嬰幼兒視力檢查 2011視光班

1、Infant Vision 嬰幼兒視力檢查嬰幼兒視力檢查 錢學翰錢學翰 醫(yī)學博士醫(yī)學博士 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 Q天津醫(yī)科大學眼科中心天津醫(yī)科大學眼科中心 天津醫(yī)科大學視光學院天津醫(yī)科大學視光學院斜視與小兒眼科斜視與小兒眼科18920395031Depts. of Pediatric Ophthalmology & StrabismusWhat do children see and how do we know?孩子看的好嗎？如何知道？孩子看的好嗎？如何知道？The optics of vision 屈光系統(tǒng)屈光系統(tǒng)正視化 Emmetropization

2、眼軸變長 角膜曲率變小 晶狀體屈光力變小The Neurology of vision 視覺神經(jīng)學我們并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 光學系統(tǒng)發(fā)育成熟光學系統(tǒng)發(fā)育成熟 Optics of the eye matures -眼球增大眼球增大 Globe enlarges -調(diào)節(jié)更精準調(diào)節(jié)更精準 Accommodation becomes more preciseThe Neurology of vision 視覺神經(jīng)學我們并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 視網(wǎng)膜發(fā)育成熟視網(wǎng)膜發(fā)育成熟 Retina matures -視錐細胞向中心凹移行視錐細胞向中心凹移行

3、Cones migrate centrally -視錐細胞變長視錐細胞變長&感光效能提高感光效能提高 Cones elongate and become more efficientThe Neurology of vision 視覺神經(jīng)學我們并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 視神經(jīng)發(fā)育成熟視神經(jīng)發(fā)育成熟(髓鞘化髓鞘化) Optic nerve matures (myelination) 視放射形成視放射形成(髓鞘化髓鞘化) The optic radiations mature (myelination)The Neurology of vision 視覺神經(jīng)學我們

4、并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 1 1視皮質(zhì)形成視皮質(zhì)形成( (新的連接建立新的連接建立) ) 1 Visual cortex matures-new connections -依賴于視覺經(jīng)驗和有效刺激依賴于視覺經(jīng)驗和有效刺激 This requires experience & quality stimulation 視皮層聯(lián)合區(qū)發(fā)育成熟視皮層聯(lián)合區(qū)發(fā)育成熟( (建立新的連接建立新的連接) ) Association visual cortex matures (new connections)Vision is a complex task 精細視覺精細視覺中央

5、視力中央視力Detail vision-visual acuity -優(yōu)質(zhì)的光學系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)的光學系統(tǒng) ( (優(yōu)質(zhì)鏡頭優(yōu)質(zhì)鏡頭) ) High optical quality (“good camera”)-視網(wǎng)膜敏感性視網(wǎng)膜敏感性 ( (優(yōu)質(zhì)底片）優(yōu)質(zhì)底片） Retinal sensitivity (“high quality film”) “高密度膠片高密度膠片”-許多光感受器許多光感受器 “Fine grain film” =lots of photoreceptors “高感光度膠片高感光度膠片”-光感受器對光敏感光感受器對光敏感 “Sensitive film” = sensitive

6、photoreceptors視覺的形成是一項復雜的過程視覺的形成是一項復雜的過程 對比敏感度對比敏感度 Contrast sensitivity 色覺色覺 Color vision 運動知覺運動知覺 Motion perception視覺的形成是一項復雜的過程視覺的形成是一項復雜的過程Vision is a complex taskPelli-Robson Contrast Sensitivity Chart 雙眼視覺雙眼視覺/深度覺深度覺 Binocular vision/Depth perception 更高級的視功能更高級的視功能 Higher visual function -空間感知

7、覺空間感知覺 Spatial perception -面部識別面部識別 Facial discrimination -視覺記憶視覺記憶 Visual memoryVision is a complex task視覺的形成是一項復雜的過程視覺的形成是一項復雜的過程Assessment of the infant visual system 感覺功能檢查感覺功能檢查 Sensory exam -這個孩子的視覺正常嗎？這個孩子的視覺正常嗎？ Is this childs vision normal? 運動功能檢查運動功能檢查 Motor exam -這個孩子的眼球運動系統(tǒng)正常嗎？這個孩子的眼球運動系

8、統(tǒng)正常嗎？ Is this childs oculomotor system normal?嬰兒視覺系統(tǒng)評估嬰兒視覺系統(tǒng)評估A pediatric vision conundrum: 對視覺感覺系統(tǒng)的檢查依賴于眼運動系統(tǒng)對視覺感覺系統(tǒng)的檢查依賴于眼運動系統(tǒng)功能功能 Testing the visual sensory system depends upon the integrity of the oculomotor system. 反之亦然反之亦然 Testing the oculomotor system depends upon the integrity of the visual

