呼吸科護理學教學方案查房

1、.2014 年老年呼吸科護理教學查房時間：2014 年 7 月 29 日 16:30地點：老年呼吸科護士辦公室查 房 目 的 ： 通過了解病人的病情，結(jié)合臨床護理實踐工作，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解關(guān)于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性腦病患者護理方面的新的專業(yè)知識理論， 發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到在教與學的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。相 關(guān) 知 識 ： 1 、 肺性腦病 (pulmonary encephalopathy，PE)又稱肺氣腫腦病、 二氧化碳麻醉或高碳酸血癥， 是因各種慢性肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能衰竭、 導致低氧血癥和高碳酸血癥而出

2、現(xiàn)的各種神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合征。肺性腦病是肺心病患者中最嚴重的并發(fā)癥，死亡率極高。臨床常表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、紫紺、情緒反常、行為錯亂、神志逐漸不清、譫妄、甚至昏迷等。.2 、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多種因素誘發(fā)，導致氣道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲勞，肺通氣功能出現(xiàn)障礙，繼而出現(xiàn)缺氧和二氧化潴留，并逐漸加重，導致呼吸衰竭，進而出現(xiàn)肺性腦病，常表現(xiàn)為意識恍惚、反應遲鈍、煩燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治療是給予常規(guī)治療的同時使用呼吸興奮劑等藥物治療或行氣管插管呼吸機輔助通氣，但應用呼吸興奮劑治療的同時，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞的風險，而有創(chuàng)通氣除患者及家屬難以接受外，

3、尚有可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、脫機困難等，因此，臨床工作中就需要找到一種更好的治療方法。 bipap 呼吸機的臨床應用是近十余年機械通氣領(lǐng)域的重要進步之一，通過口鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，吸氣時提供一個較高的吸氣壓 (ipap) ，可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼氣時機器自動轉(zhuǎn)換至一個較低的呼氣壓 (epap) 相當于呼氣末正壓 (peep) ，可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機械性支氣管擴張作用，防止細支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣 / 血流比例，提高

4、 PO2，使肺泡內(nèi) co2 有效排出，從而達到提高 PO2、降低 PCO2的目的。同時由于 bipap 呼吸機療效確切、操作簡單、無創(chuàng)傷而易于被患者及家屬接受，現(xiàn)已成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一線治療手段。 bipap 無創(chuàng)通氣能提高氧合，改善通氣功能，減輕呼吸肌的疲勞，以往認為意識障礙是無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌證，但隨著研究的深入，根據(jù) bipap 呼吸機的工作原理，即使患者出現(xiàn)呼吸暫停，呼吸機仍會按預設(shè)的壓力、呼吸頻率等進行通氣，從而保證患者的安全。若患者.處于昏迷狀態(tài)，則起始為 1214 cmh2o，若患者有明顯躁動，則起始為 8 cmh2o，并迅速將 ipap 調(diào)至目標壓力。

5、查 房 主 題：肺性腦病慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼衰患者的查房主持人：劉晶病例報告人 ：羅美參 加 人 員 ：副主任護師：唐小娟護師：劉晶、張華、曾元、夏小倩、張小平、李家護士：李艷、廖娜、文馨、羅美、劉良、劉清、楊婧、黃晶、唐小陵實 習 生：樊紅、馨兒、張慧查 房 形 式：教學查房一、病例介紹 ：責任護士羅美詳細匯報病例，提出護理診斷及護理（一）病情 ：38 床患者曾清平 , 男性 ,70 歲, 因反復咳嗽咳痰 20 余年，再發(fā)加重 4 天，于 2014 年 7 月 17 日輪椅推送入院。患者神志嗜睡，結(jié)膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，瞳孔對光反射靈敏，等大等圓?；颊?20 余年前，反復

