早中孕整合產(chǎn)前篩查學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1早中孕整合早中孕整合(zhn h)產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查第一頁，共53頁。產(chǎn)前篩查標(biāo)志物產(chǎn)前篩查標(biāo)志物123產(chǎn)前篩查方案(fng n)介紹適合中國的產(chǎn)前(chn qin)篩查方案第1頁/共53頁第二頁，共53頁。確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù)(rn sh)減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量第2頁/共53頁第三頁，共53頁。臨床特征 先天性智力障礙、特殊(tsh)面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形。 至今沒有根治方法第3頁/共53頁第四頁，共53頁。第4頁/共53頁第五頁，共53頁。第5頁/共53頁第六頁，共53頁。第6頁/共53頁第七頁，共53頁。血清學(xué)標(biāo)志物血清學(xué)標(biāo)志物影像

2、學(xué)標(biāo)志物影像學(xué)標(biāo)志物年齡年齡孕早期（913+6 周）PAPP-Afree -hCGNT 頸部透明帶厚度NB 鼻骨年齡孕中期（15 20+6 周）AFP總HCGFree -hCGuE3Inhibin A年齡第7頁/共53頁第八頁，共53頁。較之總較之總HCG都有不同程度的提高都有不同程度的提高.n HCG HCG+HCG第8頁/共53頁第九頁，共53頁。盤來源的類固醇，在胎盤內(nèi)盤來源的類固醇，在胎盤內(nèi)生成。生成。nInhibinA：n抑制素，是由胎盤滋養(yǎng)抑制素，是由胎盤滋養(yǎng)層產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)。層產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)。第9頁/共53頁第十頁，共53頁。v NT：v 胎兒頸部透明帶，唐氏及其他許多染色體異常

3、(ychng)患兒NT增厚。v NB：v 胎兒鼻骨，多個(gè)研究揭示NB缺失與唐氏之間具有相關(guān)性。第10頁/共53頁第十一頁，共53頁。指標(biāo)指標(biāo)唐氏綜合征唐氏綜合征18三體三體13三體三體AFP25% 35% 輕度升高uE330%35% 30%Free HCG 2 倍50% 50% Inh A2 倍-2 倍第11頁/共53頁第十二頁，共53頁。標(biāo)志物標(biāo)志物單獨(dú)(dnd)使用某標(biāo)志物：檢出率低假陽性率高標(biāo)志物標(biāo)志物1標(biāo)志物標(biāo)志物2標(biāo)志物標(biāo)志物3標(biāo)志物標(biāo)志物4孕婦相關(guān)信息孕婦相關(guān)信息通常同時(shí)(tngsh)選用幾種指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合篩查,再結(jié)合孕婦的相關(guān)信息綜合計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。(孕婦相關(guān)信息包括年齡、孕周、體重、是

4、否吸煙等)第12頁/共53頁第十三頁，共53頁。產(chǎn)前篩查標(biāo)志物123產(chǎn)前篩查方案產(chǎn)前篩查方案(fng n)(fng n)介紹介紹適合(shh)中國的產(chǎn)前篩查方案第13頁/共53頁第十四頁，共53頁。以年齡為指標(biāo)的篩查以年齡為指標(biāo)的篩查 20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代中孕期血清學(xué)篩查中孕期血清學(xué)篩查 1984AFP；1987 HCG、uE3； 1994-HCG； 1996，抑制素，抑制素A早孕期超聲及血清學(xué)產(chǎn)前早孕期超聲及血清學(xué)產(chǎn)前篩查篩查1991 PAPP-A早中孕期的聯(lián)合篩查早中孕期的聯(lián)合篩查第14頁/共53頁第十五頁，共53頁。OAPRn篩查試驗(yàn)陽性結(jié)果中真篩查試驗(yàn)陽性結(jié)果中真正患者正患者(hu

