同仁張文華臨床常見感染性結(jié)角膜疾病的診斷與治療ppt課件

1、 臨床常見感染性結(jié)角膜疾病的臨床常見感染性結(jié)角膜疾病的 診斷與治療診斷與治療北京市眼科研討所北京市眼科研討所 張文華張文華課件整理：課件整理：hufuhua .ruixue.hufuhua .ruixue.結(jié)膜疾病 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 衣原體性結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎 急性期：急性濾泡性結(jié)膜炎，雙眼發(fā)病急性期：急性濾泡性結(jié)膜炎，雙眼發(fā)病 上下瞼結(jié)膜充血、浸潤(rùn)、濾泡增生、粘膿性分上下瞼結(jié)膜充血、浸潤(rùn)、濾泡增生、粘膿性分泌物泌物 結(jié)膜組織浸潤(rùn)加重，組織肥厚構(gòu)造不清，上瞼結(jié)膜組織浸潤(rùn)加重，組織肥厚構(gòu)造不清，上瞼乳頭增生，上下穹隆和淚阜部可見大量濾泡乳頭增生，上下穹隆和淚阜部可見大量濾泡 重者病情遷延數(shù)月不

2、愈，見漿細(xì)胞瘤，角膜血重者病情遷延數(shù)月不愈，見漿細(xì)胞瘤，角膜血管翳，一過(guò)性角膜上皮糜爛點(diǎn)或散在上皮下淡管翳，一過(guò)性角膜上皮糜爛點(diǎn)或散在上皮下淡灰色片狀浸潤(rùn)，耳前腺腫大灰色片狀浸潤(rùn)，耳前腺腫大 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷沙眼急性期結(jié)膜疾病結(jié)膜疾病流行性結(jié)角膜炎流行性結(jié)角膜炎腺病毒引致急性濾泡結(jié)膜炎腺病毒引致急性濾泡結(jié)膜炎特點(diǎn)：雙眼先后發(fā)病，病情輕重各異，緒膜下出特點(diǎn)：雙眼先后發(fā)病，病情輕重各異，緒膜下出血血 或有偽膜，水樣或血性，粘性分泌物，或有偽膜，水樣或血性，粘性分泌物，耳前腺腫人，耳前腺腫人，1010天后角膜出現(xiàn)上皮局灶性病天后角膜出現(xiàn)上皮局灶性病變，變，l014l014天后表現(xiàn)

3、為天后表現(xiàn)為 上皮下斑片狀浸潤(rùn)，上皮下斑片狀浸潤(rùn)，數(shù)目不等，視力遭到不同程度數(shù)目不等，視力遭到不同程度 影響；此時(shí)影響；此時(shí)結(jié)膜炎癥逐漸減輕，角膜病變可繼續(xù)數(shù)月甚至結(jié)膜炎癥逐漸減輕，角膜病變可繼續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，個(gè)別患者恢復(fù)期結(jié)膜見簿紗樣瘢痕構(gòu)成，數(shù)年，個(gè)別患者恢復(fù)期結(jié)膜見簿紗樣瘢痕構(gòu)成，可出現(xiàn)干眼病癥可出現(xiàn)干眼病癥結(jié)膜病變 春季卡他性結(jié)角膜炎鑒別診斷春季卡他性結(jié)角膜炎鑒別診斷 變態(tài)反響性疾病，非感染性變態(tài)反響性疾病，非感染性 特點(diǎn)：病變僅限于上瞼結(jié)膜，不涉及下特點(diǎn)：病變僅限于上瞼結(jié)膜，不涉及下瞼，從病癥、病變部位和特點(diǎn)不難與沙瞼，從病癥、病變部位和特點(diǎn)不難與沙眼相鑒別，如發(fā)生并發(fā)癥，角膜中央偏

4、眼相鑒別，如發(fā)生并發(fā)癥，角膜中央偏上方出現(xiàn)盾狀潰瘍，普通潰瘍面干凈，上方出現(xiàn)盾狀潰瘍，普通潰瘍面干凈，界限清，炎癥不重，角膜知覺(jué)正常，與界限清，炎癥不重，角膜知覺(jué)正常，與病毒性角膜炎表現(xiàn)也絕然不同病毒性角膜炎表現(xiàn)也絕然不同春季卡他性結(jié)角膜炎春卡春卡春卡結(jié)膜疾病結(jié)膜疾病 治療治療 衣原體性結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎 部分用藥部分用藥 0.1%0.1%利福平眼藥水利福平眼藥水 1%1%四環(huán)素眼膏，四環(huán)素眼膏，BidBid* *5 5天天/ /月月* *6 6個(gè)月個(gè)月WHOWHO 0.3%0.3%氧氟沙星眼藥水氧氟沙星眼藥水 全身用藥全身用藥 阿奇霉素快速，阿奇霉素快速，1g1g單一劑量，或單一劑量，或1

