人工氣道管理icu

1、蓬勃發(fā)展的蓬勃發(fā)展的ICUICU 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。ICU是一個(gè)危重病密集、病情多變、危象叢生的場(chǎng)所，也是急救知識(shí)密集、高醫(yī)療技術(shù)密集、人才密集的地方。 對(duì)ICU人員的要求較高，它要求既有廣泛的基本基礎(chǔ)知識(shí)，又要有專業(yè)知識(shí)；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要掌握多種操作技能。在ICU監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的。概述ICU的基本概念的基本概念I(lǐng)CU 它是加強(qiáng)治療中心？是重癥監(jiān)護(hù)病房？還是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房？ 需要統(tǒng)一的中文命名重癥醫(yī)學(xué)科。一、監(jiān)護(hù)的定義 監(jiān)護(hù)：為了判斷某項(xiàng)治療的效果和決定采取某項(xiàng)治療措施，對(duì)某一病人進(jìn)行連續(xù)或接近連續(xù)的方法實(shí)施評(píng)價(jià)病人的功能。 測(cè)定：間斷進(jìn)行

2、分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)二、ICU的功能（病人、儀器、人員）監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的監(jiān)控監(jiān)控 1.危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護(hù)和觀察 病情變化。 2.集中應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法 及一流的護(hù)理。 3.ICU的醫(yī)生和護(hù)士均須接受嚴(yán)格特殊的訓(xùn)練，對(duì) 嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)，ICU能充 分發(fā)揮他們的作用。 ICU是一個(gè)具有生命支持的環(huán)境、地點(diǎn)和設(shè)備，組成了一個(gè)特異的生理功能單元。三、危重病人的定義 包括兩個(gè)方面: 1.生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器 官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機(jī)體器官 系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。 2.需要進(jìn)行某種特殊治療的病人。如MV、 CRRT、IABP等

3、。四、危重病醫(yī)學(xué)的定義 對(duì)因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)，并且有一種或多個(gè)器官衰竭的患者，進(jìn)行多種學(xué)科和多種功能醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。五、ICU的監(jiān)護(hù)系統(tǒng) （一）基本結(jié)構(gòu)：床旁監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù) 儀（系統(tǒng)控制、中心顯示、記錄） （二）各部分的作用及功能：直接測(cè)量、監(jiān)視患者生命指征參數(shù)?，F(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為，去除中央站，把工作人員“趕” 到病人床旁。ICU的功能 (1)嚴(yán)重心、肺和腎功能衰竭、創(chuàng)傷和其他各 種嚴(yán)重有生命威脅的患者均集中于ICU， 便于嚴(yán)密觀察病情變化和監(jiān)護(hù)。 (2)應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療 法，例如：復(fù)蘇除顫、體內(nèi)心臟起搏、氣 管插管、機(jī)械通氣、心導(dǎo)管、腹膜透析和血 液

4、透析等。ICU的功能 (3)ICU的醫(yī)師和護(hù)士均受過(guò)特殊的訓(xùn)練，對(duì)嚴(yán) 重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)。 (4)ICU具有生命支持的環(huán)境，包括床旁監(jiān)護(hù)、 生命支持設(shè)備和機(jī)械通氣機(jī)等，組成了一 個(gè)特異的生理功能單元 ICU為什么實(shí)行全封閉管理為什么實(shí)行全封閉管理 ICU是集合了全院的危重病患者進(jìn)行集中管理的特殊場(chǎng)所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀器、設(shè)備，這些管道、電極、儀器、設(shè)備和病人的生命息息相關(guān)，必須有經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切的監(jiān)視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動(dòng)了這些管道、電極、儀器或設(shè)備，就可能會(huì)對(duì)病人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力

5、降低，家屬過(guò)多探視會(huì)增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長(zhǎng)了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，現(xiàn)代概念的ICU必須實(shí)行全封閉管理。 一、ICU人員配備及素質(zhì) ICU的任務(wù)是在“時(shí)間窗”內(nèi)，對(duì)功能衰竭的臟器進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制其變化、改善其功能?！岸嗝字Z骨牌效應(yīng)”。 要求：思想、服務(wù)態(tài)度、愛(ài)護(hù)傷病員、細(xì)心耐心溫柔、洞察力強(qiáng)、應(yīng)急措施的訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護(hù)士需一年時(shí)間的正規(guī)訓(xùn)練，方能進(jìn)入ICU工作。繁重緊張。護(hù)士在危重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士在危重癥醫(yī)學(xué)中的角色中的角色護(hù)士在危重癥醫(yī)療中的位置護(hù)士在危重癥醫(yī)療中的位置由于由于ICU護(hù)士護(hù)士掌握

6、更為廣泛、深入掌握更為廣泛、深入的專業(yè)知識(shí)的專業(yè)知識(shí)具體工作內(nèi)容更為技具體工作內(nèi)容更為技術(shù)化、專業(yè)化術(shù)化、專業(yè)化是連續(xù)監(jiān)測(cè)、治療的是連續(xù)監(jiān)測(cè)、治療的主要實(shí)施者主要實(shí)施者是是ICU中穩(wěn)定的醫(yī)療隊(duì)中穩(wěn)定的醫(yī)療隊(duì)伍伍因此因此ICU護(hù)士護(hù)士較傳統(tǒng)護(hù)士發(fā)生根本變較傳統(tǒng)護(hù)士發(fā)生根本變化化工作質(zhì)量更為直接地影工作質(zhì)量更為直接地影響患者預(yù)后響患者預(yù)后強(qiáng)化了與醫(yī)生的合作關(guān)強(qiáng)化了與醫(yī)生的合作關(guān)系系工作的自主性大為加強(qiáng)工作的自主性大為加強(qiáng)三、ICU的院內(nèi)感染管理 1.ICU的很多感染是可以防止的 2.ICU內(nèi)感染的致病因素、致病菌株的種類和耐藥性，抗生素的合理選擇和配伍的重要性 3.護(hù)士有責(zé)任對(duì)ICU內(nèi)的院內(nèi)感染進(jìn)

7、行管理 4護(hù)士要把ICU的院內(nèi)感染作為ICU的質(zhì)量管理的指標(biāo)之一 手術(shù)室化管理 分房標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)感染者、潛在感染者、感染者、免疫力低下者。四、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)五、ICU收治范圍 1收治范圍：已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但可望通過(guò)加強(qiáng)治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人。對(duì)于雖然危重，但在目前無(wú)救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。 2收治途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術(shù)后及生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人。人工氣道護(hù)理人工氣道護(hù)理 什么是人工氣道？ 人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或 直接置入氣管所建立的氣體通道。 人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣

8、道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。 最常見(jiàn)的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開(kāi)。 緊急人工氣道的范疇包括(1)識(shí)別引起氣道急癥的原因。(2)在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥。(3)運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來(lái)建立、維持、監(jiān)測(cè)有效通氣。緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，而非確定性則相反，但往往非確定性人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于被廣泛掌握。一、一、呼吸呼吸道解剖生理道解剖生理二、二、人工氣道建立對(duì)呼吸道的影響人工氣道建立對(duì)呼吸道的影響三、人工氣道的維護(hù)與管理三、人工氣