5、nzh)的比例的比例n截?cái)嘀担ń財(cái)嘀担╟ut-off）n高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的臨界高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的臨界判斷值判斷值第15頁/共53頁第十六頁，共53頁。n篩查效率越高，意味著將有篩查效率越高，意味著將有更少的孕婦接受更少的孕婦接受(jishu)不必不必要的羊膜穿刺術(shù)，同時(shí)也有要的羊膜穿刺術(shù)，同時(shí)也有助于減少孕婦因篩查高危帶助于減少孕婦因篩查高危帶來的焦慮感來的焦慮感第16頁/共53頁第十七頁，共53頁。n2003年，BUN在美國和加拿大聯(lián)合開展多中心研究，8216名孕婦第17頁/共53頁第十八頁，共53頁。中孕二聯(lián)篩查中孕二聯(lián)篩查AFP、Free -hCG風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估評(píng)估常規(guī)常規(guī)(c

6、hnggu)保保健健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查中孕三聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3中孕四聯(lián)篩查中孕四聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3、InhibinA1520+6周1520+6周1520+6周第18頁/共53頁第十九頁，共53頁。n檢出率較低，漏診率較高檢出率較低，漏診率較高n四聯(lián)篩查檢出率較高但篩查四聯(lián)篩查檢出率較高但篩查成本增加成本增加第19頁/共53頁第二十頁，共53頁。早孕聯(lián)合早孕聯(lián)合(linh)篩查篩查NT、PAPPA、 Free -hCG、風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估評(píng)估常規(guī)保健常規(guī)保健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷913+6周第20頁/共53頁第二十一頁，共53頁。n可能會(huì)

7、有25%的孕婦錯(cuò)過早期篩查時(shí)間第21頁/共53頁第二十二頁，共53頁。早孕聯(lián)合早孕聯(lián)合(linh)篩查篩查NT、PAPPA無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pn )常規(guī)保健常規(guī)保健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查中孕三聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1520+6周913+6周第22頁/共53頁第二十三頁，共53頁。NT純的血清學(xué)篩查模式，也能達(dá)到較高的檢出率。第23頁/共53頁第二十四頁，共53頁。早孕聯(lián)合早孕聯(lián)合(linh)篩查篩查NT、PAPPA無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pn )常規(guī)保健常規(guī)保健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查中孕三聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

8、估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估X1520+6周913+6周第24頁/共53頁第二十五頁，共53頁。避免絨毛診斷壓力避免絨毛診斷壓力第25頁/共53頁第二十六頁，共53頁。大多早篩低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦不大多早篩低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦不能從繼續(xù)參加的中篩中獲能從繼續(xù)參加的中篩中獲益益;而已確認(rèn)為早孕高風(fēng)險(xiǎn)而已確認(rèn)為早孕高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦則需等到中篩后才的孕婦則需等到中篩后才能接受產(chǎn)前診斷能接受產(chǎn)前診斷,從而增加從而增加人工終止妊娠時(shí)的痛苦，人工終止妊娠時(shí)的痛苦，在一定程度上喪失了早孕在一定程度上喪失了早孕期篩查的優(yōu)勢(shì)。期篩查的優(yōu)勢(shì)。n3、所有的孕婦均參加早孕、所有的孕婦均參加早孕期和中孕期的篩查期和中孕期的篩查,將使成將使成本大大提高。

9、本大大提高。第26頁/共53頁第二十七頁，共53頁。早中孕早中孕序貫篩序貫篩查查階段性階段性序貫篩查序貫篩查酌情酌情序貫篩查序貫篩查第27頁/共53頁第二十八頁，共53頁。早孕聯(lián)合早孕聯(lián)合(linh)篩查篩查NT、PAPPA、 Free -hCG、風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)評(píng)估估常規(guī)常規(guī)(chnggu)保健保健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查中孕三聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(早中孕期所有檢測(cè)結(jié)果早中孕期所有檢測(cè)結(jié)果)高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)1520+6周913+6周 產(chǎn)前診產(chǎn)前診斷斷高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)第28頁/共53頁第二十九頁，共53頁。陽性率劣勢(shì)：只有很少部分（