5、g/1g/周周* *3 3周周兒童，兒童，20mg/kg20mg/kg 成人，強(qiáng)力霉素或米諾四環(huán)素，成人，強(qiáng)力霉素或米諾四環(huán)素，100mg100mg，BidBid* *3 3周周 孕婦，紅霉素孕婦，紅霉素500mg500mg，tidtid，2-42-4周；周； 8 8歲以下兒童，紅霉素歲以下兒童，紅霉素40mg/kg/40mg/kg/天，分四次天，分四次口服口服* *1414天天流行性結(jié)角膜炎流行性結(jié)角膜炎本病為自限性疾病，而且目前尚無(wú)特效抗病毒藥本病為自限性疾病，而且目前尚無(wú)特效抗病毒藥物治療物治療無(wú)環(huán)鳥苷無(wú)效無(wú)環(huán)鳥苷無(wú)效冷敷可減輕病癥冷敷可減輕病癥點(diǎn)用抗菌藥預(yù)防細(xì)菌感染點(diǎn)用抗菌藥預(yù)防細(xì)菌感

6、染早期可點(diǎn)用干擾素，皮質(zhì)激素可減輕角膜炎癥，早期可點(diǎn)用干擾素，皮質(zhì)激素可減輕角膜炎癥，但須慎用以免復(fù)發(fā)但須慎用以免復(fù)發(fā)恢復(fù)其可點(diǎn)用雙氯酚酸鈉眼水和人工淚液等角膜恢復(fù)其可點(diǎn)用雙氯酚酸鈉眼水和人工淚液等角膜維護(hù)劑和營(yíng)養(yǎng)劑維護(hù)劑和營(yíng)養(yǎng)劑細(xì)菌性角膜炎 治療目的：消滅病原菌、抑制炎癥反響治療目的：消滅病原菌、抑制炎癥反響 抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 起始階段或病原未確定：應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性起始階段或病原未確定：應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和隱性菌均有效的光譜藥物和隱性菌均有效的光譜藥物 輕者：?jiǎn)我挥盟帲悍Z酮類藥物，諾氟沙星、輕者：?jiǎn)我挥盟帲悍Z酮類藥物，諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星，鏈球菌屬對(duì)氧

7、氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星，鏈球菌屬對(duì)該類藥不敏感該類藥不敏感 重者：二種抗菌藥物結(jié)合用藥重者：二種抗菌藥物結(jié)合用藥 氨基甙類藥物，氨基甙類藥物，慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐藥性金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌素等，用于耐藥性金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等敏感菌感染等敏感菌感染細(xì)菌性角膜炎 頭孢菌素類結(jié)合用藥頭孢菌素類結(jié)合用藥 第一代頭孢菌素：革蘭氏陽(yáng)性菌第一代頭孢菌素：革蘭氏陽(yáng)性菌主要治療耐藥金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎主要治療耐藥金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌球菌頭孢氨芐先鋒頭孢氨芐先鋒、頭孢拉定先鋒、頭孢拉定先鋒、頭孢唑、

8、頭孢唑啉先鋒啉先鋒 第三代頭孢菌素：廣譜抗菌第三代頭孢菌素：廣譜抗菌主要對(duì)腸桿菌科、流感桿菌和淋球菌等有強(qiáng)大抗菌活主要對(duì)腸桿菌科、流感桿菌和淋球菌等有強(qiáng)大抗菌活性性頭孢哌酮先鋒必、頭孢拉定、頭孢噻甲羧肟復(fù)頭孢哌酮先鋒必、頭孢拉定、頭孢噻甲羧肟復(fù)達(dá)欣等對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌有高度抗菌活性達(dá)欣等對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌有高度抗菌活性 病情好轉(zhuǎn)：繼續(xù)原方案用藥病情好轉(zhuǎn)：繼續(xù)原方案用藥不好轉(zhuǎn)甚至加重：改動(dòng)方案或根據(jù)藥敏用藥不好轉(zhuǎn)甚至加重：改動(dòng)方案或根據(jù)藥敏用藥細(xì)菌性角膜炎用藥前細(xì)菌性角膜炎用藥前細(xì)菌性角膜炎用藥前細(xì)菌性角膜炎 用藥途徑用藥途徑 部分點(diǎn)眼：可直接到達(dá)冶療有效濃度部分點(diǎn)眼：可直接到達(dá)冶療有效濃度 重

