霧化在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用-董文

1、僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用2016海南省人民醫(yī)院呼吸科 董文朱元玨,陳文彬主編.呼吸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2003年版水份和藥物霧化療法又稱氣溶液吸入療法。特制的氣溶液發(fā)生裝置氣溶膠的液體微滴或固體顆粒吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官1. 治療疾病，改善癥狀2. 一定的濕化稀釋氣道分泌物作用霧化吸霧化吸入療法入療法全身副作用最全身副作用最小小所用藥物劑量所用藥物劑量小小藥物直達(dá)靶器藥物直達(dá)靶器官官局部藥物濃度局部藥物濃度高高起效迅速起效迅速濕化稀釋氣道濕化稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物，促進(jìn)纖毛擺動纖毛擺動朱元玨,陳文彬主編.呼吸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2003年版霧化吸入裝置簡易霧化吸入器簡易霧化吸入器( (

2、氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置) ) 醫(yī)院最常用霧化裝置醫(yī)院最常用霧化裝置, ,最方便經(jīng)濟(jì)最方便經(jīng)濟(jì) 壓縮霧化吸入壓縮霧化吸入泵泵 獲得最滿意霧粒大小平均獲得最滿意霧粒大小平均3.5m,3.5m,裝置能移動裝置能移動 呼吸機(jī)霧化裝置呼吸機(jī)霧化裝置: :自帶霧化裝置或三通的外接噴霧器自帶霧化裝置或三通的外接噴霧器霧化吸入療法適用人群廣泛霧化吸入療法適用人群廣泛p成人COPD急性加重哮喘急性發(fā)作外科手術(shù)患者氣道管理p兒童哮喘急性發(fā)作急性毛細(xì)支氣管炎伴喘息的急性支氣管炎/肺炎伴咳痰的急性支氣管炎/肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良決定沉積部位的因素 氣霧劑因素 微粒大小 速度 藥物的粘

3、性和表面張力 吸濕度 混懸液VS溶液 裝置因素 患者因素 年齡 呼吸方式 疾病嚴(yán)重程度 經(jīng)鼻VS經(jīng)口 上氣道結(jié)構(gòu) 體力和認(rèn)知能力 依從性霧粒直徑霧粒直徑mm霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位100100不能進(jìn)入氣道不能進(jìn)入氣道1515口腔口腔15151010口咽部口咽部10105 5 上氣道上氣道5 52 2傳導(dǎo)氣道傳導(dǎo)氣道2 21 1肺泡肺泡120kg:5.0mg/20kg:5.0mg/次次,24h,24h內(nèi)最多內(nèi)最多4 4次次體重體重20kg:2.5mg/20kg:2.5mg/次次,24h,24h內(nèi)最多內(nèi)最多4 4次次異丙托溴銨異丙托溴銨0.5mg0.5mg每日每日3-43-4次

4、次急性期病人病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥急性期病人病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥, , 給藥間給藥間隔根據(jù)治療反應(yīng)確定隔根據(jù)治療反應(yīng)確定復(fù)方異丙托溴銨溶液復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化溶液霧化溶液異丙托溴銨異丙托溴銨0.5mg0.5mg和硫酸沙丁胺醇和硫酸沙丁胺醇3.0g3.0g每日每日3-4 3-4 次次20122012年成人年成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識常用霧化吸入藥物的配伍常用霧化吸入藥物的配伍20122012年成人年成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識注注: : 有字母有字母C C 的深綠色陰影部分表示臨床研究中有證據(jù)證實這種配伍的的深綠色

5、陰影部分表示臨床研究中有證據(jù)證實這種配伍的穩(wěn)定性穩(wěn)定性和相容性和相容性; ; 有字母有字母R R 的藍(lán)色陰影部分表示的藍(lán)色陰影部分表示沒有足夠的證據(jù)評價相容性沒有足夠的證據(jù)評價相容性, , 但在我但在我國有國有廣泛的臨床報道廣泛的臨床報道; ; 有字母有字母X X 的紅色陰影部分表示有證據(jù)證實或提示這種配的紅色陰影部分表示有證據(jù)證實或提示這種配伍是伍是不相容或不合適不相容或不合適的的; ; 有字母有字母NINI 的黃色陰影部分表示沒有足夠的證據(jù)評價相的黃色陰影部分表示沒有足夠的證據(jù)評價相容性容性, , 因此因此, , 除非將來獲得進(jìn)一步的證據(jù)除非將來獲得進(jìn)一步的證據(jù), , 否則應(yīng)否則應(yīng)避免使用

6、這種配伍避免使用這種配伍1. 趙繼宗. 神經(jīng)外科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.6.交通醫(yī)學(xué),2002,16(5):515-516.顱內(nèi)壓增高癲癇通氣不良、二氧化碳潴留術(shù)后顱內(nèi)血腫靜脈回流受阻發(fā)熱再灌注性腦充血腦水腫腦血管功能障礙管理好氣道：避免低氧血癥、避免過度通氣肺部感染消化道出血高血糖急性腎衰神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點顱內(nèi)并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥顱外并發(fā)癥顱外并發(fā)癥7.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(9):540-5439.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病神外患者氣道特點：自主排痰能力降低，痰液蓄積呼吸動度及節(jié)律異

