2016年醫(yī)療互助知識問答

1、長沙市2016年度在職職工醫(yī)療互助活動相關(guān)知識問答一、開展在職職工醫(yī)療互助活動的目的是什么？開展在職職工醫(yī)療互助活動，目的是發(fā)揚(yáng)中國工人階級團(tuán)結(jié)互助的光榮傳統(tǒng)，發(fā)揮工會組織在構(gòu)建社會主義和諧社會中的積極作用，通過職工之間互助互濟(jì)，“聚小錢，辦大事”，實(shí)現(xiàn)“無病我助人，有病人助我”緩解患病住院職工個人醫(yī)療費(fèi)用過高造成的經(jīng)濟(jì)困難，使職工在患病住院時，除享受基本醫(yī)療保險待遇外，還能得到醫(yī)療互助給予的補(bǔ)助，從而減少職工醫(yī)療費(fèi)用，緩解職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高職工醫(yī)療保障水平。二、在職職工醫(yī)療互助活動的特點(diǎn)有哪些？群眾性：在職職工醫(yī)療互助活動是建立在職工自愿參加、廣泛參與的基礎(chǔ)上；互助性：倡導(dǎo)“我為人人、人人為

2、我”的社會風(fēng)尚，實(shí)現(xiàn)“無病我助人，有病人助我”；公益性：不以盈利為目的，堅持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，最大限度地惠及廣大職工。三、在職職工醫(yī)療互助活動包括哪些項目及時限有何規(guī)定？在職職工醫(yī)療互助活動包括在職職工醫(yī)療（住院）互助和在職女職工特殊疾病保障兩個項目，即：參加互助活動的在職職工在互助期限內(nèi)生病住院和在職女職工在互助期限內(nèi)初次患有女職工特殊疾病保障項目規(guī)定病種之一的，按本辦法有關(guān)規(guī)定獲得補(bǔ)助。本互助活動有效期為一年，從2016年1月1日0時起至2016年12月31日24時止。四、在職職工醫(yī)療互助活動與職工基本醫(yī)療保險是什么關(guān)系?開展在職職工醫(yī)療互助活動，是對職工基本醫(yī)療保障制度的重要補(bǔ)充，是在人

3、力資源和社會保障部門基本醫(yī)療保險工作基礎(chǔ)上的延伸，是“接力棒”的關(guān)系。五、在職職工醫(yī)療互助活動與商業(yè)醫(yī)療保險有什么區(qū)別？在職職工醫(yī)療互助活動與商業(yè)醫(yī)療保險有本質(zhì)的區(qū)別。商業(yè)醫(yī)療保險是保險企業(yè)行為；而在職職工醫(yī)療互助活動不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加的互助互濟(jì)行為，實(shí)行民主管理、民主監(jiān)督，以幫助解決職工特殊困難為目標(biāo)。六、參加在職職工醫(yī)療（住院）互助項目的對象和條件是什么？2016年度醫(yī)療互助項目參加對象仍以參加長沙市職工基本醫(yī)療保險并持有“芙蓉卡？工會服務(wù)卡”的在職職工（含市級以上勞模）（以下簡稱“參加人”）為主體，在本單位工會統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加在職職工醫(yī)療（住院）互助項目。參

4、加的人員中，在職職工數(shù)不少于本單位參加基本醫(yī)療保險的在職職工總數(shù)的80%職工人數(shù)低于30人的單位要100婿加互助項目。目前，職工醫(yī)療互助項目只是針對在職職工（含已退休的市級以上勞模）。以2015年12月31日為時間點(diǎn)，已辦理退休手續(xù)（不含2015年度機(jī)關(guān)干部改革對象）的、已辦理退休手續(xù)仍在工作的、超過法定退休年齡（退休年齡以人事檔案的年齡為準(zhǔn)）但未辦理退休手續(xù)的人員暫時沒有納入在職職工醫(yī)療（住院）互助項目。七、如何參加在職職工醫(yī)療（住院）互助項目？1、本互助項目采取團(tuán)體會員制，參加人由所在單位工會（以下簡稱“參加單位”）統(tǒng)一組織收繳互助金，在各開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會職工服務(wù)（幫扶）中心醫(yī)療互