9、道的維護(hù)與管理呼吸道解剖生理呼吸道解剖生理 呼吸系統(tǒng)組成：呼吸系統(tǒng)組成： 呼吸道呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管 肺肺包括支氣管在肺內(nèi)的各級(jí)分支和大量的肺泡包括支氣管在肺內(nèi)的各級(jí)分支和大量的肺泡 上呼吸道上呼吸道鼻腔、咽腔、喉腔鼻腔、咽腔、喉腔 下呼吸道下呼吸道氣管、支氣管、各級(jí)分支的支氣管氣管、支氣管、各級(jí)分支的支氣管 上呼吸道對(duì)呼吸功能的作用上呼吸道對(duì)呼吸功能的作用 1.正常上呼吸道粘膜對(duì)吸入氣體有加濕、加溫、濾過(guò)和清除正常上呼吸道粘膜對(duì)吸入氣體有加濕、加溫、濾過(guò)和清除 呼吸道內(nèi)異物的功能呼吸道內(nèi)異物的功能 2.呼吸道只有保持濕潤(rùn)、維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保

10、持呼吸道只有保持濕潤(rùn)、維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持 呼吸道粘液呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御機(jī)能纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御機(jī)能 3.使吸入至下呼吸道的空氣經(jīng)常保持在飽和濕度的狀態(tài)使吸入至下呼吸道的空氣經(jīng)常保持在飽和濕度的狀態(tài) 4.呼吸道內(nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)暮粑纼?nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)?呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換：即吸入氧氣，排出二氧化碳即吸入氧氣，排出二氧化碳 機(jī)體在進(jìn)行新陳代謝過(guò)程中，經(jīng)呼吸系統(tǒng)不斷地從機(jī)體在進(jìn)行新陳代謝過(guò)程中，經(jīng)呼吸系統(tǒng)不斷地從外界吸入氧氣，由循環(huán)系統(tǒng)將氧運(yùn)送到全身的組織外界吸入氧氣，由循環(huán)系統(tǒng)將氧運(yùn)送到全身的組織

11、和細(xì)胞，經(jīng)過(guò)氧化，產(chǎn)生組織細(xì)胞活動(dòng)所需的能量，和細(xì)胞，經(jīng)過(guò)氧化，產(chǎn)生組織細(xì)胞活動(dòng)所需的能量，同時(shí)在氧化過(guò)程中所產(chǎn)生的二氧化碳，再通過(guò)循環(huán)同時(shí)在氧化過(guò)程中所產(chǎn)生的二氧化碳，再通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)送至呼吸系統(tǒng)，排出體外。系統(tǒng)運(yùn)送至呼吸系統(tǒng)，排出體外。人工氣道建立對(duì)人工氣道建立對(duì)呼吸道的影響呼吸道的影響 1.通過(guò)氣管插管或氣管套管進(jìn)行呼吸通過(guò)氣管插管或氣管套管進(jìn)行呼吸 2.上呼吸道對(duì)吸入氣體的加濕、加溫功能完全喪失上呼吸道對(duì)吸入氣體的加濕、加溫功能完全喪失 3.吸入氣體必須全部由下呼吸道來(lái)加溫和濕化吸入氣體必須全部由下呼吸道來(lái)加溫和濕化 4.下呼吸道分泌物中水分的丟失增加下呼吸道分泌物中水分的丟失增加 5

12、.纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱 6.咳嗽能力減弱咳嗽能力減弱 7.分泌物排出不暢分泌物排出不暢 引起一系列濕化不良的并發(fā)癥引起一系列濕化不良的并發(fā)癥人工氣道維護(hù)與管理人工氣道維護(hù)與管理一、人工氣道的建立一、人工氣道的建立 1.人工氣道的種類人工氣道的種類氣管插管氣管插管經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)常規(guī)氣管切開(kāi)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)常規(guī)氣管切開(kāi)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)咽通氣管法咽通氣管法鼻咽通氣管法、口咽通氣管法鼻咽通氣管法、口咽通氣管法喉罩通氣管法（喉罩通氣管法（LMA）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管（食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管（ETC）食管阻塞式通氣管法（食管阻塞式通氣管法（EOA）咽

13、氣管通氣管法（咽氣管通氣管法（PLTA）咽通氣管法咽通氣管法鼻咽通氣管法鼻咽通氣管法咽通氣管法咽通氣管法鼻咽通氣管法鼻咽通氣管法咽通氣管法咽通氣管法口咽通氣管法口咽通氣管法咽通氣管法咽通氣管法口咽通氣管法口咽通氣管法 2.氣管插管物品準(zhǔn)備與配合氣管插管物品準(zhǔn)備與配合物品準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：7.5號(hào)氣管插管、牙墊、喉鏡或氣管鏡、潤(rùn)滑油、號(hào)氣管插管、牙墊、喉鏡或氣管鏡、潤(rùn)滑油、導(dǎo)絲、寬膠布、導(dǎo)絲、寬膠布、20ml空針空針1個(gè)、生理鹽水、酒精、紗布、個(gè)、生理鹽水、酒精、紗布、吸痰管、吸引器、氣管護(hù)理盤、呼吸機(jī)、蒸餾水等吸痰管、吸引器、氣管護(hù)理盤、呼吸機(jī)、蒸餾水等醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：護(hù)理記錄準(zhǔn)備：

14、護(hù)理記錄準(zhǔn)備：病人病人臥位臥位準(zhǔn)備：平臥位、頭后仰、去掉床頭、肩部墊高準(zhǔn)備：平臥位、頭后仰、去掉床頭、肩部墊高 (注意：在氣管插管動(dòng)作準(zhǔn)備就緒前請(qǐng)勿使病人平臥，否則注意：在氣管插管動(dòng)作準(zhǔn)備就緒前請(qǐng)勿使病人平臥，否則病人可能發(fā)生呼吸停止，增加氣管插管的難度病人可能發(fā)生呼吸停止，增加氣管插管的難度)其它準(zhǔn)備：病床、陪伴、家屬等其它準(zhǔn)備：病床、陪伴、家屬等物品準(zhǔn)備：氣管切開(kāi)包、物品準(zhǔn)備：氣管切開(kāi)包、8號(hào)號(hào) 氣管套管、寸帶、氣氣管套管、寸帶、氣管護(hù)理用物、潤(rùn)滑油、導(dǎo)絲、剪口紗布管護(hù)理用物、潤(rùn)滑油、導(dǎo)絲、剪口紗布其他準(zhǔn)備：其他準(zhǔn)備：配合：配合： 3.氣管切開(kāi)的物品準(zhǔn)備與配合氣管切開(kāi)的物品準(zhǔn)備與配合二、人

