缺血性卒中患者全程管理的進(jìn)展與臨床啟示實(shí)用教案

1、主要(zhyo)內(nèi)容長(zhǎng)期(chngq)管理最新進(jìn)展2急性期管理(gunl)最新進(jìn)展1抗栓治療TARDIS研究SOCRATES亞組研究PRINCE研究降脂治療ASSORT研究第1頁(yè)/共34頁(yè)第一頁(yè)，共34頁(yè)。2017 ISC：TARDIS研究(ynji)AIS/TIA三聯(lián)方案 vs 指南抗血小板方案 研究目的：比較兩種抗血小板策略的療效及安全性。 研究設(shè)計(jì)：國(guó)際多中心(zhngxn)、平行分組、前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究。 治療方案：48小時(shí)非心源性AIS/TIA，阿司匹林+氯吡格雷+雙嘧達(dá)膜 vs 單用阿司匹林/氯吡格雷+雙嘧噠莫1個(gè)月，評(píng)價(jià)3個(gè)月的臨床預(yù)后LBCT第2頁(yè)/共34頁(yè)第二頁(yè)，共3

2、4頁(yè)。TARDIS研究結(jié)果(ji gu)和結(jié)論主要(zhyo)療效終點(diǎn)無(wú)差異三聯(lián)方案的出血(ch xi)率更高，程度更嚴(yán)重結(jié)論：三聯(lián)抗血小板并未減少TIA/IS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要出血事件增加，因此不推薦三聯(lián)方案抗血小板治療。第3頁(yè)/共34頁(yè)第三頁(yè)，共34頁(yè)。2017 ISC：SOCRATES研究(ynji)Poster主要(zhyo)研究安全性隨訪(su fn)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中/高危TIA(n=13.199)BRILINTA 90 mg BID(n=6600)主要終點(diǎn)： 90 天時(shí)全因死亡/心梗/卒中次要終點(diǎn)：90天時(shí)缺血性卒中；凈臨床結(jié)局 （卒中/心梗/全因死亡/威脅生命的出血）

3、;因出血導(dǎo)致的停藥;缺血性卒中/心梗/心血管死亡 ASA100 mg QD(n=6600)研究者選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療(n=13.199) 120天時(shí)的安全性分析：至首次主要出血事件的時(shí)間 （PLATO定義）*急性缺血性卒中: NIHSS = 4第4頁(yè)/共34頁(yè)第四頁(yè)，共34頁(yè)。負(fù)荷劑量用藥時(shí)間(shjin)與主要終點(diǎn)負(fù)荷劑量用藥時(shí)間12h：替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件(shjin)發(fā)生率是6.7%，阿司匹林組是8.3%（HR 0.79，P=0.035）。負(fù)荷劑量用藥時(shí)間12-24h：替格瑞洛組（6.7%）和阿司匹林組（7.0%）的主要終點(diǎn)事件(shjin)發(fā)生率無(wú)顯著差異（HR 0.95，P=0.55）。

4、第5頁(yè)/共34頁(yè)第五頁(yè)，共34頁(yè)。負(fù)荷劑量用藥(yn yo)時(shí)間與主要出血事件負(fù)荷劑量用藥時(shí)間10%）他汀治療(zhlio)5年始終維持總膽固醇水平顯著低于對(duì)照組（10%）第17頁(yè)/共34頁(yè)第十七頁(yè)，共34頁(yè)。他汀長(zhǎng)期治療有效(yuxio)延緩IMT進(jìn)展他汀治療5年后有效延緩IMT進(jìn)展(jnzhn)，均值顯著低于對(duì)照組（10%）第18頁(yè)/共34頁(yè)第十八頁(yè)，共34頁(yè)。結(jié)論(jiln)和啟示 他汀長(zhǎng)期(chngq)治療有助于穩(wěn)定LDL-C水平，有效延緩IMT進(jìn)展。J-STARS研究采用低強(qiáng)度他?。ㄆ辗ニ?10mg/d），患者維持(wich)的LDL-C水平在2.53.0 mmol/L，提示該方案