5、助代辦處或長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心辦理參加手續(xù)。參加單位將互助金存入指定賬戶（戶名：長沙市職工困難互助會；開戶行：長沙銀行開福支行；賬號：800119565109022）,不得將現(xiàn)金交給代辦處或長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心代為辦理，一律通過銀行轉(zhuǎn)賬，各單位在繳納醫(yī)療互助金時要核對準(zhǔn)確，不得多繳或少繳；2、已參加了醫(yī)療互助項目的單位不再注冊，繼續(xù)使用系統(tǒng)中原登錄帳號；沒有參加醫(yī)療互助項目的單位需進(jìn)行單位登記注冊，獲取系統(tǒng)中的登錄帳號。未注冊的單位：工會組織關(guān)系在開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會的到開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會職工服務(wù)（幫扶）中心醫(yī)療互助代辦處進(jìn)行單位登記注冊，獲取系統(tǒng)中的登錄帳號；工會組織關(guān)

6、系不在開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會的到長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心進(jìn)行單位登記注冊，獲取系統(tǒng)中的登錄帳號。參加單位登錄醫(yī)療互助管理系統(tǒng)（通過長沙職工服務(wù)網(wǎng)中的“醫(yī)療互助管理系統(tǒng)窗口”進(jìn)入）進(jìn)行網(wǎng)上集體申報，申報成功后打印互助金繳費(fèi)申請單兩份，需加蓋參加單位工會的印章，一份通過代辦處或直接上交長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心存檔，一份本單位留存；3、參加單位遞交互助金繳費(fèi)申請單及銀行繳費(fèi)回單等材料至本單位登記注冊的代辦處辦理提交手續(xù)；4、各代辦處對參加單位提交的互助金繳費(fèi)申請單及銀行繳費(fèi)回單等材料進(jìn)行核對，匯總后報送到長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心。各單位繳納互助金后，由市總工會統(tǒng)一出具湖南省社會團(tuán)體會費(fèi)收據(jù)作

7、為繳費(fèi)憑證。八、醫(yī)療（住院）互助項目互助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？互助金標(biāo)準(zhǔn)一期一定，每期參加時一次性繳納。2016年度互助金為每人每份50元，每人限繳一份。互助金一經(jīng)繳納，不予退還。市級以上勞動模范的互助金由市總工會全額繳納。九、在職職工醫(yī)療（住院）互助項目互助金的籌集方式有哪些？1、職工個人繳納；2、本級工會經(jīng)費(fèi)結(jié)余部分列支；3、單位行政承擔(dān)；4、其它方式。十、如何辦理在職職工（住院）醫(yī)療項目補(bǔ)助金的申請手續(xù)？1、參加人提供相關(guān)住院材料（長沙市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用清單、住院發(fā)票、身份證、“芙蓉卡？工會服務(wù)卡”），由各參加單位醫(yī)療互助代辦員登錄醫(yī)療互助管理系統(tǒng)，進(jìn)入本單位的用戶帳號，在系統(tǒng)中按要求如

8、實(shí)填寫醫(yī)療互助計劃補(bǔ)助金申請單并提供以下材料：（1）“芙蓉卡？工會服務(wù)卡”復(fù)印件；（2）參加人身份證復(fù)印件；（3）長沙市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用清單和住院發(fā)票的復(fù)印件，長沙市職工（幫扶）中心要審核清單和發(fā)票的復(fù)印件是否與原件一致，審核后原件退還給參加人；（4）參加人已身故的提供居民死亡醫(yī)學(xué)證明或法醫(yī)鑒定書、戶籍注銷證明、喪葬火化證明的復(fù)印件，指定受益人或法定受益人的證明材料（戶口本或結(jié)婚證）及受益人身份證的復(fù)印件；（5）“本項目”認(rèn)為必須提供的其它相關(guān)材料；2、參加單位對參加人有關(guān)材料進(jìn)行審核后將醫(yī)療互助項目補(bǔ)助金申請單及其它申請材料上報到本單位工會組織關(guān)系所在的開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會職工服務(wù)（

9、幫扶）中心醫(yī)療互助代辦處辦理補(bǔ)助金申請手續(xù)，代辦處對申請材料進(jìn)行初審后上報到長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心；工會組織關(guān)系不在開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會的上報到長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心辦理補(bǔ)助金申請手續(xù)。長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心進(jìn)行復(fù)審，審核通過后將補(bǔ)助金直接存入?yún)⒓尤说摹败饺乜ü?wù)卡”內(nèi)。參加人已身故的，申請的補(bǔ)助金直接存入指定受益人或法定受益人的“芙蓉卡工會服務(wù)卡”或長沙銀行的借記卡內(nèi)，不支付現(xiàn)金或開具現(xiàn)金支票。3、長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心在收到職工手續(xù)齊備的申請材料后，應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成補(bǔ)助金發(fā)放工作，情況復(fù)雜的可延長至30個工作日。十一、互助項目補(bǔ)助金的申請時限有何規(guī)定？互助項目