15、工氣道護(hù)理二、人工氣道護(hù)理固定固定濕化濕化排痰排痰人工氣道護(hù)理目的 1.固定：防止管道扭曲、防止脫管固定：防止管道扭曲、防止脫管 2.濕化：痰液稀釋、促進(jìn)排痰，防止痰堵濕化：痰液稀釋、促進(jìn)排痰，防止痰堵 3.排痰：排出分泌物，控制感染、促進(jìn)康復(fù)排痰：排出分泌物，控制感染、促進(jìn)康復(fù)人工氣道的并發(fā)癥與危害 并發(fā)癥：并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫出、痰堵、感染、氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫出、痰堵、感染、 出出 血、氣囊破裂、氣管粘膜損傷血、氣囊破裂、氣管粘膜損傷 危危 害：害：主要有主要有通氣不足、呼吸道梗阻，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生通氣不足、呼吸道梗阻，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生 窒息，危及生命窒息，危及生命人工氣道的固定人工氣道

16、的固定人工氣道的固定一、氣管插管的固定一、氣管插管的固定 經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定 膠布固定膠布固定（1）長(zhǎng)約長(zhǎng)約25cm、寬寬2cm的膠布的膠布2條，膠布一頭纏繞氣管導(dǎo)管后條，膠布一頭纏繞氣管導(dǎo)管后分別固定于兩側(cè)臉頰部。分別固定于兩側(cè)臉頰部。（2）長(zhǎng)約）長(zhǎng)約4045cm、寬寬2cm的膠布的膠布2條，膠布中間纏繞氣管導(dǎo)管條，膠布中間纏繞氣管導(dǎo)管后兩頭分別固定于兩側(cè)臉頰部。后兩頭分別固定于兩側(cè)臉頰部。寸帶固定寸帶固定專用固定帶固定專用固定帶固定二、氣管切開(kāi)套管的固定二、氣管切開(kāi)套管的固定寸帶固定寸帶固定 長(zhǎng)度分別為長(zhǎng)度分別為20cm、30cm40cm、寬寬1cm的寸帶各一條，兩條的寸

17、帶各一條，兩條分別在套管固定翼部打結(jié)分別在套管固定翼部打結(jié)(紅領(lǐng)巾結(jié)紅領(lǐng)巾結(jié))，長(zhǎng)的一條繞過(guò)頸部到另長(zhǎng)的一條繞過(guò)頸部到另一側(cè)打一側(cè)打死結(jié)死結(jié)固定，松緊適度，一般固定，松緊適度，一般以寸帶下可伸入兩指為宜。以寸帶下可伸入兩指為宜。專用固定帶固定專用固定帶固定人工氣道的固定人工氣道的固定三、人工氣道的固定不當(dāng)易發(fā)生的問(wèn)題三、人工氣道的固定不當(dāng)易發(fā)生的問(wèn)題 1.1.導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出 原因：原因：牙墊固定不牢牙墊固定不牢：脫出口外或進(jìn)入口內(nèi)脫出口外或進(jìn)入口內(nèi)。 導(dǎo)管插入過(guò)淺導(dǎo)管插入過(guò)淺：頭部過(guò)度前屈，有可能使導(dǎo)管斜頭部過(guò)度前屈，有可能使導(dǎo)管斜 口脫出聲門外造成呼吸道不暢?？诿摮雎曢T外造成呼吸道不暢。

18、導(dǎo)管固定不牢：導(dǎo)管固定不牢：劇烈咳嗽、劇烈咳嗽、分泌物浸濕固定膠布、寸分泌物浸濕固定膠布、寸 帶松開(kāi)。帶松開(kāi)。 病人躁動(dòng)：病人躁動(dòng)：頭頸部過(guò)度移動(dòng)、未約束雙手自行拔管。頭頸部過(guò)度移動(dòng)、未約束雙手自行拔管。 機(jī)械牽拉：機(jī)械牽拉：翻身、調(diào)整體位時(shí)未脫開(kāi)呼吸機(jī)管道或管翻身、調(diào)整體位時(shí)未脫開(kāi)呼吸機(jī)管道或管 路重力牽拉。路重力牽拉。 處理：處理： 氣管切開(kāi)患者發(fā)生導(dǎo)管脫出時(shí)將備用的氣管套管經(jīng)竇氣管切開(kāi)患者發(fā)生導(dǎo)管脫出時(shí)將備用的氣管套管經(jīng)竇道重新置入。道重新置入。 氣管插管患者導(dǎo)管脫出后，可根據(jù)患者情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣管插管患者導(dǎo)管脫出后，可根據(jù)患者情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 生命體征及氧飽和度變化，病情較平穩(wěn)并能維持自主生

19、命體征及氧飽和度變化，病情較平穩(wěn)并能維持自主呼吸者，可繼續(xù)觀察，給予氧療，不能維持有效呼吸呼吸者，可繼續(xù)觀察，給予氧療，不能維持有效呼吸者，立即行氣管插管術(shù)以保證通氣。者，立即行氣管插管術(shù)以保證通氣。人工氣道的固定 2.2.導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管：導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管： 原因：導(dǎo)管插入過(guò)深：原因：導(dǎo)管插入過(guò)深：造成對(duì)側(cè)肺葉不能通氣。造成對(duì)側(cè)肺葉不能通氣。 判斷：判斷：如導(dǎo)管誤入右主支氣管如導(dǎo)管誤入右主支氣管( (常見(jiàn)常見(jiàn)) )，左側(cè)呼吸左側(cè)呼吸音音聽(tīng)不到，而聽(tīng)不到，而 且由于且由于導(dǎo)管導(dǎo)管將右上葉支氣管口堵塞，右肺上葉呼吸音減將右上葉支氣管口堵塞，右肺上葉呼吸音減 弱弱。 處理：處理：放氣囊后將氣管

20、導(dǎo)管輕輕往外拔出少許，氣囊注氣，同放氣囊后將氣管導(dǎo)管輕輕往外拔出少許，氣囊注氣，同 時(shí)聽(tīng)診肺部呼吸音，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，記錄導(dǎo)管外時(shí)聽(tīng)診肺部呼吸音，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，記錄導(dǎo)管外 露長(zhǎng)度。露長(zhǎng)度。人工氣道的固定 3.3.導(dǎo)管扭曲、梗阻導(dǎo)管扭曲、梗阻 原因：原因： （1）固定不良或）固定不良或固定帶過(guò)松：固定帶過(guò)松：如如氣管切開(kāi)者使用的氣管套氣管切開(kāi)者使用的氣管套 管較短，管壁較軟，固定于頸部的系帶較松使套管扭管較短，管壁較軟，固定于頸部的系帶較松使套管扭 曲、旋轉(zhuǎn)、移位。曲、旋轉(zhuǎn)、移位。 （2）帶管翻身、機(jī)械牽拉：）帶管翻身、機(jī)械牽拉：在翻身、更換體位、頭頸部活在翻身、更換體位、頭頸部活 動(dòng)