10、1%）孕婦(ynf)能在孕早期結(jié)束篩查第29頁/共53頁第三十頁，共53頁。早孕聯(lián)合早孕聯(lián)合(linh)篩查篩查NT、PAPPA、 Free -hCG、風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估評(píng)估常規(guī)保健常規(guī)保健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查中孕三聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(早中孕期所有檢測(cè)結(jié)果早中孕期所有檢測(cè)結(jié)果)常規(guī)保常規(guī)保健健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)Riskcutoff2臨界風(fēng)險(xiǎn)臨界風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)1520+6周913+6周第30頁/共53頁第三十一頁，共53頁。5、各區(qū)段截?cái)嘀狄罁?jù)本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況而確定第31頁/共53頁第三十二頁，共53頁。n酌

11、情序貫篩查是效益酌情序貫篩查是效益成本成本(chngbn)比最比最高的篩查策略高的篩查策略第32頁/共53頁第三十三頁，共53頁。篩查模式篩查模式研究項(xiàng)目研究項(xiàng)目DR5FPR85陽性預(yù)測(cè)值陽性預(yù)測(cè)值中孕血清學(xué)篩查中孕二聯(lián)-71131：68中孕三聯(lián)SURUSS7791:49FASTER6914NA中孕四聯(lián)SURUSS8361:32FASTER8171:37早孕聯(lián)合篩查早孕三聯(lián)NT、PAPPA、Free-HCGSURUSS836FASTER855BUN799早中孕聯(lián)合篩查早孕NT、PAPPA中孕四聯(lián)Canick 94SURUSS931:6FASTER964早中孕血清學(xué)聯(lián)合篩查早孕PAPPA、Fre

12、e-HCG中孕四聯(lián)Knight885早中孕序貫篩查FASTER955第33頁/共53頁第三十四頁，共53頁。n對(duì)早孕期即就診的孕婦，建議早中孕聯(lián)合對(duì)早孕期即就診的孕婦，建議早中孕聯(lián)合篩查，若篩查，若NT檢測(cè)檢測(cè)(jin c)水平有限，可選水平有限，可選擇早中孕聯(lián)合血清學(xué)篩查。擇早中孕聯(lián)合血清學(xué)篩查。第34頁/共53頁第三十五頁，共53頁。n或者 AFP+HCG +uE3+Inh-A第35頁/共53頁第三十六頁，共53頁。唐氏綜合征唐氏綜合征18三體綜合征三體綜合征開放性神經(jīng)管畸形開放性神經(jīng)管畸形檢出率假陽性率檢出率假陽性率檢出率假陽性率二聯(lián)法60%8%80%5% 85%5%三聯(lián)法70%5%85

13、%5% 85%5%四聯(lián)法80%5%85%1% 85%5%第36頁/共53頁第三十七頁，共53頁。產(chǎn)前篩查標(biāo)志物123產(chǎn)前篩查篩查方案(fng n)介紹早中孕整合早中孕整合(zhn h)篩查實(shí)施方案篩查實(shí)施方案第37頁/共53頁第三十八頁，共53頁?，F(xiàn)狀：現(xiàn)狀：目前國內(nèi)文獻(xiàn)顯示中孕三聯(lián)的檢出率在目前國內(nèi)文獻(xiàn)顯示中孕三聯(lián)的檢出率在60%-70%有一定數(shù)量的缺陷兒漏篩有一定數(shù)量的缺陷兒漏篩篩查陽性率偏高，有相當(dāng)數(shù)量正常孕婦進(jìn)行侵入篩查陽性率偏高，有相當(dāng)數(shù)量正常孕婦進(jìn)行侵入(qnr)性性診斷，不僅增加孕婦心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)診斷壓力過大診斷，不僅增加孕婦心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)診斷壓力過大第38頁/共53頁第三十九頁

14、，共53頁。3535周歲以上周歲以上只做了早孕期篩查只做了早孕期篩查吸煙吸煙妊娠糖尿病妊娠糖尿病雙胎或多胎雙胎或多胎生育過唐氏患兒生育過唐氏患兒排除此類標(biāo)本排除此類標(biāo)本第39頁/共53頁第四十頁，共53頁。完整完整(wnzhng)的孕婦個(gè)的孕婦個(gè)人信息人信息早孕期早孕期(ynq)超聲篩查（超聲篩查（11-13周）周）NT早孕期血清篩查（早孕期血清篩查（11-13周）周）PAPPA+Free-HCG中孕期血清篩查（中孕期血清篩查（15-20周）周）Free-HCG、AFP妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局11966例單胎妊娠孕婦例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型建立不同的篩查