6、出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季多發(fā)，每年持續(xù) 2-3 個月，無乏力、盜汗、咯血，無體重下降，曾17 次于我院住院治療。診斷為“慢性阻.塞性肺疾病急性加重期”，經(jīng)抗感染，祛痰止咳及解痙平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。 4 天前，患者上述咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱、氣促、嗜睡，無咯血、胸悶，胸痛等癥狀，在家自服“退燒藥、消炎藥”癥狀緩解不明顯，為進一步治療入我科。入院查：體溫：37.1 ；脈搏： 120 次 / 分；呼吸 ：25 次/ 分；血壓：165/90mmHg?；颊呒毙圆∪荩裰臼人?，口唇輕度發(fā)紺，咽部稍充血，頸軟，頸靜脈稍充盈，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肢無水腫。（二）既往史 ： 1、支氣管哮喘2

7、、高血壓 2 級 很高危3、冠心病缺血性心肌病型心功能 III4、前列腺增生癥（三）相關(guān)檢查結(jié)果 ：1、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)均未見異常。2、血氣分析： PH值 7.138 二氧化碳分壓 (M) 85.80 mmHg 氧分壓(M) 121.50mmHg 實際碳酸氫根38.50 mmol/L 標準碳酸氫根41.10mmol/L總二氧化碳 58.80 mmol/L 細胞外剩余堿 24.70mmol/L 剩余堿 7.80 mmol/L，提示肺性腦病， II 型呼衰，呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒失代償期，已予呼吸機輔助呼吸，加碳酸氫鈉糾酸。3、腎功能：尿素氮 8.60 mmol/L 尿酸 145.00

8、 mmol/L。4、血清酶：乳酸脫氫酶 325.00 U/L 。5、BNP:2664.42pg/ml 6、胸部 CT閱片： 1、支氣管疾患、肺氣腫，并右肺感染。2、雙肺多發(fā)纖維硬結(jié)灶，雙側(cè)胸膜肥厚。3、部分肋骨改變，陳舊性骨折？7、心電圖：竇性心動過速，肺型P 波。.（四）入院診斷 ：1. 肺性腦病慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼衰2.支氣管哮喘臨床緩解期3原發(fā)性高血壓2 級 很高危4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型心功能III 級（五）處理：告病重。完善三大常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)、血氣分析、心電圖，肺部 CT等相關(guān)檢查。一級護理，低鹽低脂飲食。予甲潑尼龍、喘可治解痙平喘，細辛腦化痰，

9、頭孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，呼吸機輔助呼吸。二、護理診斷 ：1、低效性呼吸形態(tài)：與肺的順應性降低、呼吸機疲勞、氣道分泌物過多有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、呼吸機疲勞、氣道分泌物過多或粘稠有關(guān)。3、氣體交換受損：與肺泡過度充氣致毛細血管受擠壓而退化，產(chǎn)生通氣 / 血流比例失調(diào)、肺泡彌散功能減退有關(guān)。4、有水電解質(zhì)平衡失調(diào)：與使用利尿劑有關(guān)。5、活動無耐力：與患者病情危重有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與攝入不足、呼吸功增加有關(guān)。7、有受傷的危險：與患者神志不清、躁動有關(guān)。8、有跌倒的危險：與患者神志不清、躁動有關(guān)。9、語言溝通障礙：與患者持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣有關(guān)。10、 舒適度的改變

10、腹脹不適：與持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣有關(guān)。11、 有皮膚破損的危險：與年齡大，長期臥床有關(guān)。12、 生活自理能力缺陷：與活動后氣促，乏力有關(guān)。13、 知識缺乏：與接受家庭護理知識宣教途徑單一有關(guān)。14、 潛在并發(fā)癥：氣胸、肺源性心臟病、窒息.三、護理措施 ：對肺性腦病患者的護理重點是改善通氣功能，并區(qū)分肺性腦病與其他系統(tǒng)疾病所導致的意識障礙。1、保持呼吸道通暢， 及時解除支氣管痙攣， 改善通氣。做好祛痰工作，使痰液及時排出?；颊咛盗慷喽譄o力咯出時，應協(xié)助病人咳嗽，防止窒息并禁用強鎮(zhèn)咳劑。協(xié)助翻身拍背，使無效咳嗽變?yōu)橛行Э人浴?、電解質(zhì)紊亂在肺性腦病的誘因中占了重要的比例。產(chǎn)生的原因有多種，如患者進食