21、動(dòng) 時(shí)受牽拉、時(shí)受牽拉、呼吸機(jī)管道或管路重力牽拉致扭曲。呼吸機(jī)管道或管路重力牽拉致扭曲。 （3）對(duì)接錯(cuò)位：）對(duì)接錯(cuò)位：接上或脫開(kāi)通氣機(jī)時(shí)習(xí)慣性的接上或脫開(kāi)通氣機(jī)時(shí)習(xí)慣性的“旋扭旋扭”動(dòng)動(dòng)作。作。判斷：判斷： 發(fā)生導(dǎo)管扭曲后患者憋氣明顯，顏面紫紺，吸痰管插入困難，發(fā)生導(dǎo)管扭曲后患者憋氣明顯，顏面紫紺，吸痰管插入困難，氣道壓力可高達(dá)氣道壓力可高達(dá)60mmHg以上，導(dǎo)致通氣不足，嚴(yán)重時(shí)可以上，導(dǎo)致通氣不足，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息。發(fā)生窒息。處理：處理： 立即恢復(fù)立即恢復(fù)氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管/ /套管的正確位置套管的正確位置 應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置和體位，使氣管導(dǎo)管恢復(fù)正常位應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置和體位，使氣管導(dǎo)管恢復(fù)

22、正常位 置。置。調(diào)整后吸痰管如能順利經(jīng)導(dǎo)管口進(jìn)入氣管深部吸痰，可證實(shí)調(diào)整后吸痰管如能順利經(jīng)導(dǎo)管口進(jìn)入氣管深部吸痰，可證實(shí)導(dǎo)管扭曲已糾正。導(dǎo)管扭曲已糾正。人工氣道的固定人工氣道的固定人工氣道的固定四、人工氣道固定注意事項(xiàng)四、人工氣道固定注意事項(xiàng)1. 1. 根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法。根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法。2. 2. 約束病人雙手，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，取得他約束病人雙手，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動(dòng)配合。們理解與主動(dòng)配合。3. 3. 病人躁動(dòng)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。病人躁動(dòng)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4. 劇烈咳嗽時(shí)劇烈咳嗽時(shí)及時(shí)扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路。及時(shí)扶持氣管導(dǎo)

23、管與呼吸機(jī)管路。5. 5. 翻身、調(diào)整體位時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)，接用或脫開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)翻身、調(diào)整體位時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)，接用或脫開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)避免避免“旋扭旋扭”動(dòng)作。動(dòng)作。6. 6. 每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時(shí)隨時(shí)更換。每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時(shí)隨時(shí)更換。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)7 7. 8. 8. 固定寸帶松緊適宜固定寸帶松緊適宜( (宜適當(dāng)緊些宜適當(dāng)緊些) )，并打死結(jié)，防止松脫。，并打死結(jié)，防止松脫。9. 9. 注意呼吸機(jī)管路重量過(guò)大時(shí)要予以適當(dāng)支持與固定。注意呼吸機(jī)管路重量過(guò)大時(shí)要予以適當(dāng)支持與固定。10.10.注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗

24、布，防止皮膚、粘膜損傷。粘膜損傷。 易發(fā)生損傷的部位：易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。頸部。人工氣道的濕化人工氣道的濕化呼吸道濕化呼吸道濕化吸入氣體的濕化吸入氣體的濕化是保證氣道粘膜纖毛活動(dòng)正常是保證氣道粘膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件。通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度與濕的重要條件。通常情況下，呼吸道內(nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)?。通過(guò)人工氣道呼吸，喪失度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)摹Ｍㄟ^(guò)人工氣道呼吸，喪失了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須了上呼吸道的加溫、濕化作用，吸入氣體必須全部由下呼吸道來(lái)加溫和濕化，下呼吸道分泌全部由下呼吸道來(lái)加溫和濕化，下呼吸道分泌物中

25、水分的丟失因此增加。物中水分的丟失因此增加。人工氣道的濕化 正常時(shí)鼻咽腔呼吸道粘膜對(duì)吸入氣體有加溫、濕化作用，當(dāng)正常時(shí)鼻咽腔呼吸道粘膜對(duì)吸入氣體有加溫、濕化作用，當(dāng)建立人工氣道時(shí)，吸入氣體的加溫和濕化功能由氣管支氣管粘建立人工氣道時(shí)，吸入氣體的加溫和濕化功能由氣管支氣管粘膜來(lái)完成，易引起氣管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺膜來(lái)完成，易引起氣管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率隨氣管濕化程度降低而升高。部感染率隨氣管濕化程度降低而升高。 正常人每天要吸入正常人每天要吸入1000012000L的空氣，鼻腔及口咽部粘的空氣，鼻腔及口咽部粘膜表面積很大，血液循環(huán)很旺盛，當(dāng)吸入的氣體到達(dá)肺泡時(shí)

26、，膜表面積很大，血液循環(huán)很旺盛，當(dāng)吸入的氣體到達(dá)肺泡時(shí)，溫度接近體溫溫度接近體溫(37 )，相對(duì)濕度百分之百，相對(duì)濕度百分之百(100%)。 普通環(huán)境中，成年人靜息時(shí)，普通環(huán)境中，成年人靜息時(shí)，每日從呼出氣中消耗每日從呼出氣中消耗250ml水水分分及及350cal熱量。熱量。 吸入氣愈干愈冷，丟失水分及熱量愈多。吸入氣愈干愈冷，丟失水分及熱量愈多。呼呼吸吸道道濕濕化化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纖在咳嗽反射差的患者仍可以靠纖毛的活動(dòng)和體位引流排除分泌物毛的活動(dòng)和體位引流排除分泌物削弱纖毛的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致排痰削弱纖毛的運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性癥、

27、降低肺的順應(yīng)性充分不足所以：加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要0.45%的鹽水的鹽水在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理鹽水，對(duì)支氣管沒(méi)有刺激作接近生理鹽水，對(duì)支氣管沒(méi)有刺激作用，是臨床上較常用的濕化劑用，是臨床上較常用的濕化劑人工氣道的濕化生生 理理 鹽鹽 水水滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激呼吸道粘液細(xì)胞而刺激呼吸道粘液細(xì)胞人工氣道的濕化蒸蒸 餾餾 水水低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增加氣道粘胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增

28、加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加膜的水腫，致使氣道阻力增加高高 滲滲 鹽鹽 水水滲透壓比呼吸道粘液細(xì)胞的滲透滲透壓比呼吸道粘液細(xì)胞的滲透壓大，有從粘液細(xì)胞內(nèi)吸出液體壓大，有從粘液細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，有刺激性的傾向，有刺激性人工氣道的濕化減少粘液同支氣管壁的粘著性減少粘液同支氣管壁的粘著性濕化支氣管分泌物濕化支氣管分泌物增加吸入氣體的濕度和潤(rùn)滑支氣管壁增加吸入氣體的濕度和潤(rùn)滑支氣管壁促進(jìn)痰液稀釋和排出促進(jìn)痰液稀釋和排出人工氣道的濕化濕化液作用0.45%0.45%的鹽水、生理鹽水、蒸餾的鹽水、生理鹽水、蒸餾水、水、3%3%高滲鹽水高滲鹽水人工氣道的濕化常用濕化液常用濕化液濕化目的濕化目的稀釋痰

