血培養(yǎng)的意義及操作流程

1、血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范明確血培養(yǎng)的臨床意義 血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜脈管導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥化膿性關(guān)節(jié)炎肺炎 血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們合理用藥、減少死亡率 INFECTION SEPSIS SIRSBACTEREMIA菌血癥菌血癥TRAUMA外傷外傷PANCREATITIS胰腺炎胰腺炎BURNS燒傷燒傷OTHER其它其它FUNGEMIA真菌血癥真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥病毒血癥OTHER其它其它敗血癥敗血癥(SEPSIS) 全球：全球：1800180

2、0萬(wàn)病例萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例美國(guó)：確診病例130130萬(wàn)萬(wàn)歐洲和日本：確診病例歐洲和日本：確診病例190190萬(wàn)萬(wàn) 每年治療費(fèi)用：每年治療費(fèi)用：167167億美金美國(guó)億美金美國(guó)6767億美金歐洲億美金歐洲 美國(guó)美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約每年導(dǎo)致大約4040萬(wàn)人死亡萬(wàn)人死亡敗血癥在敗血癥在1010年間增加了年間增加了139139非心內(nèi)非心內(nèi)ICUICU病區(qū)最常見的死亡病因病區(qū)最常見的死亡病因 在在130130萬(wàn)病例中，有萬(wàn)病例中，有7878萬(wàn)例發(fā)生在萬(wàn)例發(fā)生在ICUICU病區(qū)病區(qū)1. D March 2003 report 3. Medtap Internati

3、onal2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004)敗血癥敗血癥(SEPSIS) 血培養(yǎng)是檢測(cè)菌血癥和真菌血癥的最簡(jiǎn)單、血培養(yǎng)是檢測(cè)菌血癥和真菌血癥的最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。 盡早做血培養(yǎng)檢測(cè)和早期正確抗菌治療是控盡早做血培養(yǎng)檢測(cè)和早期正確抗菌治療是控制敗血癥應(yīng)首要采取的措施。制敗血癥應(yīng)首要采取的措施。Vincent J-L, Sakr Y, Sprung

4、CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-355 敗血癥的檢測(cè)敗血癥的檢測(cè)血培養(yǎng)的作用血培養(yǎng)的作用 證實(shí)感染性病原體證實(shí)感染性病原體 做進(jìn)一步的鑒定和藥敏試驗(yàn)做進(jìn)一步的鑒定和藥敏試驗(yàn) 指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用 血培養(yǎng)操作規(guī)范血培養(yǎng)操作規(guī)范 何時(shí)需要血培養(yǎng)何時(shí)需要血培養(yǎng) 血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī) 血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)血培養(yǎng)采集的量及套數(shù) 規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備

5、血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸 血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間及陽(yáng)性標(biāo)本的處理血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間及陽(yáng)性標(biāo)本的處理CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南Proposed Guideline 2006Proposed Guideline 2006年年1010月月出版：出版：M47-PM47-PApproved Guideline 2007Approved Guideline 2007年年5 5月月出版出版: M47-A: M47-A2005-09-08出版：出版：BSOP 37 第第5版版.uk/pdf_sops.asp參編單位：

6、參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會(huì), 臨床微生物協(xié)會(huì)臨床微生物協(xié)會(huì) 蘇格蘭蘇格蘭微生物協(xié)會(huì)微生物協(xié)會(huì), IBMS, Welsh微生物協(xié)會(huì)微生物協(xié)會(huì)統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署 （Health Protection Agency）領(lǐng)導(dǎo)）領(lǐng)導(dǎo)英國(guó)英國(guó)HPA 的血培養(yǎng)的研究的血培養(yǎng)的研究及操作程序及操作程序血培養(yǎng)操作規(guī)范血培養(yǎng)操作規(guī)范 懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有： 不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過(guò)低(36) 嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等 侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等 白細(xì)胞增多，粒細(xì)胞減少，血小

7、板減少 休克，寒顫，僵直 多器官衰竭 心率異常加快 低血壓或高血壓 呼吸頻率加快何時(shí)需要血培養(yǎng)何時(shí)需要血培養(yǎng) 使用抗菌藥物之前采血使用抗菌藥物之前采血 當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。前采血培養(yǎng)。 患者寒顫發(fā)熱前患者寒顫發(fā)熱前1 1小時(shí)，在此期間，應(yīng)同時(shí)（或間隔小時(shí)，在此期間，應(yīng)同時(shí)（或間隔30-60 min30-60 min）采集）采集2-