11、少或使用利尿劑未能及時補鉀等。責任護士應嚴密觀察患者的尿量及尿液的性狀，并做好記錄。因為尿量的多少可反映患者體液失衡與腎功能狀態(tài)，且與水腫和感染的控制有關(guān)。當大量應用利尿藥時，?？蓪е禄颊唧w液失衡而誘發(fā)或加重肺性腦病。合理安排輸液，補充電解質(zhì)。3、做好無創(chuàng)輔助通氣治療的護理，保證無創(chuàng)呼吸機的正常運行、通暢的氧氣供應，做好面罩、管道的清潔及消毒。4、指導病人正確的跟呼吸機的頻率呼吸， 避免抵抗呼吸機反而造成患者呼吸肌的疲勞。5、指導病人正確進行氧療： 呼吸困難時遵醫(yī)囑給予鼻導管低流量持續(xù)氧療，氧流量 1-2L/min, 應避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。嚴格掌握氧療有效指標：病人呼吸困難減

12、輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。6、密切觀察患者神志的改變，觀察患者球結(jié)膜有無水腫，監(jiān)測患者血氧飽和度的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者口唇、甲床有無發(fā)紺，面色有無潮紅。觀察患者雙下肢有無水腫。7、慎用安眠鎮(zhèn)靜劑：當患者煩躁不安時要警惕呼衰、電解質(zhì)紊亂，切勿隨意使用安眠鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病，必要時可按醫(yī)囑給予水合氯醛等。8、嚴格觀察藥物作用及不良反應： 嚴密觀察應用呼吸興奮劑， 利尿劑、解痙平喘激素類藥物、抗生素等藥物的療效及副作用。9、飲食護理：宜采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。同.時給予適量的碳水化合物和脂肪，鼓勵多進含鉀食物，以免造成電解質(zhì)失衡而導致肺性腦病加

13、重。避免進食產(chǎn)氣、易引起便秘的食物，指導患者少食多餐。10、做好安全防護措施：及時上床欄保護，避免患者墜床。去除病房內(nèi)的不必要的設(shè)備和危險物品，請家屬陪護24 小時守護在身邊。7. 做好基礎(chǔ)護理工作： 保持病室安靜、 清潔、空氣新鮮、溫濕度適宜。應每日進行空氣消毒，定時開窗，以保持空氣流通。11、保持床鋪平整，無皺褶，每日2 次濕式掃床。隨時更換患者內(nèi)衣，以保持舒適。做好皮膚護理。加強晨晚間護理，每日給予皮膚按摩，定時翻身，隨時更換床單、被褥，每日會陰沖洗，防止褥瘡發(fā)生。12、保持口腔清潔，做好口腔護理，患者長期使用糖皮質(zhì)激素吸入劑，指導患者及時漱口，清潔口腔，避免藥物附著在口腔內(nèi)引起口腔真菌

14、感染。13、 心理護理：肺性腦病患者病情反復發(fā)作，應加強氧療的宣教及氧療治療，把細微的心理護理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治療。14、 查患者生命體征平穩(wěn)，活動后氣促癥狀改善，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)后指導病人進行自主的縮唇呼吸和腹式呼吸，改變呼吸模式。指導病人主動進行肺功能鍛煉。15、 健康宣教：指導患者及家屬嚴格遵醫(yī)囑用藥，向家屬介紹肺性腦病的誘因及相關(guān)防范措施。氧療的重要性及正確的氧療知識。指導堅持家庭肺功能鍛煉。四、討論發(fā)言：1、黃晶月助理護士發(fā)言：嚴格控制感染（包括醫(yī)源性呼吸機肺炎），積極配合醫(yī)生使用有效的抗菌藥物。2、劉小清護士發(fā)言：醫(yī)生選用抗菌藥物主要是根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果和