29、液、液化粘痰，利于痰液排稀釋痰液、液化粘痰，利于痰液排出，避免痰痂形成堵塞支氣管或氣出，避免痰痂形成堵塞支氣管或氣管插管管插管蒸餾水：蒸餾水：低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加。多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加。生理鹽水：生理鹽水：滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激呼吸道粘液細(xì)胞。為高滲性而刺激呼吸道粘液細(xì)胞。0.45%的鹽水：的鹽水：在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理鹽水，對(duì)

30、支氣管沒(méi)有刺激作用，是臨床上較常用的濕化劑。鹽水，對(duì)支氣管沒(méi)有刺激作用，是臨床上較常用的濕化劑。3%3%高滲鹽水：高滲鹽水：滲透壓比呼吸道粘液細(xì)胞的滲透壓大，有從粘滲透壓比呼吸道粘液細(xì)胞的滲透壓大，有從粘液細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，有刺激性。液細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，有刺激性。人工氣道的濕化濕化方法濕化方法生理鹽水或生理鹽水或0.45%鹽水：鹽水：用注射器向氣管內(nèi)滴入生理鹽用注射器向氣管內(nèi)滴入生理鹽水或水或0.45%鹽水是濕化氣道和稀釋痰液最簡(jiǎn)單適用的方鹽水是濕化氣道和稀釋痰液最簡(jiǎn)單適用的方法，一般每次法，一般每次23ml，如無(wú)其他濕化措施，如無(wú)其他濕化措施，24h滴入液量滴入液量應(yīng)達(dá)應(yīng)達(dá)20040

31、0ml。2.5%碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：為堿性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，為堿性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)粘蛋并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)粘蛋白解聚。每次白解聚。每次25ml，34次次/天。天。二、臨床常用人工氣道濕化法二、臨床常用人工氣道濕化法 1.1.呼吸機(jī)濕化法：呼吸機(jī)濕化法：適用于應(yīng)用呼吸機(jī)的病人。適用于應(yīng)用呼吸機(jī)的病人。 應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣期間必須開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化罐，應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣期間必須開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化罐，使吸入的氣使吸入的氣體加溫、加濕。濕化罐可調(diào)節(jié)范圍為體加溫、加濕。濕化罐可調(diào)節(jié)范圍為3137 ，一般一般313133

32、 ，每日耗水量為每日耗水量為500750ml，痰液粘稠的病人可將痰液粘稠的病人可將濕化罐溫度調(diào)濕化罐溫度調(diào)高至高至3335 ，吸入氣體不得高于病人體溫，吸入氣體不得高于病人體溫 。 2.氣管內(nèi)滴入法：氣管內(nèi)滴入法：適于所有人工氣道病人，適于所有人工氣道病人，起稀釋痰液和液起稀釋痰液和液化痰液的作用?；狄旱淖饔谩＃?）持續(xù)滴入濕化液法：適用于未用呼吸機(jī)的病人。）持續(xù)滴入濕化液法：適用于未用呼吸機(jī)的病人。 方法：方法：采用輸液泵控制或閉式輸液方法進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，采用輸液泵控制或閉式輸液方法進(jìn)行持續(xù)氣道濕化， 24h 內(nèi)不間斷地、均勻地人工氣道內(nèi)滴入內(nèi)不間斷地、均勻地人工氣道內(nèi)滴入0.45%的無(wú)

33、菌鹽水。的無(wú)菌鹽水。滴注速度滴注速度68ml/h， 不超過(guò)不超過(guò)10ml/h。 濕化液量：濕化液量：150250ml/日。日。（2）間斷滴入濕化液法：）間斷滴入濕化液法：適于所有人工氣道病人，適于所有人工氣道病人，采用間斷或采用間斷或定時(shí)氣道濕化法，用無(wú)菌注射器抽取定時(shí)氣道濕化法，用無(wú)菌注射器抽取0.45%的無(wú)菌鹽水的無(wú)菌鹽水(生理生理鹽水或鹽水或2%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液) ，每，每3060min氣道內(nèi)滴入濕化液氣道內(nèi)滴入濕化液35ml，吸痰前后再滴入吸痰前后再滴入35ml。人工氣道的濕化 3.超聲霧化吸入法：超聲霧化吸入法： 適用于停機(jī)期間的人工氣道病人。適用于停機(jī)期間的人工氣道病人。

34、2030min次，次，1/2h。 4.局部空氣濕化法：局部空氣濕化法：適用于停機(jī)期間的人工氣道病人。適用于停機(jī)期間的人工氣道病人。用無(wú)用無(wú)均紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口，將濕化液滴在紗布上，使吸入氣體濕均紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口，將濕化液滴在紗布上，使吸入氣體濕化，可持續(xù)滴注或間斷滴注?；?，可持續(xù)滴注或間斷滴注。 5.室內(nèi)空氣濕化法：室內(nèi)空氣濕化法： 采用加濕器、水槽法、地面灑水等方法，采用加濕器、水槽法、地面灑水等方法，室內(nèi)溫度室內(nèi)溫度2426，地面灑水、暖氣片上放置水槽、空氣加，地面灑水、暖氣片上放置水槽、空氣加濕器等方法使室內(nèi)相對(duì)濕度達(dá)到濕器等方法使室內(nèi)相對(duì)濕度達(dá)到50%以上，設(shè)法使以上，設(shè)法使局部濕度

35、局部濕度達(dá)達(dá)到到60%70%。三、人工氣道的濕化不良易發(fā)生的問(wèn)題三、人工氣道的濕化不良易發(fā)生的問(wèn)題痰液粘稠、排痰不暢、形成痰痂、肺不張?zhí)狄赫吵?、排痰不暢、形成痰痂、肺不張?zhí)刀轮舷?、?dǎo)管堵塞痰堵窒息、導(dǎo)管堵塞危及生命危及生命通氣不足通氣不足纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱 導(dǎo)致肺部感染加重導(dǎo)致肺部感染加重人工氣道的濕化四、人工氣道的濕化注意事項(xiàng)四、人工氣道的濕化注意事項(xiàng) 1.重視人工氣道的濕化：重視人工氣道的濕化：氣候干燥氣候干燥或室內(nèi)有或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣空調(diào)、暖氣時(shí)更要特時(shí)更要特別重視人工氣道的濕化問(wèn)題。別重視人工氣道的濕化問(wèn)題。 2.吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：痰