9、system.兒童視覺檢查的一個難點：兒童視覺檢查的一個難點：我們?nèi)绾沃酪粋€孩子的視覺是否正常？ 知道正常眼視覺功能知道正常眼視覺功能&運動功能發(fā)育運動功能發(fā)育 的幾個重要階段的幾個重要階段 Know the normal “stages” of visual sensory & oculomotor development. 兒童并非小大人！兒童并非小大人！ Children are not miniature adults ! - 解剖和生理學的改變解剖和生理學的改變 Anatomic and physiologic changes - 不同年齡的特征性視覺行為改變不同年

10、齡的特征性視覺行為改變 Age-related behavioral milestonesMonocular acuity-from birth to 1 year中心凹結(jié)構的變化中心凹結(jié)構的變化 Changes in foveal structure. 中心凹錐細胞發(fā)育成熟中心凹錐細胞發(fā)育成熟 Maturation of the foveal cones. 更致密更致密 (圖像精細化圖像精細化) Denser (finer grain image) 更高更高 (捕獲光子更高效捕獲光子更高效) Higher (higher % of photon capture)出生至一歲齡嬰幼兒單眼視銳度出

11、生至一歲齡嬰幼兒單眼視銳度Monocular acuity-from birth to 1 year出生至一歲齡嬰幼兒單眼視銳度出生至一歲齡嬰幼兒單眼視銳度 眼球眼球 Globe 軸長由軸長由16mm16mm增至增至23mm23mm length 16mm-23mm 更大的圖像會刺激誘導網(wǎng)膜產(chǎn)生更多的光感受器更大的圖像會刺激誘導網(wǎng)膜產(chǎn)生更多的光感受器 Larger image stimulates more photoreceptors 視神經(jīng)髓鞘化視神經(jīng)髓鞘化 Myelination of optic nerves 顱內(nèi)視覺傳導通路的髓鞘化顱內(nèi)視覺傳導通路的髓鞘化 (髓鞘化髓鞘化1歲后歲后1

12、0歲以前繼續(xù)發(fā)生歲以前繼續(xù)發(fā)生) Myelination of intracranial visual pathways (continues through 1st decade)Is this the whole story ? 成人眼成人眼 Adult eye 視力接近由以下因素決定的理論極限值視力接近由以下因素決定的理論極限值 VA is close to the theoretical limit imposed by 光感受細胞的密度光感受細胞的密度 density of photoreceptors 眼的光學性能眼的光學性能 optical properties of the e

13、ye. 嬰幼兒眼嬰幼兒眼 Infant eye 視力小于理論極限值視力小于理論極限值 VA theoretical limit 612個月視網(wǎng)膜個月視網(wǎng)膜, 外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體, 視皮質(zhì)的神經(jīng)回路的視皮質(zhì)的神經(jīng)回路的進一步精細化進一步精細化 視神經(jīng)視神經(jīng),視交叉視交叉,視束髓鞘化視束髓鞘化 后段后段(視放射視放射)Visual Milestones 視覺里程碑視覺里程碑胎兒期胎兒期Gestational age 25 周 29-31 周視覺行為特征視覺行為特征 對光照有瞬目反應對光照有瞬目反應Blinks to light 瞳孔對光反射已形成瞳孔對光反射已形成Pupillary reflex

14、 to light Visual Milestones 視覺里程碑視覺里程碑出生后出生后 Post-natal age 出生時出生時(40周周) 23月齡月齡 視覺行為特征視覺行為特征 視力視力 20/400-500 (雙眼雙眼) 20/100-200 (視覺電生理檢查視覺電生理檢查) 獲得全視野獲得全視野 (視動性眼球震顫視動性眼球震顫OKN) 再注視再注視,掃視掃視 Refixation saccades 追隨人臉移動追隨人臉移動 Follows faces 注視靜止目標注視靜止目標 Fixes still objects 3月時達到正視月時達到正視 Orthotropic by 3 mo

15、sVisual Milestones 視覺里程碑視覺里程碑出生后出生后 23月齡月齡 6個月個月 雙眼視 視覺行為特征視覺行為特征 掃視性追隨掃視性追隨 Saccadic tracking 部分嬰兒部分嬰兒3月時獲得此種能力月時獲得此種能力 輻輳運動輻輳運動 Convergence 融合融合 Fusion 立體視立體視 Stereopsis 視力視力 20/80-100 (選擇性觀看選擇性觀看FPL) 20/25 (視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位VEP) 拿夠小物體拿夠小物體 Reaches small objects 識別人臉識別人臉 Recognizes faces新生兒眼中的世界 Newbor

16、n 4周齡嬰兒眼中的世界8周齡嬰兒眼中的世界3月齡嬰兒眼中的世界6月齡嬰兒眼中的世界成人眼中的世界What can children see ?注視和追隨的能力注視和追隨的能力 Quality of fixation-Fix & Follow行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ? 注視偏好檢查注視偏好檢查 Fixation preference行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ?視動性眼球震顫視動性眼球震顫OKN行為檢查行為檢查 Behavioral testi