5、雖能延緩IMT進(jìn)展，但降脂強(qiáng)度可能無(wú)法達(dá)到逆轉(zhuǎn)斑塊的效力。第19頁(yè)/共34頁(yè)第十九頁(yè)，共34頁(yè)。中國(guó)REACH研究也證明：瑞舒伐他汀長(zhǎng)期治療對(duì)改善斑塊的重要(zhngyo)意義Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83. 研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性研究 主要(zhyo)終點(diǎn)：頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)成分 （MRI檢測(cè)的LRNC體積和%LNRC） 次要終點(diǎn)：斑塊負(fù)荷 (PWV)*評(píng)估(pn )時(shí)間點(diǎn)：基線、治療后第3個(gè)月、第12個(gè)月、第24個(gè)月無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者 (N=43) 18-75歲 100mg/dL空腹LDL-C250mg/dL 16

6、%-69%頸動(dòng)脈狹窄 最大管壁厚度 3 mm, 纖維帽完整 甘油三脂 353 mg/dl 既往未使用他汀治療瑞舒伐他汀5-20mg/d使LDL-C80mg/dL (平均11mg/d)評(píng)估指標(biāo) 脂質(zhì)水平* 頸動(dòng)脈MRI* 斑塊體積變化LRNC和%LNRC變化 PWVLRNC = 富含脂質(zhì)的壞死核； % LRNC = 相對(duì)于管壁面積LRNC的百分比；PWV=管壁體積百分比第20頁(yè)/共34頁(yè)第二十頁(yè)，共34頁(yè)。2014年瑞舒伐他汀治療(zhlio)2年結(jié)果：有效達(dá)標(biāo)，維持LDL-C處于低水平125.266.7*65.5*69.8*020406080100120140基線3個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月Du R

7、, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.47%* 與基線(jxin)相比 p0.001LDL-C (mg/dl)第21頁(yè)/共34頁(yè)第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。2014年瑞舒伐他汀治療(zhlio)2年結(jié)果：顯著縮小LRNC和LRNC%與基線相比P 0.05115110105100959085211918171620基線3個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月LRNC（mm3）LRNC %在第3個(gè)月時(shí)，LRNC體積和LRNC%顯著降低(jingd)，隨后在第12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)維持小幅下降基線3個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月LRNC, mm3111.5104.2103.

8、695.8*101.793.4*97.791.5*LRNC%18.9%11.9%17.9%11.5%*17.5%11.2%*16.7%11.3%*LRNC%LRNC體積(tj)* 與基線相比，p 0.05LRNC = 富含脂質(zhì)的壞死核； % LRNC = 相對(duì)于管壁面積LRNC的百分比；PWV=管壁體積百分比Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Jul 14;14:83.第22頁(yè)/共34頁(yè)第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。2016年 REACH研究隨訪4年：瑞舒伐他汀繼續(xù)治療(zhlio)組進(jìn)一步顯著降低LRNCREACH研究完成瑞舒伐他汀24個(gè)月治療(zhli

9、o)后進(jìn)入隨訪期，其中15例繼續(xù)他汀治療(zhlio)、17例終止治療(zhlio)，隨訪至48個(gè)月?；€(jxin)24個(gè)月48個(gè)月持續(xù)他汀治療組 LRNC終止他汀治療組 LRNC持續(xù)他汀治療組 %LRNC終止他汀治療組 %LRNCDu R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.LRNC = 富含脂質(zhì)的壞死核； % LRNC = 相對(duì)于管壁面積LRNC的百分比LRNC（mm3）LRNC %瑞舒伐他汀持續(xù)治療組斑塊進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)；終止治療組開(kāi)始出現(xiàn)反彈，并與持續(xù)治療組出現(xiàn)顯著差異。*與24個(gè)月的數(shù)值相比；他汀持續(xù)治療與終止治療相比第23

