最新消化道出血急診處理精品課件ppt電子版本

1、消化道出血急診處理消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個或多個部位出血。急性非靜脈曲張性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血。全身性疾病消化道疾病血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細胞增多癥DIC急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管發(fā)育不良系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎嚴重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風

2、成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)流行性出血熱鉤端螺旋體病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對胃粘膜刺激炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤-壺腹癌膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎非甾體類抗炎藥抗凝劑腎上腺皮質(zhì)激素抗生素部分感冒藥嘔血，黑便,血便失血性周圍循環(huán)衰竭氮

3、質(zhì)血癥發(fā)熱急性上消化道出血診斷基本可成立嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排

4、泄功能低下氮潴留經(jīng)補充血容量糾正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。一般無需使用抗生素。內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。一旦患者血流動力學穩(wěn)定 ,盡早在出血后2448h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。見有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因 時，EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷則可確立。 v內(nèi)鏡檢查禁忌者：vHR120bpm,SBP30mmHg、H

5、b50g/L等，應(yīng)先糾正。下列情況可誤診為上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血.仔細詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有無嗜酒、服藥史？ -有無誘因？伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向-血液??？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量5-10ml， 糞便潛血試驗（+）出血量5070ml 可見黑便出血量

6、5001000ml 柏油樣便出血量400ml 無癥狀出血量500ml 頭暈乏力心悸BP 上消化道出血病情嚴重程度分級分級 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g/l） 癥狀 輕度 100 70-100 暈厥、口渴、少尿重度 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意識模糊反復嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色暗紅，腸鳴亢進 ！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù) ！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外 可能！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復 出血已止內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血.Rockall評分系統(tǒng)分級高危人

7、群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量 評 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct)等。凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。1記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)

8、和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時對活動性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。 監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。臥床休息，安靜，保暖嚴密觀察生命體征T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息大量出血時宜禁食，少量可適當進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行

9、中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后應(yīng)靜脈輸入5一10葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少 20血容量以上) 時，可輸入代血漿，血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。(1)收縮壓 30 mm Hg，(2)血紅蛋白5070 gL，Hct120次分)。 意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于30 mlh；中心靜脈壓恢復正常。 在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)?/p>

10、選用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。 對出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護劑。血管活性藥物內(nèi)鏡治療雙氣囊填塞壓迫經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS 外科手術(shù)生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 。奧曲肽善寧 50g先靜脈推注,后以 2550g/h靜脈維持;持續(xù)應(yīng)用35d;生長抑素如思他寧250g靜推后,以250g/h靜脈維持 35 d,如仍有

11、出血 ,可增加劑量至 500g/h維持。 血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用 ,止血率 60%80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,對存活率無影響 。國內(nèi)仍用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素0.4 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 41. 0 U/kg持續(xù)靜滴 ,聯(lián)合硝酸甘油 1050g/min靜滴。血管加壓素的合成類似物 ,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久 ,可提高止血率和生存率 ,隨機雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于

12、血管加壓素 與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當;與 EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效 。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?2 mg緩慢靜注后 ,每 4小時靜注 1 mg持續(xù) 2436 h或直至出血被控制。內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL（內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)）和 EIS（內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)）,是控制活動性出血和預防再出血的主要措施 內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽) 、TH膠 如( 2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血 將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi) ,將胃氣囊和 (或 )食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達到止血目的是一種行之有效的急救方法 ,其療效確切 ,對控制急性出血成

13、功率高。但氣囊放氣后再出血率高 ,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。該方法目前僅作為臨時性急救措施。1、使用前先檢查氣囊有無漏氣,并試測氣囊容量及承受壓力2、將氣囊內(nèi)空氣排盡,用液體石蠟涂布氣囊及三腔管,將管輕輕從鼻腔插入3、從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后,再將管插到65cm,使胃囊完全通過賁門,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端,導致胸骨后不適,心律失常4、胃囊注入150-200ml空氣,使壓力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注氣100-150ml,壓力保持在30-40mmHg6、氣囊壓迫持續(xù)時間以8-12h為妥， 8-12h后應(yīng)放氣15-30min再充氣7、利用胃管抽吸可以判斷出血

14、部位8、三腔管存放時間視出血是否停止而定，存放時間以3-5日較妥。 9、拔管前放盡囊內(nèi)氣體,觀察24h,如不再出血,再吞服液體石蠟30ml以潤滑管壁,5min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,隨后給涼流體飲食1-2天,再過度到半流質(zhì)和軟食。10、加強護理,密切觀察病情變化放射介入療法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明顯增加肝性腦病的危險 ,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者 。急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預防再出血的效果確實 ,但圍手術(shù)期病死率高 ,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行 TIPSS的情況下起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選?？筛鶕?jù)

15、醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等)和止血夾等治療。 抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)。推薦使用大劑量 PPI治療：奧美拉唑(如洛賽克)80 mg靜脈推注后，以8 mgh輸注持續(xù)72 h其他 PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或靜脈滴注，可用于低?；颊咧?/p>

16、血藥物對上消化道出血的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素 8 mg，加入冰生理鹽水 100200 m1)，應(yīng)避免濫用止血藥。選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。診斷明確但藥物和介入治療無效者診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療上消化道出血評估失血量（癥狀、

17、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等） 病情嚴重度分級 （Rockall評分） 靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分3分)低危（Rockall評分3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs重復內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療 原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征） 內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗病史與理學檢查病史與理學檢查酒精酒精肝病肝病門靜脈栓塞門靜脈栓塞食管靜脈出血食管靜脈出血實驗室檢查實驗室檢查血球容積血球容積血凝固試驗血凝固試驗肝

18、功能實驗肝功能實驗試驗試驗內(nèi)內(nèi)鏡鏡內(nèi)鏡或硬內(nèi)鏡或硬化或結(jié)扎化或結(jié)扎出血未控制出血未控制加壓素或加壓素或三腔二囊管三腔二囊管急癥門急癥門-或或體分流斷流體分流斷流出血未控制出血未控制出血控制出血控制出血控制出血控制肝功能差肝功能差ChildC內(nèi)鏡結(jié)扎內(nèi)鏡結(jié)扎或硬化或硬化選擇性門選擇性門體分流體分流手術(shù)手術(shù)肝功能好肝功能好ChildA/B靜脈曲靜脈曲張根治張根治內(nèi)鏡監(jiān)測內(nèi)鏡監(jiān)測肝移植肝移植兩次以上兩次以上再出血再出血食管胃靜脈曲張出血診治流程圖食管胃靜脈曲張出血診治流程圖內(nèi)科藥物治療內(nèi)科藥物治療1.肛管疾病2.直腸疾病3.結(jié)腸疾病4.小腸疾病如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