8、32-3套血培養(yǎng)，只有在懷疑患者有感套血培養(yǎng)，只有在懷疑患者有感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）時(shí)，才有必要間隔較長(zhǎng)時(shí)間多次采集血培養(yǎng)。時(shí)，才有必要間隔較長(zhǎng)時(shí)間多次采集血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)采集套數(shù)血培養(yǎng)采集套數(shù) 對(duì)于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)對(duì)于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)( (一般為一般為1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) ) 連續(xù)采連續(xù)采血，做血，做2 2套至套至3 3套套(1(1瓶需氧瓶需氧+1+1瓶厭氧瓶厭氧/ /套套) )血培養(yǎng)。血培養(yǎng)。 對(duì)于兒童則在短時(shí)間內(nèi)，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。對(duì)于兒童則在短時(shí)間

9、內(nèi)，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。 當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染( (導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性) )菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采血菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采血( (例如每隔例如每隔1-21-2小時(shí)采血小時(shí)采血一次一次) )，2 2套至套至3 3套套(2(2瓶瓶/ /套套) )血培養(yǎng)。血培養(yǎng)。 不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦 癥狀癥狀 推薦采血方法推薦采血方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥： 腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)地采集兩對(duì)或三對(duì)血培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿的膿腫，傷寒、布魯氏桿菌病或其它診斷不

10、明的發(fā)熱綜合癥）從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)采集兩對(duì)或三對(duì)血培養(yǎng)。如果經(jīng)24-48小時(shí)培養(yǎng)后結(jié)果是陰性，從不同的解剖學(xué)位置再次連續(xù)采集多于兩對(duì)的血培養(yǎng)血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑菌血癥或真菌血癥考慮當(dāng)前的培養(yǎng)方法，是否能覆蓋分枝桿菌、真菌或苛養(yǎng)菌的檢出Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington, D.C 2005

11、血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量 對(duì)于成人，每瓶血培養(yǎng)需要對(duì)于成人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml5-10ml血液。血液。 對(duì)于兒童，每瓶需要對(duì)于兒童，每瓶需要2-4ml2-4ml血液。血液。 對(duì)于嬰幼兒，采血量不應(yīng)超過(guò)患兒總血量的對(duì)于嬰幼兒，采血量不應(yīng)超過(guò)患兒總血量的1%1%。 CLSICLSI要求每次采集要求每次采集2-32-3套標(biāo)本套標(biāo)本, ,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶瓶, ,一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶 成年病人不能只采成年病人不能只采1 1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1 1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的 C

12、ockrill2004Cockrill2004年報(bào)告年報(bào)告:163:163位病人位病人, ,血培養(yǎng)儀血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過(guò)性存在于血液中由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過(guò)性存在于血液中, ,單次血培養(yǎng)單次血培養(yǎng)檢測(cè)的敏感性有限檢測(cè)的敏感性有限 取兩對(duì)以上血培養(yǎng)是必要的取兩對(duì)以上血培養(yǎng)是必要的污染通常只出現(xiàn)在一個(gè)血培養(yǎng)瓶中，對(duì)于真正的血流感染，多個(gè)污染通常只出現(xiàn)在一個(gè)血培養(yǎng)瓶中，對(duì)于真正的血流感染，多個(gè)血培養(yǎng)瓶都會(huì)呈陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶都會(huì)呈陽(yáng)性 血培養(yǎng)組合的累積

13、檢出率,隨采樣次數(shù)增加而增加 Weinstein MP., Lee A., Mirrett S., Barth Reller L. Detection of Bloodstream Infection in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed ? J Clin Microbiol 2007;45:3546-3548 血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量多對(duì)血培養(yǎng)的采血方式多對(duì)血培養(yǎng)的采血方式 從不同部位采集 采集2對(duì)到3對(duì)Wayne, P.A. Principles and procedures for Blood Cultures; Ap