36、液粘稠者，反復(fù)多次注入濕痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。化液并反復(fù)吸痰。 3.保證充足的液體入量：保證充足的液體入量：25003000ml/日。日。 4.嚴(yán)格無(wú)菌操作：嚴(yán)格無(wú)菌操作：滴注濕化液注意無(wú)菌操作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)滴注濕化液注意無(wú)菌操作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。助排除痰液。人工氣道的濕化注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 5.開(kāi)啟呼吸機(jī)同時(shí)及時(shí)打開(kāi)呼吸機(jī)濕化罐開(kāi)關(guān)：開(kāi)啟呼吸機(jī)同時(shí)及時(shí)打開(kāi)呼吸機(jī)濕化罐開(kāi)關(guān)：濕化罐中應(yīng)濕化罐中應(yīng)及時(shí)加入滅菌蒸餾水，加水量不能超過(guò)最高水位線，水及時(shí)加入滅菌蒸餾水，加水量不能超過(guò)最高水位線，水位不得低于最低水位線。位不得低于最低水位線。 6. 根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化

37、液量：根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液量： 氣管內(nèi)滴注濕化時(shí)要根據(jù)痰液性質(zhì)、粘稠度增減濕化液氣管內(nèi)滴注濕化時(shí)要根據(jù)痰液性質(zhì)、粘稠度增減濕化液滴注速度和液量。滴注速度和液量。 痰液稀薄，容易咳出，表示濕化滿意；痰液稀薄，容易咳出，表示濕化滿意； 痰液過(guò)稀過(guò)多，頻繁咳嗽，需要經(jīng)常吸痰即表明濕化過(guò)痰液過(guò)稀過(guò)多，頻繁咳嗽，需要經(jīng)常吸痰即表明濕化過(guò) 度；度； 痰液粘稠結(jié)痂，表明濕化不足。痰液粘稠結(jié)痂，表明濕化不足。 7.及時(shí)評(píng)估氣道濕化情況：及時(shí)評(píng)估氣道濕化情況：每班要評(píng)估氣道濕化情況和痰液每班要評(píng)估氣道濕化情況和痰液性質(zhì)變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄氣道濕化時(shí)間、次數(shù)、濕化量性質(zhì)變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄氣道濕化時(shí)間、次數(shù)、濕化量

38、及并加強(qiáng)交接班。及并加強(qiáng)交接班。 8.及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：如發(fā)現(xiàn)吸痰管插入有阻力或如發(fā)現(xiàn)吸痰管插入有阻力或插入不順利時(shí)要及時(shí)進(jìn)行處理，采用多種方法進(jìn)行加強(qiáng)插入不順利時(shí)要及時(shí)進(jìn)行處理，采用多種方法進(jìn)行加強(qiáng)氣道濕化，脫機(jī)病人立即應(yīng)用呼吸機(jī)并提高濕化溫度，氣道濕化，脫機(jī)病人立即應(yīng)用呼吸機(jī)并提高濕化溫度，必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助進(jìn)行氣道沖洗。必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助進(jìn)行氣道沖洗。吸不出痰吸不出痰液時(shí)必須高度重視有無(wú)濕化不良問(wèn)題。液時(shí)必須高度重視有無(wú)濕化不良問(wèn)題。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)氣道分泌物的吸引氣道分泌物的吸引吸入空氣中每升約含有數(shù)百萬(wàn)懸浮顆粒，因此肺必須有各種保護(hù)吸

39、入空氣中每升約含有數(shù)百萬(wàn)懸浮顆粒，因此肺必須有各種保護(hù)機(jī)制來(lái)清除吸入的塵粒及細(xì)菌。機(jī)制來(lái)清除吸入的塵粒及細(xì)菌。呼吸道對(duì)吸入氣體有濾過(guò)作用呼吸道對(duì)吸入氣體有濾過(guò)作用，吸入氣體中的顆粒隨氣流不斷撞，吸入氣體中的顆粒隨氣流不斷撞擊以至沉積在呼吸道黏膜上。擊以至沉積在呼吸道黏膜上。顆粒大小不同，沉積部位也不同。直徑顆粒大小不同，沉積部位也不同。直徑10微米微米被鼻腔清除，被鼻腔清除，直徑直徑210微米微米沉積在氣管、支氣管及細(xì)支氣管壁上，沉積在氣管、支氣管及細(xì)支氣管壁上，0.32微微米可到達(dá)肺泡，米可到達(dá)肺泡，10微米的顆粒進(jìn)微米的顆粒進(jìn)入氣管、支氣管及肺泡，使細(xì)菌、顆粒在肺部引起感染損傷。入氣管、支

40、氣管及肺泡，使細(xì)菌、顆粒在肺部引起感染損傷。人工氣道建立導(dǎo)致呼吸道廓清能力減弱或消失人工氣道建立導(dǎo)致呼吸道廓清能力減弱或消失清理呼吸道無(wú)效。清理呼吸道無(wú)效。氣道分泌物的吸引一、一、清除氣道分泌物方法：清除氣道分泌物方法： 傳統(tǒng)的清除氣道分泌物方法包括：傳統(tǒng)的清除氣道分泌物方法包括： 1.1.廓清技術(shù)：體位引流、胸部叩拍、咳嗽訓(xùn)練、負(fù)壓吸引廓清技術(shù)：體位引流、胸部叩拍、咳嗽訓(xùn)練、負(fù)壓吸引 目的：清除過(guò)多的、潴留于呼吸道的分泌物，減少氣道阻目的：清除過(guò)多的、潴留于呼吸道的分泌物，減少氣道阻 力，改善肺通氣功能，降低感染發(fā)生率。力，改善肺通氣功能，降低感染發(fā)生率。 2.2.胸部理療：胸部理療： 3.

41、3.支氣管擴(kuò)張劑及粘液促動(dòng)劑應(yīng)用：支氣管擴(kuò)張劑及粘液促動(dòng)劑應(yīng)用：氣道分泌物的吸引 體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。其氣道分泌物的引流排出。其原則是將病變?cè)瓌t是將病變部位放在高位部位放在高位，使引流支氣管的開(kāi)口方向，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下。向下。 體位引流體位引流胸部叩拍胸部叩拍 體位引流同時(shí)應(yīng)用扣拍、振動(dòng)等方法，粘附在氣道壁上的體位引流同時(shí)應(yīng)用扣拍、振動(dòng)等方法，粘附在氣道壁上的分泌物松解排出分泌物松解排出v扣拍：扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走向，頻率手掌微屈成杯狀，沿支氣管走向，頻率1 1次次/ /sv振動(dòng)：振動(dòng)：1.雙手掌交