15、方案數(shù)據(jù)模型不同篩查方案的不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案提出適宜的產(chǎn)前篩查方案第40頁/共53頁第四十一頁，共53頁。11966例單胎妊娠孕婦例單胎妊娠孕婦(ynf)產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù)建立建立(jinl)不同的篩查方案數(shù)據(jù)模不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型型不同篩查方案的不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案提出適宜的產(chǎn)前篩查方案早孕聯(lián)合篩查：早孕聯(lián)合篩查：PAPPA+Free-hCG+NT中孕二聯(lián)篩查：中孕二聯(lián)篩查：AFP+Free-hCG 早中孕整合篩查早中孕整合篩查PAPPA+NT+AFP+F

16、ree-hCG建立各指標(biāo)適合的本地人群中位數(shù)建立各指標(biāo)適合的本地人群中位數(shù)(LifeCycle Elipse analysis software)計(jì)算相同樣本不同篩查方案下的風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算相同樣本不同篩查方案下的風(fēng)險(xiǎn)值（LifeCycle）第41頁/共53頁第四十二頁，共53頁。11966例單胎妊娠孕婦例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整產(chǎn)前篩查完整(wnzhng)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建立不同建立不同(b tn)的篩查方案數(shù)的篩查方案數(shù)據(jù)模型據(jù)模型不同篩查方案的不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案提出適宜的產(chǎn)前篩查方案唐氏綜合征的總發(fā)生率為唐氏綜合征的總發(fā)生率為0.2%（23

17、/11966）假陽性率為假陽性率為5%時(shí)時(shí)早孕聯(lián)合篩查檢出率早孕聯(lián)合篩查檢出率73.9%中孕二聯(lián)篩查檢出率中孕二聯(lián)篩查檢出率69.6%早中孕整合篩查檢出率早中孕整合篩查檢出率82.6%假陽性率為假陽性率為3%時(shí)時(shí)早孕聯(lián)合篩查檢出率早孕聯(lián)合篩查檢出率65.2%中孕二聯(lián)篩查檢出率中孕二聯(lián)篩查檢出率56.5%早中孕整合篩查檢出率早中孕整合篩查檢出率73.9%第42頁/共53頁第四十三頁，共53頁。11966例單胎妊娠孕婦例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整產(chǎn)前篩查完整(wnzhng)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建立不同建立不同(b tn)的篩查方案數(shù)據(jù)的篩查方案數(shù)據(jù)模型模型不同篩查方案的不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較篩查性

18、能數(shù)據(jù)分析與比較提出適宜的產(chǎn)前篩查方案提出適宜的產(chǎn)前篩查方案此研究顯示，在中國，對(duì)唐氏綜合此研究顯示，在中國，對(duì)唐氏綜合征的篩查，早中孕整合篩查比之早征的篩查，早中孕整合篩查比之早孕聯(lián)合篩查和中孕二聯(lián)篩查是更有孕聯(lián)合篩查和中孕二聯(lián)篩查是更有效的手段效的手段第43頁/共53頁第四十四頁，共53頁。實(shí)行實(shí)行(shxng)早中孕整合篩查是目前最可行、實(shí)用的方法早中孕整合篩查是目前最可行、實(shí)用的方法提升檢出率、降低篩查陽性率，提高篩查效率提升檢出率、降低篩查陽性率，提高篩查效率早中孕整合篩查在早孕期不出報(bào)告，避免早孕絨毛診斷需求無法早中孕整合篩查在早孕期不出報(bào)告，避免早孕絨毛診斷需求無法滿足滿足早孕篩