15、經(jīng)驗用藥。其中根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗菌藥物是最合理的，因此，一定要配合醫(yī)生準確及時收集痰和血標本。.3、廖娜護士發(fā)言：該病人是需要長期上無創(chuàng)呼吸機的病人，我們要預防性的做好面部護理，以免發(fā)生面罩引起的面部壓瘡。責任護士可以多關(guān)心病人，病人病情好轉(zhuǎn)可適當在床旁活動時，我們可及時為其多接幾根氧氣管以保證持續(xù)氧療。4、李艷護士發(fā)言：要嚴格按給藥時間給藥。用藥時要現(xiàn)配現(xiàn)用，以保持藥效。在藥物治療的同時，嚴格注意無菌操作，加強病房管理，減少探視人次，避免交叉感染的發(fā)生。5、楊婧護士發(fā)言：該患者是心功能III級的病人，我們在進行靜脈輸液治療時要嚴格控制輸液速度以免誘發(fā)心衰的發(fā)生?；颊呤俏覀兊睦喜∪?，

16、在選擇血管方面應有選擇性進行穿刺，達到保護血管的目的。6、張小萍護師發(fā)言：積極糾正低氧血癥和二氧化碳潴留：遵醫(yī)囑無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。下機時給予鼻導管低流量吸氧，即控制性氧療。這樣可保持缺氧對頸動脈竇和主動體化學感受器的興奮，反射性的維持呼吸，絕不能給予高濃度吸氧，因高濃度吸氧后，使機體內(nèi)氧分壓迅速上升，因而解除了低氧狀態(tài)下對化學感受器的興奮作用，而使呼吸變慢變淺。引起呼吸抑制，這樣更加重了機體二氧化碳的潴留，促使了肺性腦病的發(fā)生和發(fā)展。7、李家護師發(fā)言：我們在氧療中應加強濕化，因氧氣是干燥性氣體，它吸入呼吸道后導致飽和，蒸氣壓下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了機體的缺氧和二氧化碳潴留

17、，使感染和呼吸衰竭難以控制。8、劉晶護師發(fā)言：嚴密觀察病情變化：呼吸與咳嗽：注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度。嚴重缺氧、二氧化碳潴留時，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮、譫妄、肌顫等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺、頻率減慢、節(jié)律不齊或伴有呼吸短暫，則為呼吸中樞抑制，應立即采取搶救措施?？於鴾\表的呼吸揭示肺部病情的嚴重，突然加重的端坐位呼吸應想到并發(fā)左心衰竭和急性肺水腫的可能；節(jié)律不規(guī)則的呼吸加上意識改變是肺性腦病和呼吸衰竭的重要指征；深長呼吸意味著酸中毒的發(fā)生，改善通氣后慢而淺表的呼吸可能是堿中毒的表現(xiàn)，咳痰的量和性質(zhì)即反映病變的程度，也反映治療的效果，痰由黏少變稀變

18、多，由黃變白提示感染好轉(zhuǎn)，反之說明感染加重，或呼吸道阻塞可加重病情。做.好病人的健康宣教，囑患者預防受涼，避免誘發(fā)或加重慢阻肺的發(fā)生。9、護士長唐佳副主任護師發(fā)言：責任護士要積極主動幫助病人解決問題，病人提出骶尾部疼痛，責任護士要動腦筋幫助病人進行骶尾部的減壓。值班護士除了觀察?？企w征的臨床表現(xiàn)外還應特別注意基本生命體征的變化及意義。（1）如血壓（ BP）、呼吸與心率： BP升高可見于低氧酸中毒，肺性腦病合并高 BP的情況，BP輕度升高，脈壓變小是早期感染中毒性休克的表現(xiàn)之一。血壓降低可能是為心功能嚴重衰竭感染、中毒性休克和血量不足，肺源性心臟病患者一般心率較快，達 120 次/min ，過快

19、時除其他因素影響外，說明感染加重，心功能向衰竭方向轉(zhuǎn)化，加重肺性腦病的早期出現(xiàn)，由于心肌受低氧和高碳酸血癥的影響可引起心律失常。 （2）意識的改變是觀察的重點：肺性腦病的主要誘因是呼吸道感染和心力衰竭，肺性腦病患者的神經(jīng)精神癥狀大致有兩大類，一類以抑郁為主，表現(xiàn)為表情淡漠、意識模糊、嗜睡、昏迷。另一類以煩躁為主，語言增加，精神欣快、狂叫吶喊、躁動不安、昏迷。前一類較安靜，治療效果較好；后一類患者由興奮轉(zhuǎn)入抑制時很快死亡。有的患者常常在夜間出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，性格及行為改變，意識障礙，若出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、意識模糊、失眠、嗜睡、高度呼吸困難、明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫等癥狀時，應想到有發(fā)生肺性