42、叉重疊雙手掌交叉重疊(類似心肺復(fù)蘇時(shí)類似心肺復(fù)蘇時(shí))，間歇施，間歇施 加一定壓力振動(dòng)頻率加一定壓力振動(dòng)頻率1015次次/s，呼氣時(shí)振動(dòng)呼氣時(shí)振動(dòng) 2.排痰儀：呼吸時(shí)連續(xù)應(yīng)用排痰儀：呼吸時(shí)連續(xù)應(yīng)用咳嗽訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練咳嗽是清除大氣道分泌物的有效技術(shù)咳嗽是清除大氣道分泌物的有效技術(shù)v有效咳嗽技術(shù)：有效咳嗽技術(shù)：坐位或立位，上身略前傾坐位或立位，上身略前傾，緩慢深吸氣，緩慢深吸氣，屏氣，張口連咳屏氣，張口連咳3聲聲( (可用手按壓上腹可用手按壓上腹，幫助咳嗽幫助咳嗽)，停止，停止咳嗽，余氣呼出。咳嗽，余氣呼出。v用力呼吸技術(shù)：用力呼吸技術(shù)：由由12次逐漸加深的用力呼氣組成，接次逐漸加深的用力呼氣組成，接

43、著咳痰或進(jìn)行有效咳嗽，腹式呼吸。著咳痰或進(jìn)行有效咳嗽，腹式呼吸。負(fù)壓吸引術(shù)負(fù)壓吸引術(shù)v人工氣道建立使會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重人工氣道建立使會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無(wú)力等，多數(shù)病人不能自行排痰，減退，全身衰弱，呼吸肌無(wú)力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，使肺部感染加重。所以對(duì)極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，使肺部感染加重。所以對(duì)人工氣道病人都必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引人工氣道病人都必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引吸痰。吸痰。v吸痰方法與步驟：吸痰方法與步驟：解釋解釋- -提高吸入氣體氧濃度提高吸入氣體氧濃度( (吸純吸純氧氧)35min- -氣管內(nèi)

44、滴入濕化液氣管內(nèi)滴入濕化液- -脫開(kāi)呼吸機(jī)脫開(kāi)呼吸機(jī)- -吸痰吸痰- -氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入濕化液濕化液- -接呼吸機(jī)吸純氧接呼吸機(jī)吸純氧3min5min-擺好病人體位擺好病人體位-記錄。記錄。二、有效吸痰方法二、有效吸痰方法 1.定時(shí)吸痰與隨時(shí)吸痰：定時(shí)吸痰與隨時(shí)吸痰： 一般情況應(yīng)一般情況應(yīng)12h吸痰吸痰1次，次，如肺部感如肺部感染較重、痰液粘稠，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)吸痰。病人如有痰鳴染較重、痰液粘稠，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)吸痰。病人如有痰鳴音，呼吸機(jī)壓力增高，動(dòng)脈血氧飽和度下降等，都提示呼吸音，呼吸機(jī)壓力增高，動(dòng)脈血氧飽和度下降等，都提示呼吸道有分泌物，應(yīng)隨時(shí)清除。道有分泌物，應(yīng)隨時(shí)清除。 2.吸痰

45、管插入的深度：吸痰管插入的深度：吸痰管插入要足夠深，一般主張吸痰管吸痰管插入要足夠深，一般主張吸痰管至少要比插管長(zhǎng)出至少要比插管長(zhǎng)出2cm3cm (超過(guò)氣管導(dǎo)管斜面至少超過(guò)氣管導(dǎo)管斜面至少2cm) ，或?qū)⑽倒懿迦胫翆?dǎo)管外只留或?qū)⑽倒懿迦胫翆?dǎo)管外只留12cm時(shí)吸痰時(shí)吸痰. 吸痰管插入深度：氣管切開(kāi)病人吸痰管插入深度：氣管切開(kāi)病人2025cm，氣管插管病人氣管插管病人4045cm。 3.3.吸痰要徹底吸痰要徹底: 1次不能吸凈時(shí)，間隔次不能吸凈時(shí)，間隔35min，待病人呼待病人呼吸平穩(wěn)時(shí)再次吸引，反復(fù)多次，直至徹底清除氣道分泌物。吸平穩(wěn)時(shí)再次吸引，反復(fù)多次，直至徹底清除氣道分泌物。 4.4.氣

46、道沖洗：氣道沖洗：氣道分泌物粘稠不易吸出時(shí)進(jìn)行氣道沖洗：氣道分泌物粘稠不易吸出時(shí)進(jìn)行氣道沖洗：每每510min氣道內(nèi)滴注入氣道內(nèi)滴注入2.5 %碳酸氫鈉和生理鹽水碳酸氫鈉和生理鹽水1020ml，然后負(fù)壓吸引，脫機(jī)病人同時(shí)可采用持續(xù)氣道滴入濕化液的然后負(fù)壓吸引，脫機(jī)病人同時(shí)可采用持續(xù)氣道滴入濕化液的方法，方法，1012ml/h，反復(fù)交替進(jìn)行。反復(fù)交替進(jìn)行。 5.支氣管灌洗：支氣管灌洗：痰液及粘液栓不能經(jīng)吸引清除時(shí)，可經(jīng)纖支痰液及粘液栓不能經(jīng)吸引清除時(shí)，可經(jīng)纖支鏡行支氣管灌洗，用生理鹽水鏡行支氣管灌洗，用生理鹽水150ml，每次注入每次注入1020ml，反反復(fù)多次吸引。復(fù)多次吸引。 6.吸痰順序：

47、吸痰順序：先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再行口鼻腔吸引，痰液先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再行口鼻腔吸引，痰液在人工氣道外口時(shí)可先吸引，痰液量多時(shí)稍作停頓。在人工氣道外口時(shí)可先吸引，痰液量多時(shí)稍作停頓。有效吸痰方法有效吸痰方法三、吸痰注意事項(xiàng)三、吸痰注意事項(xiàng)v無(wú)菌操作無(wú)菌操作：每吸痰：每吸痰1次，更換次，更換1根吸痰管。根吸痰管。v吸痰動(dòng)作：吸痰動(dòng)作：輕柔、準(zhǔn)確、徹底，防止固定在一處或吸引力輕柔、準(zhǔn)確、徹底，防止固定在一處或吸引力過(guò)大而損傷粘膜過(guò)大而損傷粘膜 。v吸痰時(shí)間：吸痰時(shí)間：進(jìn)行間斷吸引，避免持續(xù)吸引加重缺氧，每次進(jìn)行間斷吸引，避免持續(xù)吸引加重缺氧，每次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不

48、超過(guò)1015s，連續(xù)吸引的總時(shí)連續(xù)吸引的總時(shí)間不得超過(guò)間不得超過(guò)3min。v吸痰管的直徑：吸痰管的直徑： 吸痰管應(yīng)直徑不應(yīng)大于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的吸痰管應(yīng)直徑不應(yīng)大于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。v口、鼻腔分泌物吸引：口、鼻腔分泌物吸引：加強(qiáng)口腔或鼻腔分泌物吸引，口腔加強(qiáng)口腔或鼻腔分泌物吸引，口腔或鼻腔用過(guò)的吸痰管，不可用于氣管內(nèi)吸痰?；虮乔挥眠^(guò)的吸痰管，不可用于氣管內(nèi)吸痰。吸痰注意事項(xiàng)吸痰注意事項(xiàng)v密切觀察生命體征：密切觀察生命體征：如吸痰過(guò)程中有血壓或氧飽和度下降如吸痰過(guò)程中有血壓或氧飽和度下降趨勢(shì)者，可在吸痰前后提高氧濃度或升壓藥速度趨勢(shì)者，可在吸痰前后提高氧濃度或升壓藥速度，平穩(wěn)后平穩(wěn)后再調(diào)至指定的