9、者：在重者：在24h24h內(nèi)頻繁點(diǎn)眼，內(nèi)頻繁點(diǎn)眼，1 1次次/h/h，24h24h后白后白天天1 1次次/h/h，晚上眼膏。逐漸以后減藥，晚上眼膏。逐漸以后減藥 革蘭氏陰性菌所致感染延伸甩藥時(shí)間革蘭氏陰性菌所致感染延伸甩藥時(shí)間開場(chǎng)時(shí)開場(chǎng)時(shí)1 1次次/min/min* *5h5h，6-8h6-8h改為改為1 1次次/h/h 結(jié)膜下注射：少數(shù)嚴(yán)重感染者可選用結(jié)膜下注射：少數(shù)嚴(yán)重感染者可選用 全身用藥：口服或靜脈點(diǎn)滴全身用藥：口服或靜脈點(diǎn)滴重度感染，有鞏膜或眼內(nèi)感染危險(xiǎn)時(shí)用重度感染，有鞏膜或眼內(nèi)感染危險(xiǎn)時(shí)用細(xì)菌性角膜炎 激素運(yùn)用激素運(yùn)用 抗菌藥物治療抗菌藥物治療24 - 48h24 - 48h， 感

10、染得到控制感染得到控制 目的：減少部分炎癥，減少組織損傷目的：減少部分炎癥，減少組織損傷 其他治療其他治療 散瞳：阿托品散瞳：阿托品 治療其他外眼疾?。旱菇?、淚囊炎、兔眼、瞼治療其他外眼疾?。旱菇蕖I囊炎、兔眼、瞼緣炎等緣炎等 恢復(fù)期：角膜上皮營(yíng)養(yǎng)維護(hù)劑，如表皮生長(zhǎng)因恢復(fù)期：角膜上皮營(yíng)養(yǎng)維護(hù)劑，如表皮生長(zhǎng)因子、人工淚液，以及非甾體類消炎藥子、人工淚液，以及非甾體類消炎藥細(xì)菌性角膜炎用藥后細(xì)菌性角膜炎用藥后真菌性角膜炎 病原菌未確定或疑似真菌感染 病灶取材，刮片檢菌及細(xì)菌、真菌培育，藥敏實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)反復(fù)取材或活檢 無(wú)條件做實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)：病灶搔刮清創(chuàng)、碘酊燒灼，同時(shí)給予抗菌藥物點(diǎn)眼，及非甾體類消炎

11、藥，并散曈 忌用激素 共焦顯微鏡檢查助診斷真菌性角膜炎 確診為真菌感染確診為真菌感染 抗真菌藥物：多烯類、咪唑類、丙烯胺類，商抗真菌藥物：多烯類、咪唑類、丙烯胺類，商品化的抗真菌滴眼液品化的抗真菌滴眼液 0.5%0.5%氟康唑滴眼液，靜達(dá)、普芬氟康唑滴眼液，靜達(dá)、普芬 5%5%納他霉素混懸液，納他真納他霉素混懸液，納他真 全身用藥全身用藥 氟康唑：口服氟康唑：口服200-400mg/d200-400mg/d，靜滴，靜滴100-100-200mg/d200mg/d 伊曲康唑：口服伊曲康唑：口服200-400mg/d200-400mg/d 自行配置抗真菌滴眼液自行配置抗真菌滴眼液 二性霉素二性霉素