14、proved Guideline, CLSI document M47-A. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI); 2007 報(bào)告時(shí)間提前 出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間： 需氧瓶有需氧瓶有9%9%比厭氧瓶早比厭氧瓶早1 1天報(bào)告結(jié)果天報(bào)告結(jié)果 厭氧瓶有厭氧瓶有5%5%比需氧瓶早比需氧瓶早1 1天報(bào)告結(jié)果天報(bào)告結(jié)果 因此因此, ,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng)只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng), ,將有將有19%19%的的菌株不能發(fā)現(xiàn)菌株不能發(fā)現(xiàn), ,另有另有5%5%的血培養(yǎng)延遲的血培養(yǎng)延遲1 1天報(bào)告天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培

15、養(yǎng)采集套數(shù)及血量Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 217-219sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 217-219總結(jié)：總結(jié)： 如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅如果血

16、培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌是嚴(yán)格厭氧菌, ,也會(huì)影響兼性厭氧菌的分離也會(huì)影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間率及報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量 在血培養(yǎng)過(guò)程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過(guò)程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格的無(wú)菌措施。 一份被正確地采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。 血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員采集(醫(yī)生，護(hù)士或技術(shù)人員)，他們接受過(guò)訓(xùn)練并取得采血資格。 規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶的選擇培養(yǎng)瓶的選擇 成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)該用一對(duì)瓶一

17、對(duì)瓶需氧瓶 + + 厭氧瓶FA + FN對(duì)已經(jīng)使用抗菌藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶SA + SN未使用抗菌藥物治療的患者用標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶Riley J.A., Heiter B.J., Bourbeau O.O. Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle. J Clin Microb

18、iol. 2003;41:213-217 應(yīng)用厭氧瓶的原因應(yīng)用厭氧瓶的原因 保證足夠的采血量保證足夠的采血量 便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染 保證兼性厭氧菌的生長(zhǎng)保證兼性厭氧菌的生長(zhǎng) 保證厭氧菌的培養(yǎng)保證厭氧菌的培養(yǎng)血培養(yǎng)瓶的接種順序血培養(yǎng)瓶的接種順序 如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入。氣進(jìn)入。 如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。里的空氣傳送到厭氧瓶中。 如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接如果抽取的血液量少于推薦量

19、，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。 優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn) 每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取 用來(lái)培養(yǎng)的血應(yīng)該是靜脈血而不是動(dòng)脈血用來(lái)培養(yǎng)的血應(yīng)該是靜脈血而不是動(dòng)脈血 根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因?yàn)橥ǔ＿@些裝置污染率較高為通常這些裝置污染率較高 采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要 盡可能快地盡可能快地( (最好在最好在2 2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) )將標(biāo)本送到臨床微生將標(biāo)本送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行培養(yǎng)

20、。如果有任何耽擱，應(yīng)暫時(shí)物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應(yīng)暫時(shí)在室溫下保存在室溫下保存 所有的血培養(yǎng)瓶上都應(yīng)標(biāo)明患者的情況所有的血培養(yǎng)瓶上都應(yīng)標(biāo)明患者的情況( (包括日期，包括日期，時(shí)間，采樣位置和診斷時(shí)間，采樣位置和診斷) ) Weinstein M.P. Current blood Cultures methods and systems:clinical concepts, technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis. 1996;23:40-46 Everts R.J., Vinson E.N. Adholla

21、 P.O., Reller L.B. Contamination of catheter-drawn blood cultures. J. Clin Microbiol. 2001;39:3393-3394 血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸 血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上機(jī)血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上機(jī)會(huì)延緩甚至阻礙病原菌生長(zhǎng)，造成假陰性。會(huì)延緩甚至阻礙病原菌生長(zhǎng)，造成假陰性。 如不能及時(shí)上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅如不能及時(shí)上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅能存放數(shù)小時(shí)。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷能存放數(shù)小時(shí)。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷藏或冷凍會(huì)導(dǎo)致部分病原菌死亡

22、。也不建議把藏或冷凍會(huì)導(dǎo)致部分病原菌死亡。也不建議把培養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。培養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間 當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為5天 大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出 在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%Bourbeau PP., Foltzer M. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43:2506-2509 污染菌和感染菌的

23、確認(rèn)污染菌和感染菌的確認(rèn) 主要依據(jù)檢測(cè)出的細(xì)菌種類及陽(yáng)性瓶的數(shù)量Richter S.S., Beekman S.E., Croco D.J., Koontz R.P., Pfaller M.A., Doern G.V. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm. J Clin Microbiol. 2002;40:2437-2444 明確血培養(yǎng)的臨床意義BSOP 3715BSOP 3715 病原菌來(lái)源于病人血