10、頁(yè)/共34頁(yè)第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。2016年 REACH研究隨訪4年：瑞舒伐他汀繼續(xù)治療與終止(zhngzh)治療的影像學(xué)對(duì)比Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.瑞舒伐他汀繼續(xù)(jx)治療：瑞舒伐他汀終止(zhngzh)治療：管腔為紅色，外壁為藍(lán)色，脂質(zhì)內(nèi)容物為黃色第24頁(yè)/共34頁(yè)第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。2016年 REACH研究隨訪4年：瑞舒伐他汀繼續(xù)治療可顯著(xinzh)增加纖維組織成分Du R, et al. J Clin Lipidol. 2016 May-Jun;10(3):587-93.基線(jxin)24

11、個(gè)月48個(gè)月持續(xù)(chx)他汀治療組 FT終止他汀治療組 FT持續(xù)他汀治療組 %FT終止他汀治療組 %FT*與24個(gè)月的數(shù)值相比；他汀持續(xù)治療與終止治療相比瑞舒伐他汀持續(xù)治療組可顯著增加纖維組織成分，進(jìn)一步改善斑塊穩(wěn)定性；終止治療組基本維持不變，并與持續(xù)治療組出現(xiàn)顯著差異。REACH研究完成瑞舒伐他汀24個(gè)月治療后進(jìn)入隨訪期，其中15例繼續(xù)他汀治療、17例終止治療，隨訪至48個(gè)月。FT = 纖維組織第25頁(yè)/共34頁(yè)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。2017 ISC：日本J-STARS研究長(zhǎng)期降LDL-C治療(zhlio)可有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)WP415 2017LDL-C降幅與卒中/TIA復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)(fngx

12、in)有顯著相關(guān)性日本非心源性、缺血性卒中患者，接受他汀長(zhǎng)期(chngq)治療，他汀組793例，對(duì)照組785例。根據(jù)年齡、BMI、高血壓、糖尿病、他汀使用情況、卒中事件發(fā)作事件進(jìn)行校正基線均值均值基線值第26頁(yè)/共34頁(yè)第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。2017 ISC：日本J-STARS研究(ynji)長(zhǎng)期降LDL-C治療未造成出血風(fēng)險(xiǎn)WP415 2017LDL-C降幅與顱內(nèi)出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性根據(jù)年齡、BMI、高血壓、糖尿病、他汀使用(shyng)情況、卒中事件發(fā)作事件進(jìn)行校正基線均值均值基線值第27頁(yè)/共34頁(yè)第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。2016年薈萃分析明確：降脂治療(zhlio)效果與總體卒

13、中風(fēng)險(xiǎn)下降幅度呈線性相關(guān)總體卒中相對(duì)(xingdu)風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)數(shù)值膽固醇下降(xijing)比例（%）P = 0.0017u 當(dāng)膽固醇降低8%時(shí)，即可獲得卒中風(fēng)險(xiǎn)的顯著獲益u 無(wú)論采用何種方式干預(yù)，膽固醇每降低1%，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降0.8%De Caterina R, et al. Atherosclerosis. 2016 May;248:216-8.第28頁(yè)/共34頁(yè)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。無(wú)論是否伴房顫，高依從性患者(hunzh)在長(zhǎng)期治療后均可實(shí)現(xiàn)顯著獲益TMP100 2017他汀用藥依從性均值(jn zh)以用藥天數(shù)的百分比（PDC）來(lái)計(jì)算。第29頁(yè)/共34頁(yè)第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。他汀用藥依從性對(duì)預(yù)防(yfng)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有關(guān)鍵作用多因素分析顯示，他汀用藥依從性是卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素他汀用藥(yn yo)依從性與卒中累積復(fù)發(fā)率的密切相關(guān)性TMP100 2017第30頁(yè)/共34頁(yè)第三十頁(yè)，共34頁(yè)。用藥依從性是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵：隨意(su y)停藥可能導(dǎo)致不良預(yù)后LDL-C波動(dòng)(bdng)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Bang