10、補(bǔ)助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內(nèi)在醫(yī)療互助管理系統(tǒng)中新建職工住院醫(yī)療補(bǔ)助金申請單并提交。逾期未在醫(yī)療互助管理系統(tǒng)中新建申請單，且未提交的，系統(tǒng)將自動禁止錄入，視為放棄享受互助項目補(bǔ)助金的權(quán)利。十二、互助項目補(bǔ)助金如何計算？參加人在互助有效期內(nèi)，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和各種補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）結(jié)算支付后，對個人自付的醫(yī)療費(fèi)用（不含個人政策自付中的完全自付費(fèi)用以及應(yīng)付起付線的金額），采取分段計算的方法給付互助項目補(bǔ)助金。具體為：1、5000元（含5000元）以下的部分補(bǔ)助30%補(bǔ)助金不足200元的按200元補(bǔ)助；2、

11、5001元10000元的部分補(bǔ)助35%3、10001元20000元的部分補(bǔ)助40%4、20001元30000元的部分補(bǔ)助65%5、30000元以上的部分補(bǔ)助100%一個互助計劃責(zé)任期，互助計劃補(bǔ)助金的最高限額為50000元。案例一：某職工在互助有效期內(nèi)在某定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用總額為7萬元，其中：個人自付額為1.5萬元，完全政策自付額為280元，應(yīng)付起付線金額為450元。補(bǔ)助金計算：15000-280-450=14270（5000元以下）5000X30%=1500（5001元10000元）5000X35%=1750（10001元20000元）4270X40%=1708補(bǔ)助金給付合計：150

12、0+1750+1708=4958阮）案例二：某職工在互助有效期內(nèi)在某定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用總額為20萬元，其中：個人自付額為6萬元，完全政策自付額為7000元，應(yīng)付起付線金額為900元。補(bǔ)助金計算：60000-7000-900=52100（5000元以下）5000X30%=1500（5001元10000元）5000X35%=1750（10001元20000元）10000X40%=4000（20001元30000元）10000X65%=6500（3萬元以上）22100X100%=22100補(bǔ)助金給付合計：1500+1750+4000+6500+22100=35850元）十三、在一個互助有效期

13、內(nèi)發(fā)生多次住院時，如何申請互助計劃補(bǔ)助金？補(bǔ)助金又如何計算？參加人在一個互助有效期內(nèi)多次住院治療，可多次申請互助計劃補(bǔ)助金。申請互助計劃補(bǔ)助金時，按每次出院分別辦理，不可累計核算。參加人在同一時間段，在不同醫(yī)院住院產(chǎn)生的自付費(fèi)用，只能以一家醫(yī)院的長沙市基本醫(yī)療保險住院結(jié)算單為準(zhǔn)，申請一次補(bǔ)助。案例三：某職工在互助有效期內(nèi)第一次在某定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用總額為6萬元，其中：個人自付2萬元，完全政策自付額為1800,應(yīng)付起付線金額為900。該職工在互助有效期內(nèi)第二次到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用總額為3萬元，其中：個人自付0.6萬元，完全政策自付額為200,應(yīng)付起付線額為900。第一次住院：補(bǔ)助

14、金計算：20000-1800-900=17300（5000元以下）5000X30%=1500（5001元10000元）5000X35%=1750（10000元20000元）7300X40%=2920第一次補(bǔ)助金給付合計：1500+1750+2920=6170阮）第二次住院：補(bǔ)助金計算：6000-200-900=4900（5000元以下）4900X30%=1470（元）該職工兩次住院補(bǔ)助金給付合計：6170+1470=7640（元）（互助期內(nèi)多次住院累計給付補(bǔ)助金不得超過5萬元）十四、在參加醫(yī)療互助項目前已住院，互助有效期內(nèi)出院的，其互助項目補(bǔ)助金如何計算？案例四：某職工參加了2016年度醫(yī)療互