12、B B0.10.3%0.10.3%，需閉光，冷藏，需閉光，冷藏，新穎配制新穎配制 特比奈芬特比奈芬0.10.25%0.10.25%真菌性角膜炎 藥物選擇藥物選擇 絲狀真菌：納他霉素、特比奈芬、氟康絲狀真菌：納他霉素、特比奈芬、氟康唑、伊曲康唑、二性霉素唑、伊曲康唑、二性霉素B B 酵母菌念球菌：二性霉素酵母菌念球菌：二性霉素B B、納他、納他霉素、氟康唑、伊曲康睦、霉素、氟康唑、伊曲康睦、5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 點(diǎn)藥次數(shù)：頻繁點(diǎn)藥點(diǎn)藥次數(shù)：頻繁點(diǎn)藥1 1次次0.51h0.51h，炎癥控制后再減量炎癥控制后再減量 其他治療：同細(xì)菌性角膜炎其他治療：同細(xì)菌性角膜炎真菌性角膜潰瘍真菌性角膜潰瘍真菌

13、性角膜潰瘍真菌性角膜潰瘍單皰病毒性角膜炎 臨床診治中的問(wèn)題臨床診治中的問(wèn)題 誤診誤診 濫用藥，或用藥劑量不當(dāng)，療程過(guò)短濫用藥，或用藥劑量不當(dāng)，療程過(guò)短 濫用激素，劑量過(guò)大或忽然停藥或減濫用激素，劑量過(guò)大或忽然停藥或減藥過(guò)快引致復(fù)發(fā)藥過(guò)快引致復(fù)發(fā)單皰病毒性角膜炎，樹枝狀單皰病毒性角膜炎單皰病毒性角膜炎 治療用藥治療用藥 無(wú)環(huán)鳥苷無(wú)環(huán)鳥苷ACVACV：對(duì)：對(duì)HSV-HSV-、，HZVHZV均均有效有效 0.1%0.1%滴眼液，滴眼液，3%3%眼膏眼膏 ACVACV復(fù)方滴眼液，含有微量地塞米松，如復(fù)方滴眼液，含有微量地塞米松，如ACFACF、ACF-TACF-T 口服：口服：200-400mg200

14、-400mg，Tid 10-30Tid 10-30天；天；200mg200mg，BidBid，3-63-6個(gè)月個(gè)月 環(huán)胞苷：環(huán)胞苷：0.05%0.05%滴眼液滴眼液 阿糖胞苷：阿糖胞苷：0.2%0.2%，僅為結(jié)膜下注射運(yùn)用，僅為結(jié)膜下注射運(yùn)用 氟苷氟苷F3TF3T：1%1%滴眼液，國(guó)內(nèi)無(wú)貨滴眼液，國(guó)內(nèi)無(wú)貨 三氮唑核苷病毒唑三氮唑核苷病毒唑單皰病毒性角膜炎 干擾素滴寧滴眼液干擾素滴寧滴眼液 更昔洛韋：更昔洛韋：0.1%0.1%滴眼液，滴眼液，1%1%眼膏，未商品眼膏，未商品化化 免疫抑制劑、非甾體類消炎藥、人工淚液、角免疫抑制劑、非甾體類消炎藥、人工淚液、角膜營(yíng)養(yǎng)液等膜營(yíng)養(yǎng)液等 激素：角膜基質(zhì)炎

15、性浸潤(rùn)、壞死時(shí)可部分點(diǎn)眼，激素：角膜基質(zhì)炎性浸潤(rùn)、壞死時(shí)可部分點(diǎn)眼，需親密察看病情變化，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減藥，需親密察看病情變化，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減藥，繼續(xù)繼續(xù)3-63-6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，防止全身用藥個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，防止全身用藥棘阿米巴角膜炎 問(wèn)題；漏診、誤診，延誤治療，缺乏有效藥物，問(wèn)題；漏診、誤診，延誤治療，缺乏有效藥物，手術(shù)時(shí)機(jī)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)掌握 治療方案治療方案 早期診斷，治療勝利關(guān)鍵早期診斷，治療勝利關(guān)鍵 藥物治療；藥物治療； 陽(yáng)離子防腐劑：陽(yáng)離子防腐劑：0.02%0.02%洗必泰，洗必泰，0.02%0.02%聚六聚六甲撐雙胍甲撐雙胍PHMBPHMB 芳香族雙脒：芳香族雙脒：0.1%0.1%羥乙磺酸丙氧苯脒，羥乙磺酸丙氧苯脒，0.15%0.15%羥乙磺酸雙溴丙脒羥乙磺酸雙溴丙脒 氨基甙類抗生素：巴龍霉素、新霉素，