49、濃度。再調(diào)至指定的濃度。 v做好病情記錄及交接班做好病情記錄及交接班：保持護(hù)理連續(xù)性，每班評(píng)估氣道保持護(hù)理連續(xù)性，每班評(píng)估氣道護(hù)理情況，如吸痰時(shí)間、痰量多少、痰液性質(zhì)、粘稠度、護(hù)理情況，如吸痰時(shí)間、痰量多少、痰液性質(zhì)、粘稠度、管道通暢情況，并認(rèn)真交接班。管道通暢情況，并認(rèn)真交接班。v吸痰時(shí)吸痰時(shí)防止誤吸方法：防止誤吸方法：餐前餐前30min徹底吸痰，餐后徹底吸痰，餐后3060min內(nèi)盡量避免深吸痰。內(nèi)盡量避免深吸痰。半臥位可部分防止胃內(nèi)容物半臥位可部分防止胃內(nèi)容物返流，減少誤吸。返流，減少誤吸。v洗手：洗手：操作前后注意洗手。操作前后注意洗手。痰痂形成、堵管痰痂形成、堵管氣管導(dǎo)管細(xì)而長(zhǎng)，直徑僅

50、氣管導(dǎo)管細(xì)而長(zhǎng)，直徑僅0.75cm濕化不良、吸痰不及時(shí)、不徹底，痰液粘稠結(jié)痂，堵塞氣管導(dǎo)管濕化不良、吸痰不及時(shí)、不徹底，痰液粘稠結(jié)痂，堵塞氣管導(dǎo)管在停機(jī)鍛煉時(shí)，由于吸入干燥空氣使痰液粘稠，氣道濕化差，分泌在停機(jī)鍛煉時(shí)，由于吸入干燥空氣使痰液粘稠，氣道濕化差，分泌物清除不徹底，易形成痰痂而發(fā)生堵管。物清除不徹底，易形成痰痂而發(fā)生堵管。發(fā)生痰痂堵管后氣道壓力高達(dá)發(fā)生痰痂堵管后氣道壓力高達(dá)6070cmH2O。處理：充分濕化氣道、可行氣道沖洗、軟化痰痂、處理：充分濕化氣道、可行氣道沖洗、軟化痰痂、氣道內(nèi)反復(fù)滴入濕化氣道內(nèi)反復(fù)滴入濕化液并反復(fù)徹底吸痰液并反復(fù)徹底吸痰，呼吸機(jī)機(jī)，呼吸機(jī)機(jī)濕化罐溫度調(diào)至濕化

51、罐溫度調(diào)至33 35，直至吸出痰痂，直至吸出痰痂或吸痰管放入順暢?；蛭倒芊湃腠槙?。氣道分泌物的吸引三、吸痰不當(dāng)?shù)奈：θ?、吸痰不?dāng)?shù)奈：獾婪置谖锏奈挡划?dāng)?shù)奈：獾勒衬p傷氣道粘膜損傷 負(fù)壓過(guò)高或吸痰管開(kāi)口正對(duì)支氣管壁，且負(fù)壓過(guò)高或吸痰管開(kāi)口正對(duì)支氣管壁，且停留時(shí)間長(zhǎng)，吸痰操作粗暴。停留時(shí)間長(zhǎng)，吸痰操作粗暴。加重缺氧加重缺氧 負(fù)壓吸引吸走了一定量的肺泡內(nèi)氣體、氣流阻力負(fù)壓吸引吸走了一定量的肺泡內(nèi)氣體、氣流阻力大、通氣不足大、通氣不足、吸引時(shí)間長(zhǎng)、吸引時(shí)間長(zhǎng)、吸痰管管徑大。吸痰管管徑大。肺不張肺不張 負(fù)壓吸引減少了肺內(nèi)含氣量。負(fù)壓吸引減少了肺內(nèi)含氣量。 誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)支氣管哮喘 機(jī)械刺

52、激所致。機(jī)械刺激所致。 心率失常甚至心跳驟停心率失常甚至心跳驟停 低氧血癥、低氧血癥、吸痰刺激迷走神經(jīng)。吸痰刺激迷走神經(jīng)。痰堵的原因痰堵的原因咳嗽無(wú)力咳嗽無(wú)力痰液粘稠痰液粘稠濕化不良濕化不良吸痰不徹底吸痰不徹底吸痰不及時(shí)吸痰不及時(shí)肺部感染肺部感染痰堵的臨床表現(xiàn)痰堵的臨床表現(xiàn)p喘息、憋氣、出冷汗喘息、憋氣、出冷汗p潮氣量減低潮氣量減低p氣道壓力明顯增高氣道壓力明顯增高p呼吸困難、紫紺呼吸困難、紫紺p吸痰管插入困難吸痰管插入困難p早期：煩躁、呼吸急促、心率早期：煩躁、呼吸急促、心率增快、血壓升高增快、血壓升高 p晚期：心率減慢晚期：心率減慢、血壓下降、血壓下降、呼吸減弱、甚至呼吸心跳停止呼吸減弱、

53、甚至呼吸心跳停止如何判斷可能發(fā)生了不完全堵管？如何判斷可能發(fā)生了不完全堵管？吸痰管插入的阻力評(píng)估：吸痰管插入的阻力評(píng)估：當(dāng)吸引時(shí)，吸痰管下端有阻力當(dāng)吸引時(shí)，吸痰管下端有阻力不易插入，提示氣道有阻塞，可能有痰痂。不易插入，提示氣道有阻塞，可能有痰痂。痰量及痰液的性質(zhì)評(píng)估：痰量及痰液的性質(zhì)評(píng)估：痰液粘稠不易吸出、痰量少或痰液粘稠不易吸出、痰量少或無(wú)痰者也要引起高度重視。無(wú)痰者也要引起高度重視。呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)的評(píng)估：呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)的評(píng)估：潮氣量低、通氣量不足、氣道潮氣量低、通氣量不足、氣道氣道壓力高。氣道壓力高。呼吸情況評(píng)估：呼吸情況評(píng)估：觀察胸廓的運(yùn)動(dòng)情況，聽(tīng)診雙肺呼吸觀察胸廓的運(yùn)動(dòng)情況，聽(tīng)診雙肺呼吸音音生命體征發(fā)生相應(yīng)變化：生命體征發(fā)生相應(yīng)變化：病人煩躁、呼吸急促、費(fèi)力、病人煩躁、呼吸急促、費(fèi)力、喘憋、出冷汗喘憋、出冷汗 、心率增快、心率增快。目前臨床使用的一般為大容量低壓氣囊，目前臨床使用的一般為大容量低壓氣囊，氣囊壓力氣囊壓力