15、助項目而沒有參加2015年度醫(yī)療互助項目，其互助有效期為2016年1月1日零時起至2016年12月31日二十四時止。該職工因病于2015年12月21日住院治療，2016年1月10日出院，住院天數(shù)為20天，醫(yī)療費(fèi)用總額為10萬元，其中：個人自付2萬元。完全政策自付額為500,應(yīng)付起付線額為900。1、分析：此種情況，只能按互助有效期內(nèi)的住院醫(yī)療自付部分費(fèi)用計算互助項目補(bǔ)助金，發(fā)生在互助有效期外的住院醫(yī)療自付部分費(fèi)用，將不予補(bǔ)助。若分不清互助有效期內(nèi)的住院醫(yī)療自付部分的費(fèi)用，就按住院自付部分費(fèi)用的總額分段計算出互助項目補(bǔ)助金，除以住院的總天數(shù)后，再乘以互助有效期內(nèi)住院天數(shù)，得出補(bǔ)助金的多少。計算住

16、院天數(shù)時應(yīng)注意：住院當(dāng)天記入住院天數(shù)中，出院當(dāng)天不記入住院天數(shù)中。因此，只能按2016年1月1日至2016年1月10日期間（出院當(dāng)天不記入住院天數(shù)中）有效住院天數(shù)9天的住院醫(yī)療費(fèi)用計算互助項目補(bǔ)助金，對于2016年1月1日以前的住院醫(yī)療費(fèi)用將不予補(bǔ)助。2、補(bǔ)助金計算：20000-500-900=18600（5000元以下）5000X30%=1500（5001元10000元）5000X35%=1750（10001元20000元）8600X40%=3440補(bǔ)助金合計：1500+1750+3440=6690阮）6690+20（住院天數(shù)）X9（互助有效期內(nèi)住院天數(shù)）=3010.5（元）補(bǔ)助金給付合計：

17、3010.5（元）十五、在互助有效期內(nèi)住院，互助期滿后才出院且沒有參加下一期醫(yī)療互助項目的，其互助項目補(bǔ)助金如何計算？案例五：某職工參加了2015年度醫(yī)療互助項目未參加2016年度醫(yī)療互助項目，其2015年度互助有效期為2015年1月1日零時起至2015年12月31日二十四時止。該職工因病于2015年12月21日住院，2016年的1月10日出院，住院天數(shù)為20天，醫(yī)療費(fèi)用總額為5萬元，其中：個人自付額1萬元，完全政策自付額為1600元，應(yīng)付起付線為900元。1、分析：由于該職工參加了2015年度醫(yī)療互助項目未參加2016年度醫(yī)療互助項目，因此，只能按2015年12月21日至2015年12月31

18、日期間11天（住院當(dāng)天記入住院天數(shù)中）的住院醫(yī)療費(fèi)用計算互助計劃補(bǔ)助金，對于2016年1月1日以后的住院醫(yī)療費(fèi)用將不予給付補(bǔ)助。2、補(bǔ)助金計算如下：補(bǔ)助金計算：10000-1600-900=7500（5000元以下）5000X50%=2500（5001元10000元）2500X55%=1375補(bǔ)助金合計：2500+1375=3875（元）3875+20（住院天數(shù)）X11（保障有效期內(nèi)住院天數(shù)）=2131.25（元）補(bǔ)助金給付合計：2131.25（元）十六、進(jìn)行試點(diǎn)的醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的在職職工，申請補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？進(jìn)行試點(diǎn)的醫(yī)保為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型

19、農(nóng)村合作醫(yī)療的在職職工，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：1、參加對象發(fā)生住院費(fèi)用時，以個人現(xiàn)金支付金額減去個人自付中完全政策自付、非定點(diǎn)就醫(yī)扣付、應(yīng)付起付線金額之后剩余的金額作為申請補(bǔ)助的基數(shù)（補(bǔ)助金額基數(shù)=個人現(xiàn)金支付金額-完全政策自付金額-非定點(diǎn)就醫(yī)扣付金額-應(yīng)付起付線金額），按15%勺標(biāo)準(zhǔn)核算補(bǔ)助金，對參加人員進(jìn)行補(bǔ)助。補(bǔ)助金不足200元的按200元補(bǔ)助。2、在2016年度醫(yī)療互助項目有效期內(nèi)，每位參加人可享受的互助項目補(bǔ)助金最高限額為50000元。十七、在互助有效期內(nèi)住院，互助期滿后才出院且已參加下一期醫(yī)療互助的，其互助計劃補(bǔ)助金如何計算？分別按本年度及下一年度醫(yī)療互助項目實(shí)施辦法的互助項目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算