17、ngWhat can children see ? 強制性選擇性觀看強制性選擇性觀看Forced preferential looking (Teller acuity)行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ?視力表視力表 Optotypes 圖案圖案 字母字母行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ?視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 VEP acuity 快速記錄多振幅線條軌跡快速記錄多振幅線條軌跡 Rapid display of stripes of multiple width

18、s ERG振幅波峰與條帶寬度成比例振幅波峰與條帶寬度成比例 Amplitude of EEG “spike” is proportional to stripe width電生理檢查電生理檢查 Electrophysiologic testing固視和追隨固視和追隨 Quality of Fixation Fix & follow (F & F)中心注視，穩(wěn)定注視，維持注視中心注視，穩(wěn)定注視，維持注視Central, steady, & maintained (CSM)斜視兒童注視偏好檢查斜視兒童注視偏好檢查Fixation Preference Test (FPT)

19、in children with strabismus 注視偏好檢查主要用于探查注視偏好檢查主要用于探查: 無法獲得可信視銳度的兒童無法獲得可信視銳度的兒童(除外患有微小斜視以及除外患有微小斜視以及有顯斜視的兒童有顯斜視的兒童)是否患有弱視是否患有弱視. Fixation-preference testing has been useful in detecting amblyopia in children unable to give reliable visual acuities, except for children with small-angle tropias and tho

20、se without manifest deviations.斜視兒童注視偏好檢查斜視兒童注視偏好檢查SFPT 檢查方法檢查方法: 將將14度垂直三棱鏡置于一眼前度垂直三棱鏡置于一眼前,從而誘導出垂直斜視從而誘導出垂直斜視.當雙眼被分離后當雙眼被分離后, 可以檢測出患兒的注視偏好可以檢測出患兒的注視偏好,并用于并用于推測弱視是否存在推測弱視是否存在. By placing a 14-diopter vertical prism over one eye, we induce a vertical deviation. Once the eyes are dissociated, fixatio

21、n preference is evaluated and used to predict the presence of amblyopia.垂直棱鏡誘導斜視試驗Vertical induced tropia test (VITT, 14 prism test)正常反應正常反應:注視眼應該是沒帶棱鏡的眼注視眼應該是沒帶棱鏡的眼Fix pref should be eye without prism垂直棱鏡誘導斜視試驗Vertical induced tropia test (VITT, 14 prism test)如一眼存在弱視，當另一眼前置棱鏡時，如一眼存在弱視，當另一眼前置棱鏡時，未戴棱

22、鏡的這一眼不能很好的注視目標。未戴棱鏡的這一眼不能很好的注視目標。斜視兒童注視偏好檢查斜視兒童注視偏好檢查FPT 結(jié)果結(jié)果 通過測試通過測試 兩眼可以自然的交替注視兩眼可以自然的交替注視 ( Alternates ) 能持續(xù)注視一段時間能持續(xù)注視一段時間(5秒秒)直到眨眼直到眨眼 ( Holds well-5 sec pursuit or thru a blink) 未通過測試未通過測試 堅持看很短的時間堅持看很短的時間(3秒秒)即眨眼即眨眼 (Holds briefly-up to a blink 3 sec) 只能堅持看一瞬間只能堅持看一瞬間(12秒秒) (Holds momentaril

23、y 1-2 sec) 不能注視不能注視 (Will not hold)PFT檢查是否好用檢查是否好用? 敏感性敏感性1 Sensitivity當弱視被定義為2 行 15% 當弱視被定義為3 行 25%對年齡更小的嬰幼兒敏感性更差對年齡更小的嬰幼兒敏感性更差 特異性特異性1-2 Specificity75-95%* (5-25% false +) 如果外斜或內(nèi)斜 10 40%微小斜視，單眼固視者微小斜視，單眼固視者(microtropia, monofixators)陽性預測值陽性預測值 Positive predictive value (PPV) 當弱視被定義為2 行 47% 當弱視被定義為

24、3 行 55%兩種方法測得隨年齡增長視力變化曲線對比兩種方法測得隨年齡增長視力變化曲線對比How good is FPL? 強制性選擇性觀看強制性選擇性觀看V.S.臨床判斷臨床判斷在伴有斜視的病人中在伴有斜視的病人中強制性選擇性觀看與臨床判斷相比容易低估弱視程度強制性選擇性觀看與臨床判斷相比容易低估弱視程度In patients with strabismus-FPL underestimates amblyopia compared to clinical judgement.Acuity in verbal pre-literate children 會說話但不識字的兒童視力的檢查會說話但不識字的兒童視力的檢查LEAALLENAcuity in verbal pre-literate children 會說話但不識字的兒童視力的檢查會說話但不識字的兒童視力的檢查HOTV視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 VEP acuity 快速記錄多振幅線條軌跡快速記錄多振幅線條軌跡 Rapid display of