20、腦病的可能，所以早期發(fā)現(xiàn)、及時處理非常重要。 （3）體溫：體溫驟降是肺性腦病的早期表現(xiàn)，體溫的變化可反應患者肺部感染的程度，體溫越高，表明感染愈重，但有的年老體弱者即使感染重體溫也不高，所以在觀察肺性腦病的早期癥狀時，體溫驟降也是參考條件之一。 （4）腹脹、嘔吐：肺性腦病患者由于胃腸道淤血、低氧，血內(nèi) CO2張力增大，黏膜糜爛、滲血，所以出現(xiàn)食欲不振、上腹胞脹、惡心、嘔吐、不思飲食，如果出現(xiàn)感染中毒性休克、胃腸系統(tǒng)微循環(huán)障礙引起的腹脹，則更為嚴重，其嘔吐物常是咖啡樣，并伴有柏油樣便。長時間無創(chuàng)呼吸機的使用也可導致腹脹不適。（5）皮膚黏膜：除發(fā)紺外，要注意溫度、濕度和出血傾向，如果末梢冷，皮膚呈

21、花紋征，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗，脈細數(shù)，注意休克，注射針眼處流血不止，皮膚黏膜有出血點和瘀斑，要注意考慮彌散性血管內(nèi)凝血這一更為嚴重的并發(fā)癥。.六、教學環(huán)節(jié)老年呼吸科護士長唐佳（副主任護師）提問：1、什么是肺性腦病？什么原因引起肺性腦??？張小萍（護師）答：肺性腦病又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管為并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。其發(fā)病機制主要是肺部損害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血癥及低氧血癥，加之因肺部循環(huán)障礙及肺動脈高壓更進一步誘發(fā)或加重腦組織的損害，而引起肺性腦病。2、呼吸衰竭分類？什么是I 型呼衰？什么是II型呼衰？分別怎樣進行氧療？馨兒（實習生）

22、答：呼吸衰竭分兩類，分為I 型和 II型呼衰；只有缺氧血癥， II型呼衰既有缺氧血癥又有二氧化碳潴留；I斷高流量上氧， II型呼衰取持續(xù)低流量上氧。I 型呼衰是型呼衰取間七、老年呼吸科護士長唐佳副主任護師講解肺康復的護理新進展：（一）、肺康復的目的：1、減少呼吸困難癥狀2、增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。?、增加運動能力4、改善日常功能，確保鍛煉長期進行5、緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量6、增加肺部疾病知識，加強自我管理（二）、呼吸訓練的實際技術(shù)1、放松法； 2、呼吸法； 3、排痰法； 4、呼吸肌訓練； 5、胸廓放松訓練；6、運動療法（三）、預防及解除呼吸急促1、作用：適用于患者正常的呼吸

23、模式被干擾而產(chǎn)生的呼吸短促。.2、方法：（1）患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。（ 2）呼吸控制（ 3）按醫(yī)囑使用支氣管擴張劑。（ 4）讓患者吹笛式呼氣，同時減少呼氣速率，呼氣時不要用力。（ 5）每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不要使用輔助肌。（ 6）讓患者保持此姿勢，并盡可能放松地繼續(xù)吸氣。（四）、腹式呼吸特點1、腹肌與膈肌運動； 2、氣體交換容量大； 3、對內(nèi)臟有按摩作用； 4、改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復； 5、降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率。（五）、腹式呼吸訓練方法與步驟（ 1）、體位：取站、坐、臥（體弱者）位均可。以前傾依靠坐位較為適用，即頭向前靠，置于前面桌上的

24、枕墊上，兩手放于枕墊下。（ 2）、此體位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩帶部以減少在呼吸時的過度運動；同時也有助于降低腹肌張力。（ 3）、站位訓練時，可將兩手置于身后下腰部，以固定肩帶，并使身體稍前傾，亦有利于腹式呼吸的進行。（ 4）、全身放松，靜息呼吸。將左右手分別放在腹部和胸部，以感知呼吸時胸腹呼吸運動的起伏，集中患者的注意力。（ 5）反復訓練，每日 23 次，每次 1020 分鐘。以后逐步增加訓練次數(shù)和時間，并融入日常生活活動中去。（六）、腹式呼吸要領(lǐng)思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，呼時經(jīng)口，吸時經(jīng)鼻，細呼深吸，不可用力。（七）、抗阻呼吸訓練（1）臥位時將 1Kg重的沙袋放在臍與