20、互助計劃補(bǔ)助金。十八、職工轉(zhuǎn)院到外地住院治療怎樣申請互助計劃補(bǔ)助金？職工因病轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，憑長沙市醫(yī)保住院結(jié)算單和統(tǒng)籌地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明，到參加醫(yī)療互助的開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會的職工服務(wù)（幫扶）中心醫(yī)療互助代辦處辦理補(bǔ)助金申請手續(xù)。工會組織關(guān)系不在開發(fā)區(qū)、區(qū)縣（市）總工會的到長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心辦理補(bǔ)助金申請手續(xù)。十九、不承擔(dān)醫(yī)療互助補(bǔ)助金給付責(zé)任的情形有哪些？1、在互助有效期外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；2、依據(jù)長沙市職工基本醫(yī)療保險辦法，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的個人自費(fèi)費(fèi)用和基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險不予支付的其它住院醫(yī)療費(fèi)用；3、依據(jù)長沙市基本醫(yī)療保險提供的參保信息

21、，參加人拖欠基本醫(yī)療保險費(fèi)，并在互助期限內(nèi)仍未補(bǔ)交的；4、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；5、采取欺詐、作弊行為騙取互助計劃補(bǔ)助金的。二十、參加人中途退出基本醫(yī)療保險的，是否還能享受在職職工醫(yī)療（住院）互助項目補(bǔ)助金？參加在職職工醫(yī)療（住院）互助項目的人員，中途退出基本醫(yī)療保險的，從退出之日起，終止享受在職職工醫(yī)療（住院）互助項目補(bǔ)助的權(quán)利，其繳納的互助金不予退還。二十一、在職職工醫(yī)療（住院）互助項目的資金運(yùn)行遵循的原則是什么？在職職工醫(yī)療（住院）互助項目的資金運(yùn)行遵循收支平衡、工會補(bǔ)助、社會參與、持續(xù)發(fā)展的原則，當(dāng)期互助金結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下期滾動使用。二十二、在職職工醫(yī)療（住院）互助項目資金如何管理

22、？按照長沙市職工（住院）醫(yī)療互助資金管理辦法的有關(guān)規(guī)定，長沙市職工醫(yī)療（住院）互助工作領(lǐng)導(dǎo)小組為資金管理的最高機(jī)構(gòu)，下設(shè)長沙市職工服務(wù)（幫扶）中心醫(yī)療互助辦公室，具體負(fù)責(zé)資金籌集、使用和管理等日常工作，并對長沙市職工醫(yī)療（住院）互助工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)?；ブY金實(shí)行獨(dú)立核算，建立專用賬戶，資金專款專用，資金的運(yùn)作、結(jié)算、管理，接受市總工會財務(wù)部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，接受市總工會經(jīng)費(fèi)審查委員會的監(jiān)督審計，經(jīng)費(fèi)的收支情況將定期在長沙職工服務(wù)網(wǎng)上公布，接受社會監(jiān)督。二十三、參加在職職工女職工特殊疾病保障的對象和條件是什么？女職工特殊疾病保障的參加對象為長沙市在職女職工和納入社區(qū)管理的沒有辦理退休手續(xù)的女職工。各

23、單位工會在組織參加人參加時，對免除責(zé)任的條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向參加人作出明確說明。參加對象應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知所患特殊疾病情況。二十四、女職工特殊疾病保障的疾病種類有哪些？女職工特殊疾病保障作為職工醫(yī)療互助活動的項目之一單獨(dú)運(yùn)行，保障項目病種為初次診斷為原發(fā)性乳腺癌、子宮癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌、陰道癌六種，不包括原位癌。二十五、女職工特殊疾病保障的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？女職工特殊疾病保障項目繳納的互助金為每人每年10元，每人限繳一份，互助金應(yīng)一次性繳納，一經(jīng)繳納，不予退還。二十六、女職工特殊疾病保障的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)？本保障項目保障期內(nèi)，參加人初次患有保障項目六個病種之一的，可一次性獲10000元補(bǔ)助金。二十七、女職工特殊疾病保障的申請補(bǔ)助所需的材料有哪些？參加人提供相關(guān)材料（身份證、芙蓉卡？工會服務(wù)卡、手機(jī)號碼），由各參加單位醫(yī)療互助代辦員登錄醫(yī)療互助管理系統(tǒng)，進(jìn)入本單位的用戶帳號，在系統(tǒng)中按要求如實(shí)填寫女職工特殊疾病保障補(bǔ)助金申請單并提供以下材料：1、二級以上醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院出具的首次門診病歷或住院病歷，血液檢驗、病理切片報告及其他科學(xué)方法檢驗