(dǎo)致他汀治療共導(dǎo)致 42 42 例致死性肌溶解和例致死性肌溶解和 例肝衰竭，例肝衰竭， 約為約為10001000萬(wàn)張?zhí)幏街腥f(wàn)張?zhí)幏街? 1例（例（100100萬(wàn)受治者每年約出現(xiàn)萬(wàn)受治者每年約出現(xiàn)1 1例）例）0.190.040.120.04每每百萬(wàn)張?zhí)幏綄?dǎo)致致百萬(wàn)張?zhí)幏綄?dǎo)致致死性肌溶解的例數(shù)死性肌溶解的例數(shù)0246瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀患者患者 (%)1353.2%2.5%2.5%(n