7、常，氣道自主維護(hù)困難氣道長期開放，呼吸道上皮纖毛運動障礙神經(jīng)源性肺水腫意識障礙、長期臥床祛痰治療功效解除痰液梗阻去除痰液蓄積減少肺部感染患者易發(fā)生氣道梗阻導(dǎo)致肺部感染氣道管理祛痰治療7.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(9):540-5438.Neurocrit Care,2006,5(2):108-114氣道管理是控制和預(yù)防肺部感染的重要措施肺部感染導(dǎo)致患者死亡率升高7、住院時間延長8專家共識指出：氣道管理是控制和預(yù)防肺部感染的重要措施1010.中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078擴(kuò)張氣道9,16（如異丙托溴銨）改善肺部順應(yīng)性，改善患者通氣功能，并對吸入氣體加濕，保持呼

8、吸道正常廓清功能胸肺部物理治療16深呼吸、拍擊胸壁，體位引流，協(xié)助排痰9.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-177914.中國胸心血管外科臨床雜志,2013;20(3):251-25515.中國誤診學(xué)雜志,2011,11(21):511616.中華外科雜志,2009,47(18):1361-1364祛痰藥物9（如氨溴索）解除痰液梗阻，避免缺氧和低氧血癥；去除痰液蓄積，預(yù)防呼吸道感染14-15氣道管理氣道管理祛痰祛痰解痙降阻解痙降阻霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨，可舒張并濕化氣道、利于痰液排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥肺保護(hù)1. 擴(kuò)張氣管，利于痰液的排出2. 一定的濕化稀釋氣道分泌物作用異丙托溴銨異

9、丙托溴銨0.5mg硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇3.0mg(相當(dāng)于沙丁胺醇堿相當(dāng)于沙丁胺醇堿2.5mg)擴(kuò)擴(kuò)可必特中的異丙托溴銨阻斷乙酰膽堿和氣道平滑肌上的M受體結(jié)合，發(fā)揮擴(kuò)張氣道的作用；硫酸沙丁胺醇與氣道平滑肌上的受體結(jié)合，發(fā)揮擴(kuò)張氣道的作用。可必特雙效合一，擴(kuò)張氣道作用更強(qiáng)。353025201510 5 00 1 2 3 4 5 6 7 8 小時小時起效更為迅速起效更為迅速更強(qiáng)的支氣管更強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用擴(kuò)張作用作用更持久作用更持久FEV1改善率改善率%一項為期一項為期85天的隨機(jī)、平行分組研究，比較霧化吸入天的隨機(jī)、平行分組研究，比較霧化吸入3.0mg硫酸沙丁胺醇（相硫酸沙丁胺醇（相當(dāng)于當(dāng)于2

10、.5mg沙丁胺醇）、沙丁胺醇）、0.5mg異丙托溴銨或可必特異丙托溴銨或可必特霧化吸入治療的療效霧化吸入治療的療效可必特可必特(n=222)(n=222)沙丁胺醇沙丁胺醇(n=216)(n=216)異丙托溴銨異丙托溴銨(n=214)(n=214)用于擴(kuò)張氣管，利于痰液的排出，是安全有效的Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體 (+)M受體 (+)M受體 (+)M受體起信息傳遞作用促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M受體介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多起始因子炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放1氣道狹窄分泌

11、細(xì)胞及腺體增生黏液分泌增多氣道阻塞1,2氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達(dá)3臨床表現(xiàn)及肺功能影響神經(jīng)遞質(zhì)激活2黏蛋白高表達(dá)痰液黏稠不易排出異丙托溴銨：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液過度分泌2鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細(xì)胞比例抑制分泌細(xì)胞增生3異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4沙丁胺醇：舒張氣道平滑肌5M膽堿受體2受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強(qiáng)纖毛擺動3沐舒坦/可必特2-5抑制黏液分泌+稀釋痰液促進(jìn)排痰+ 舒張氣道1. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241250. 2. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.3. 亞太傳統(tǒng)

12、醫(yī)藥. 2009,5(12):102-3. 4. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2005,29(2):139-40. 5. 新醫(yī)學(xué). 2009,40(6):351-4.“道路”被堵1“道路”變窄2氣道黏液高分泌及氣道狹窄會導(dǎo)致氣道阻塞的發(fā)生氣道黏液高分泌及氣道狹窄會導(dǎo)致氣道阻塞的發(fā)生共識指出神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥患者排痰能力明顯降低有創(chuàng)氣道的長期開放極易導(dǎo)致痰液黏稠及排除不暢嚴(yán)重時可形成痰痂使氣道梗阻共識推薦靜脈使用祛痰藥物（如氨溴索）局部霧化使用祛痰藥物和/或支氣管舒張劑加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理9.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779小結(jié)u霧化吸入是霧化吸入是當(dāng)前當(dāng)前呼吸道管理的重要方法之一，特別當(dāng)前當(dāng)前呼吸道管理的重要方法之一，特別是合并急是合并急慢性呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者獲益更為明顯的患者獲益更為明顯，且且安安全性高，副作用小全性高，副作用小。u針對神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者，或者具有高齡、吸煙史、肥針對神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者，或者具有高齡、吸煙史、肥胖、有基礎(chǔ)性肺部疾病、臥床、身體素質(zhì)差的患者，應(yīng)胖、有基礎(chǔ)性肺部疾病、臥床、身體素質(zhì)差的患者，應(yīng)該常規(guī)的使用霧化吸入，預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥。該常規(guī)的使用霧化吸入，預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥。u復(fù)方異丙托溴銨是目前復(fù)方異丙托溴銨是目前SFDASFDA唯一批準(zhǔn)的唯一批準(zhǔn)的SAMA+SABASAMA