25、恥骨間的下腹部，每2 日增加一次重量，漸加至 3Kg，每日訓練 2 次，每次 30 分鐘。.（ 2）坐位時，將與口同高的蠟燭火苗吹向?qū)?cè)，逐漸增加吹燭的距離與時間。（八）、局部呼吸訓練重點作用于某一側(cè)或某一肺葉的呼吸練習。（ 1）、患者仰臥位或坐位，治療師將手放在要進行局部呼吸的胸壁相應位置上，囑患者放松胸壁肌肉，治療師從呼氣末期開始逐漸用力壓迫胸壁，患者鼻吸，邊吸氣邊減輕手部的力量。（ 2）進行下部胸式呼吸時可用寬布等物，從肩胛下方纏繞到胸前交叉，雙手交叉握住寬布帶，當進行右下部胸式呼吸訓練時，右手抓緊，左手按照用手局部壓迫時要領(lǐng)，呼氣時拉緊，吸氣時放松。（九）、胸部擴張練習的作用1、有利于

26、肺組織膨脹、擴張；2、促進胸廓運動； 3、改善通氣 - 灌注關(guān)系；4、有助于松動、移動過多的支氣管分泌物；5、有助于呼吸肌群的訓練。（十）、胸部擴張練習方法1、取半臥或坐位； 2、對局部胸壁加壓，以獲得本體感受器刺激； 3、先呼氣，后抗壓吸氣擴張胸壁； 4、充分吸氣后保持 3 秒； 5、放松呼氣，調(diào)整呼吸。（十一）、縮唇呼吸1、這種方法能提高呼氣期支氣管內(nèi)壓力，防止小氣道過早塌陷閉塞，有利于肺泡氣的排出。在呼氣時使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高25cmH2O，而防止病變氣管的過早塌陷。2、用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時將口形縮小似口哨狀并發(fā)生輕微聲響。吸與呼時間之比為 1：2，慢慢地呼氣達到1:5 作為目

27、標。3、可與吹蠟燭火苗結(jié)合練習， 距蠟燭的距離從20cm開始，逐次延長到 90cm，并逐漸延長時間。（十二）、呼吸訓練的注意事項1、根據(jù)病情選擇適當?shù)臏蕚渥藙荩ㄑ雠P或側(cè)臥、坐位、半坐位、立位、行走或運動中）；2、因人而異選擇合適的呼吸訓練，限制性疾病作吸氣比呼氣長的吸氣練習；阻塞性疾病作呼氣比吸氣長的呼氣練習；3、鼻吸口呼，.自然均勻、有節(jié)律、深長適度；4、吸氣后不宜長時間憋氣；5、支氣管擴張、慢支等患者禁忌過度深吸氣，以免引起肺泡破裂；6、在室外新鮮空氣中做呼吸練習，在室內(nèi)應該打開門窗。（十三）、呼吸體操1、呼吸肌群的柔韌性訓練：配合深呼吸而進行的軀干/ 上肢主動活動呼吸肌群的柔韌性訓練。2

28、、方法：徒手練習、器械練習3、內(nèi)容：肌肉牽伸、胸廓伸展肌力訓練、有氧訓練4、有效呼吸的同時獲得或改善脊柱和肩部的活動, 加強和強調(diào)呼吸的深度。（十四）、有效咳嗽 (cough)1、能夠幫助過多支氣管分泌物排出氣道的咳嗽方法。在不加重病情或增增支氣管痙攣前提下，增加分泌物清除效率。2、過程：（ 1 ）深吸氣，暫停，放松呼氣；（ 2）重復以上程序；（ 3 ）深吸氣，閉氣2 秒；（4）關(guān)閉聲門；（5）收縮腹肌，用力連續(xù)幾次咳嗽，排痰；（ 6）調(diào)整呼吸，舒緩氣喘，結(jié)束。（十五）、輔助排痰技術(shù)1、背部叩擊； 2、體位引流； 3、振顫（振顫僅在呼氣時應用，深呼吸移動分泌物至大氣道 ) ；4、搖動； 5、呼