24、流之外臨床采血時(shí)污染實(shí)驗(yàn)室操作消毒液被菌污染，可暴發(fā)儀器問(wèn)題白細(xì)胞過(guò)多過(guò)量的血量其它污染瓶： 約2%這些菌（陽(yáng)性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來(lái)鑒別不作藥敏保留此瓶幾天，等待第2套結(jié)果JCM 2002：40：24372444 如何減少污染瓶血培養(yǎng)瓶可疑污染菌血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏是病原菌，作藥敏按菌譜評(píng)按菌譜評(píng)估估可能污染菌，可能污染菌，不作藥敏，除不作藥敏，除非醫(yī)生要求非醫(yī)生要求按菌譜評(píng)按菌譜評(píng)估估48小時(shí)內(nèi)又收小時(shí)內(nèi)又收到第到第2套否？套否？生長(zhǎng)菌了？生長(zhǎng)菌了？草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌評(píng)估內(nèi)容：評(píng)

25、估內(nèi)容：陽(yáng)性瓶數(shù)陽(yáng)性瓶數(shù)第第2套結(jié)果套結(jié)果病史病史白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)體溫體溫影像學(xué)影像學(xué)病理病理與醫(yī)生討論與醫(yī)生討論細(xì)菌室如何分析研究污染瓶細(xì)菌室如何分析研究污染瓶沒收到?jīng)]收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是沒生長(zhǎng)沒生長(zhǎng)收到了收到了Richer JCM, 2002; 40:2437-2444草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌明確血培養(yǎng)的臨床意義成人菌血癥的分類成人菌血癥的分類 BSOP 3715BSOP 3715社區(qū)獲得性菌血癥 大腸 肺鏈 金葡 腸桿菌科菌 腦膜炎奈瑟菌 乙鏈 傷寒桿菌 布氏桿菌 淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥 凝固酶陰性葡萄球菌 大腸、 金葡、 腸桿菌科菌、 綠膿桿菌、 腸球菌 厭氧菌

26、 酵母菌 肺鏈、方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)(CRBSI)的血培養(yǎng) CRBSI是血流感染最常見的原因 美國(guó)每年有25萬(wàn)病人發(fā)生 死亡率12-35%陳民鈞22醫(yī)務(wù)人員及病人菌源進(jìn)入皮膚時(shí)導(dǎo)管尖被污染血流播散皮膚固定點(diǎn)滴液污染入口污染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 BSOP 3715BSOP 3715( (CRBSICRBSI) ) （IVCBIVCBS SI I） 導(dǎo)管種類：非隧道式長(zhǎng)期放置導(dǎo)管、隧道式導(dǎo)管種類：非隧道式長(zhǎng)期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管短期放置導(dǎo)管 很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)局部無(wú)跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌 診斷依據(jù)：外周血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ

27、尖是同一菌Sepsis、對(duì)抗菌藥無(wú)反應(yīng)、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（外周血:導(dǎo)管血1:10）平皿法有不同的陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間 （ 2h ）方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一 對(duì)非隧道式、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、靜脈留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng) 經(jīng)外周靜脈穿刺 采血1套 從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套 二者的采血時(shí)間應(yīng)該接近（建議 5分鐘）方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結(jié)果解釋之 1： 若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（依細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)） 又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。1A： 若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌 從導(dǎo)管

28、采血血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性的時(shí)間比上一套早120分鐘 若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI1B： 若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同） 若確定陽(yáng)性的時(shí)間比上一套早不足120分鐘CRBSI仍然是可能的方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之 2： 若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是陰性 只有導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性 ， 不能定為CRBSI， 提示可能是導(dǎo)管的定植菌或采血過(guò)程中污染所致。方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之3： 若只有外周血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性 但分離菌為金葡菌或念珠菌 且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。實(shí)驗(yàn)室若要報(bào)告CRBSI，

29、要求導(dǎo)管片段的半定量或定量培養(yǎng)。若為同一菌、或沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導(dǎo)管采血和/或再次外周血采血，培養(yǎng)陽(yáng)性，且是同一株菌。定為CRBSI靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間早于靜脈血1a是120分鐘無(wú)是1b是 120分鐘無(wú)可能是2定置菌污染菌3金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法證明或重做方法和操作步驟方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一診斷方法之一方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染( (CRBSI) ) 現(xiàn)有第2種方法短期外周導(dǎo)管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)導(dǎo)管尖片段進(jìn)行培養(yǎng)（即