19、查收費(fèi)固定的情況下，早中孕整合篩查在早孕期只需做早孕篩查收費(fèi)固定的情況下，早中孕整合篩查在早孕期只需做PAPPA一個(gè)指標(biāo)，成本較低（因單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)，成本較低（因單獨(dú)PAPPA的檢出率僅的檢出率僅50%，故早孕期不做，故早孕期不做Free-hCG時(shí)不能單獨(dú)出報(bào)告時(shí)不能單獨(dú)出報(bào)告 ）第44頁/共53頁第四十五頁，共53頁。早孕聯(lián)合早孕聯(lián)合(linh)篩查篩查NT、PAPPA無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pn )常規(guī)常規(guī)(chnggu)保健保健產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷中孕三聯(lián)篩查中孕三聯(lián)篩查AFP、Free -hCG、uE3聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1520+6周913+6周超聲水平無法滿足時(shí)可先不做超聲水平無法滿足

20、時(shí)可先不做NT第45頁/共53頁第四十六頁，共53頁。孕婦來源：孕婦來源：加大宣傳、提早建卡，盡量不要讓愿意做早中孕整合篩查的孕加大宣傳、提早建卡，盡量不要讓愿意做早中孕整合篩查的孕婦錯(cuò)過早期篩查時(shí)間窗。婦錯(cuò)過早期篩查時(shí)間窗。社區(qū)社區(qū)(sh q)宣傳宣傳院內(nèi)墻報(bào)宣傳院內(nèi)墻報(bào)宣傳婦科醫(yī)生協(xié)調(diào)宣傳婦科醫(yī)生協(xié)調(diào)宣傳第46頁/共53頁第四十七頁，共53頁。開單：開單：1、分別在早孕期（、分別在早孕期（913+6周）、中孕期（周）、中孕期（ 1520+6周）填寫周）填寫篩查申請(qǐng)單，兩張申請(qǐng)單都需要孕婦確認(rèn)簽字。篩查申請(qǐng)單，兩張申請(qǐng)單都需要孕婦確認(rèn)簽字。2、知情同意書解讀時(shí)需說明早中孕整合篩查的具體方案（

21、要在早、知情同意書解讀時(shí)需說明早中孕整合篩查的具體方案（要在早、中孕期抽兩次血，只有一張聯(lián)合中孕期抽兩次血，只有一張聯(lián)合(linh)報(bào)告），篩查檢出率（報(bào)告），篩查檢出率（70-80%），其他內(nèi)容和中孕期血清學(xué)篩查的知情同意相同。早孕），其他內(nèi)容和中孕期血清學(xué)篩查的知情同意相同。早孕期開單時(shí)務(wù)必向孕婦強(qiáng)調(diào)中孕采血時(shí)間。期開單時(shí)務(wù)必向孕婦強(qiáng)調(diào)中孕采血時(shí)間。3、特別注意早、中孕兩次開單的體重均需采血當(dāng)日測(cè)得、特別注意早、中孕兩次開單的體重均需采血當(dāng)日測(cè)得4、盡量在孕早期通過、盡量在孕早期通過CRL確認(rèn)孕周，有條件的同時(shí)做確認(rèn)孕周，有條件的同時(shí)做NT5、如果、如果NT關(guān)聯(lián)計(jì)算，必須要有早孕關(guān)聯(lián)計(jì)算，

22、必須要有早孕CRL信息信息6、務(wù)必確認(rèn)兩次開單時(shí)姓名、生日一致，否則無法關(guān)聯(lián)、務(wù)必確認(rèn)兩次開單時(shí)姓名、生日一致，否則無法關(guān)聯(lián)7、其他要點(diǎn)和目前和中孕期血清學(xué)篩查相同、其他要點(diǎn)和目前和中孕期血清學(xué)篩查相同第47頁/共53頁第四十八頁，共53頁。采血：采血：1、早孕期（、早孕期（913+6周）、中孕期（周）、中孕期（ 1520+6周）周）兩次采血，必須分別注明采血日期兩次采血，必須分別注明采血日期2、建議空腹采血，避免脂血、溶血，以免影響、建議空腹采血，避免脂血、溶血，以免影響(yngxing)實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果3、其他采血要點(diǎn)同目前中孕期血清學(xué)篩查（使用空白管、其他采血要點(diǎn)同目前中孕期血清學(xué)篩查（使用空白管或分離膠管、當(dāng)天分離血清）或分離膠管、當(dāng)天分離血清）第48頁/共53頁第四十九頁，