29、吸道濕化。（十六）、背部叩擊1、手掌屈成杯狀，以腕力雙手交替拍打胸壁，使該部位的痰被引流，應利用腕關(guān)節(jié)自然活動彎曲的力量。2、注意勿叩擊骨突起處、脊椎骨及腰部以下。（十七）、體位引流1、定義：以支氣管解剖為基礎(chǔ)將身體擺放于不同位置，病變部位在上，支氣管開口處在下，借助重力并輔以各種有效技術(shù)促進氣道分泌物的排出。2、適應癥：、身體虛弱、高度疲勞、麻痹、術(shù)后并發(fā)癥；、COPD出現(xiàn)呼吸道感染、肺膿腫；、分泌物長期不能被清除。.3、禁忌癥：、近期嚴重咯血、高血壓；、嚴重心腦血管問題；、肺水腫、氣胸；、胃液返流；、貧血等出血性疾病。（十八）、注意事項1、引流進行時間：清晨、晚餐前，引流應在飯前進行，因飯

30、后易致嘔吐。2、引流持續(xù)時間： 24 次/ 天( 多) 、12 次/ 天( 常規(guī) ) 。3、注意引流先后次序和引流過程中生命體征變化。4、引流時鼓勵患者適當咳嗽，痰粘時可先用生理鹽水霧化吸入或用祛痰藥等以稀釋痰液。5、由于頭低足高位并不舒適，有些患者不能耐受，會產(chǎn)生心慌、氣促等癥狀，此時應立即恢復平臥或坐位。如情況嚴重，出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，或咯血等，應同時加用氧氣；6、引流的體位不宜刻板執(zhí)行，必須采用患者能接受而又易于排痰的體位。（十九）、提高引流效果的方法1、飲溫水，霧化吸入； 2、藥物：支氣管解痙藥，化痰藥；3、胸部擴張練習，呼吸控制，有效咳嗽。（二十）、體位引流程序1、飲水、霧化、濕化；

31、 2、處理管線 , 放置體位； 3、34 次擴張練習，調(diào)整呼吸； 4、輔以叩擊和振顫 , 深呼吸 23 次，屏氣片刻； 5、腹肌收縮 , 用力咳嗽 , 排痰, 放松； 6、循環(huán)進行； 7、結(jié)束處理。（二十一）、停止治療標準1、痰量少于 30ml/day ；2、患者在 2436 小時未發(fā)熱； 3、聽診呼吸音有相對的正常； 4、X-ray 有相對改善； 5、能正?；顒樱?6、患者可自行咳嗽及深呼吸時。（二十二）、吸氧療法1、給予氧氣吸入可糾正低氧血癥，減輕呼吸困難，改善組織供氧狀況；并可減輕肺動脈高壓，從而提高患者的生活質(zhì)量。2、當 PaO2<6.6KPa(50mmHg)或 SaO2<

32、90%；患者有胸悶、氣促、心慌等癥狀時，可采取吸氧療法。3、多采用鼻導管持續(xù)低流量給氧<1L/min ；間歇或夜間給氧不超過3L/min ；.4、運動時給氧不超過5L/min 的方法。八、主持人總結(jié)發(fā)言：劉晶護師發(fā)言：肺性腦病的先兆癥狀變化較快，嚴重者可很快出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝，威協(xié)患者的生命，必須嚴密觀察病情變化，具有超前的護理及早發(fā)現(xiàn)肺性腦病的先兆癥狀，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護理工作做到癥狀出現(xiàn)前，才能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少肺性腦病患者的死亡率，保證治療措施及時進行。所以在護理工作中要重點做好如下的工作:(1) 嚴格交接班制度，并且必須做到床前交接班，特別是晚夜班，接班是夜班護