30、查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染） 63方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染( (CRBSI) ) 現(xiàn)有第2種方法結(jié)果解釋： *導(dǎo)管尖片段MAKI法 血培養(yǎng) 導(dǎo)管Maki法 培養(yǎng) 菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2 套陽(yáng)性需15是1或2 套陽(yáng)性否金葡、念珠菌不能否認(rèn) 2套陰性不論多少否導(dǎo)管定置菌2套陰性金葡、念珠菌再作血培養(yǎng)方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評(píng)價(jià) 第第1 1種方法種方法適于希望保留導(dǎo)管的病人適于希望保留導(dǎo)管的病人 第第2 2種方法種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的適于已決定要拔出導(dǎo)管的病人病人方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染小結(jié)小結(jié) 1997年文獻(xiàn) 確認(rèn)導(dǎo)管尖片斷的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的，

31、 但需要拔管或更換導(dǎo)管，并需同時(shí)采靜脈血做血培養(yǎng)。 已經(jīng)證實(shí)當(dāng)評(píng)估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時(shí)，大約7585的導(dǎo)管是不需要拔掉的。 為了避免不必要地拔掉中心靜脈導(dǎo)管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。 拔掉一個(gè)經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管，也是對(duì)操作管理的一個(gè)挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植菌？還是導(dǎo)管外的其他污染源所致。血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度微生物報(bào)告的解讀微生物報(bào)告的解讀 一、藥敏結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和E-test法（測(cè)MIC） 二、微生物培養(yǎng) 目前常規(guī)均為有氧培養(yǎng)有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)。 培養(yǎng)的目的：

32、使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)可能導(dǎo)致的病原菌并給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但但培養(yǎng)并不是萬(wàn)能的。培養(yǎng)并不是萬(wàn)能的。 藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀 藥敏試驗(yàn)的目的： 使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問(wèn)題選用藥物提供依據(jù)-實(shí)施個(gè)體化治療實(shí)施個(gè)體化治療。 解讀注意事項(xiàng)解讀注意事項(xiàng) 1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。 2、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。 3、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。 解讀注意事項(xiàng)解讀注意事項(xiàng) 4、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。 5、有些藥

33、物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。 6、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無(wú)效。 7、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？ 天然耐藥的抗菌藥物（肯定無(wú)效） 可以選擇的抗菌藥物（可能有效） 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？ 如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？ 藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息 藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)） 檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性 檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性 檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告 選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告選擇性藥敏結(jié)果選擇

34、性報(bào)告 -A-A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告 -B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用首選抗生素，在下列情況下選擇使用細(xì)菌對(duì)A組抗生素耐藥病人對(duì)A組抗生素過(guò)敏嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染控制傳染病流行 -C-C組：備選抗生素，在下列情況下使用組：備選抗生素，在下列情況下使用對(duì)一個(gè)或多個(gè)首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對(duì)不常見菌感染的治療控制傳染病的流行 -U U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物菌藥物 與臨床溝通中常見問(wèn)題 1 1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中中 沒有做？沒有做？可能是天然耐藥可

35、能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào) 與臨床溝通中常見問(wèn)題 2.2.為什么有的菌報(bào)告很多種藥物，為什么有的菌報(bào)告很多種藥物， 有的僅報(bào)告幾種藥物？有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少CLSI藥敏建議 與臨床溝通中常見問(wèn)題 3 3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)? ?沒有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用預(yù)報(bào)性預(yù)報(bào)性 與臨床

36、溝通中常見問(wèn)題 4 4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中直徑越大、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中直徑越大的抗菌藥物效果越好嗎？的抗菌藥物效果越好嗎？感染菌對(duì)同一種藥物的直徑越大，效果越好不同種抗菌藥物之間抑菌環(huán)無(wú)可比性 與臨床溝通中常見問(wèn)題 5 5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？藥物治療嗎？不是的不是的培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性 感染，可能為污染感染，可能為污染（血培養(yǎng)）（血培養(yǎng)），可能為，可能為定植定植（痰培養(yǎng)）（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要

37、重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等 與臨床溝通中常見問(wèn)題 6 6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？什么臨床治療無(wú)效？ 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同； 一般來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效；一般來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效； 敏感敏感治療有效。治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┛赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素感染部位