33、士工作的開始，也是掌握病人情況的一個很重要的環(huán)節(jié)。對于危重病人必須嚴格執(zhí)行床頭交接班，查清病人當時的情況，如意識狀態(tài)、生命體征及吸氧的情況，吸氧管道是否通暢，輸液的情況等等。(2) 吸氧。肺性腦病病人應給予低流量低濃度吸氧。要做好病人家屬的解釋工作，不要隨意調(diào)整氧流量，因為缺氧不是在短時間內(nèi)就能改善的。(3) 保證無創(chuàng)呼吸機的有效使用：注意觀察使用呼吸機后病人病情的變化，防止病人入睡后螺紋管脫落或堵塞、面罩漏氣、氧氣管脫落等情況。如上機后病人的神志好轉(zhuǎn)、呼吸頻率等較前改善，胸悶、氣短等較前好轉(zhuǎn)，說明病人的病情好轉(zhuǎn)，否則，應及時查明原因，及時糾正。(4) 密切觀察血氣分析結(jié)果及動脈血氧飽和度的變

34、化，為氧療提供指標。責任護士應熟練掌握常用血氣分析結(jié)果，以助于觀察和判斷病情。(5) 濕化和促進痰液的排出，保持呼吸道通暢。由于夜間易發(fā)生痰液濃縮和聚積，加之病人張口呼吸丟失水分，使痰液粘稠，加上肺性腦病患者咳嗽反射減弱，痰液更加不易咳出，而加重缺氧和二氧化碳潴留。因此應加強.排痰和濕化，這時應鼓勵患者進行有效咳嗽，并輕拍其背部，改變體位或者給予霧化吸入，使痰液濕化并按醫(yī)囑給予祛痰劑，促進痰液排出，必要時應用吸痰器吸引痰液。(6) 注意保暖避免受涼，尤其是在冬季，晝夜溫差大，更應注意，在護理操作時盡量較少暴露病人的身體部位。(7) 加強巡視。每 530min 巡視病房 1 次，觀察病人生命體征

35、的變化。九、點評發(fā)言：1、老年心血管科副護士長唐寅主管護師發(fā)言：該病人有高血壓病 2 級 很高危的臨床診斷，在護理診斷中可考慮潛在并發(fā)癥有高血壓腦病，并在護理措施中要指導病人保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，指導病人要按醫(yī)囑規(guī)律用藥，要堅持監(jiān)測血壓。2、呼吸內(nèi)科副護士長張丹主管護師發(fā)言：病例報告說該病人進院時神智是嗜睡的，根據(jù) 2014 年無創(chuàng)呼吸機使用新指南指導有意識障礙的病人是不提倡使用無創(chuàng)呼吸機的，在有意識障礙的情況下使用無創(chuàng)呼吸機要嚴格觀察病人的病情變化及意識的變化，切記要保證呼吸道的通暢，要勤吸痰，嚴密觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，避免患者戴著面罩痰堵而窒息。3、老年綜合科護士長黃菊花主

36、管護師發(fā)言：首先非常感謝老年呼吸科組織這么規(guī)范的一次教學查房，在整個過程中有許多亮點我就不多說了，在這里我也談談我的一點意見： 1、在治療過程中要堅持監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)。 2、要做好安全知識宣教，在護理措施中要注意做好病人的防墜床、防壓瘡、防自傷、防走.失的健康宣教。肺性腦病的病人躁狂時很容易自傷或傷他人的，要做好相關(guān)知識宣教。 3、做好健康知識宣教，特別是防受涼的宣教，無論是在醫(yī)院還是出院，要囑咐病人，夏天不要對著空調(diào)吹，冬天出門要戴口罩，做好防寒保暖的工作。 4、慢阻肺是個慢性病，病人出院要做好回訪：定期給病人打電話，咨詢患者的情況，并電話進行健康教育，指導病人的堅持用藥及定期的復查。4、干部病區(qū)大科護士長張婷副主任護師發(fā)言：在整個查房過程中我先說存在的亮點： 1、這一次的教學查房查房著提出的護理診斷齊全、護理措施齊全。 2、為病人進行的臥位宣教及時到位。重視體位引流的重要性。除了亮點還存在以下幾點需要改進： 1、病人提出肛周疼痛護士長去解答不是很妥當，由責任護士解答可能更好。