室性早搏的心電圖診斷PPT學習教案

1、會計學1室性早搏的心電圖診斷室性早搏的心電圖診斷錄錄目目CONTENTS2室早起源部位定位的常用方法和臨床意義1室早定義/病因/典型心電圖特征/常見表現(xiàn)形式3不同起源部位室性早搏的心電圖特點4室早的危險分級第1頁/共29頁指希氏束分叉一下部位過早發(fā)生的,提前使心肌除極的心搏.病因病因: 正常人和心臟病患者均可發(fā)生,正常人隨年齡增加發(fā)生機會增加.精神不安、過量煙、酒、咖啡為室性期前收縮的常見誘因。 洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常有室性期前收縮。 電解質紊亂、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術均可使心肌受到機械、電、化學刺激而發(fā)生室性期前收縮。 室早常見于高血壓、冠心病、心肌

2、病、心肌梗死后及風濕性心臟病等。室早定義/病因第2頁/共29頁室早典型心電圖特征：室早典型心電圖特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形的心電圖寬大畸形的心電圖QRSQRS波波（時限0.12s);伴有繼發(fā)性的繼發(fā)性的ST-TST-T改改 變變（T波方向多與QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代償間歇完全性的代償間歇； 2.激動前向傳導激動心室，QRSQRS波前后無波前后無P P波；波； 3.激動逆向傳導激動心房，產生逆行p波。p波（在 aVF導聯(lián)倒置,aVR 導聯(lián)直立),有三種表現(xiàn):逆行p波在QRS之前，pR間期0.12SQRS波 前后無p波 逆行p波在QRS之后，Rp間期0.20s 注：注：因為室性期

3、前收縮激動點距竇房結較遠，極少逆?zhèn)髦列姆?，進一步侵入竇房結，干擾竇房結本身的節(jié)奏，使竇房結重整節(jié)律。所以出現(xiàn)逆行p波情況較少見，往往伴有完全性的代償間歇。室性異位起搏心電傳導模式圖典型心電圖特征第3頁/共29頁圖 1 偶發(fā)室早 圖 2 室性早搏二聯(lián)律圖 3 室性早搏三聯(lián)律常見表現(xiàn)形式第4頁/共29頁圖 4 成對的室性早搏圖 5 多源性室早常見表現(xiàn)形式第5頁/共29頁圖 6 間位性室早 間位性室性期前收縮是指插在兩個竇性心律間,并不取代一次竇性激動的對心室控制,故又稱插入行早搏,室性期外收縮,竇性心動過緩或舒張早期出現(xiàn)期前收縮,因為心率慢,早搏后的竇性激動下傳時部分心肌已經(jīng)過了有效不應期,竇性激

4、動就能下傳,故容易表現(xiàn)為間位性. 間位性期前收縮由于沒有代償間歇,故常對其后的竇性激動產生干擾,一般多表現(xiàn)為竇性激動的PR間期延長,主要原因是室性異位激動逆?zhèn)鞯椒渴医唤?使之進入相對不應期,因此會延緩竇性激動的下傳,同時也可能影響心室肌的相對不應期,出現(xiàn)室內差異性傳導.常見表現(xiàn)形式第6頁/共29頁 圖 7 R on T型室早引起短陣室速圖8 室性并行心律常見表現(xiàn)形式第7頁/共29頁對R on T型室早的評價既往認為：R on T是AMI發(fā)生室速、室顫的前兆高危的獨立因素?，F(xiàn)認為：AMI發(fā)生室速、室顫患者有50%發(fā)作前無R on T現(xiàn)象，而由R on T型室早促發(fā)室速者只占11%，促發(fā)室顫者只占

5、6%所以R on T對原發(fā)性室顫預測特異性不強，因為室早本身不會引起死亡，大多誘發(fā)室速，室顫引起死亡，所以畢竟存在一定幾率，所以仍需重視。據(jù)研究12種室性心動過速伴器質性心臟病患者中有10種都是由室早引起而其中大部分都是R on T型室早，所以器質性心臟病患者應高度重視，盡早治療。第8頁/共29頁除了以上的幾種表現(xiàn)形式,有時也會出現(xiàn)也會由于室性期前收縮逆?zhèn)餍姆?并在心房與竇性激動互相干擾,這時候心房一部分由竇性激動除極,一部分由逆行異位激動除極,會出現(xiàn)房性性融合波,這種情況較為罕見，當室性期前收縮發(fā)生的晚一些,干擾發(fā)生在心室 的時候,就會出現(xiàn)室性融合波.圖 9 多形性室早 常見表現(xiàn)形式第9頁/

6、共29頁 起源于右室流出道的室早和起源于左后分支處的早搏，射頻消融術成功率高。 起源于束支及其分支的早搏誘發(fā)室速的頻率在100150bpm之間，較少引起心源性暈厥。 發(fā)生于急性心肌缺血時的肌性室早有誘發(fā)室顫的危險性。 出現(xiàn)在心肌梗死周圍的室早危險程度高，易發(fā)生室內折返而誘發(fā)室性心動過速。 所以結合心電圖準確定位室早位置，對臨床治療指導和射頻消融手術成功率非常有意義。近年來，結合射頻消融成功靶點，統(tǒng)計大致數(shù)據(jù)無器質性心臟病患者發(fā)生的室早約80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中絕大多數(shù)位于右室流出道。 室早起源部位定位的臨床意義第10頁/共29頁下壁導聯(lián)( aVF) 定上(流出道

7、)下(心尖部） V1導聯(lián)或胸前導聯(lián)移行區(qū) 定左右心室室早起源的常用定位方法第11頁/共29頁室早起源的常用定位方法第12頁/共29頁室早起源的常用定位方法第13頁/共29頁室早起源的常用定位方法起源于左室第14頁/共29頁室早起源的常用定位方法診斷標準：診斷標準：室早室早TZ竇律竇律TZ0，則提示起源于右室，則提示起源于右室，0提示起源于左室提示起源于左室第15頁/共29頁室早起源的常用定位方法第16頁/共29頁1. 起源于右心室早搏心電圖特征： QRS波群主波方向在V5及導聯(lián)向上，在V1導聯(lián)向下，即類似左束支阻滯波形（LBBB）。 1.1 右心室流出道早搏心電圖特征： QRS波群呈LBBB伴

8、電軸右偏；QRS波群主波、aVF向上呈高幅R型；aVR主波向下； QRS時限120ms。 1.2 右心室流入道早搏心電圖特征： QRS波群呈LBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL向上。 2 起源于左心室早搏心電圖特征： QRS波群主波方向在V1V3導聯(lián)向上，V5、V6導聯(lián)向下；即類似右束支阻滯波形（RBBB）。 2.1 左心室流出道早搏心電圖特征 QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向上；、aVL主波向下。 2.2 左心室流入道早搏心電圖特征 QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL呈r(R)S型。 不同起源部位室性早搏的心電圖特點第17頁/共29頁3 起源于

9、右束支早搏心電圖特征： 、aVL、V5、V6呈單向寬大R波。Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸正?；蜉p度左偏(-30-90之間)。早搏起源于右束支近端，QRS時間120ms，起源于右束支遠端者QRS時間120ms。 4 起源于左束支早搏心電圖特征： 胸壁導聯(lián)室早呈不完全或完全性右束支阻滯圖形；額面電軸正常。 4.1 左束支主干早搏心電圖特征： Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型，S波寬鈍。QRS時間100ms。QRS之前無相關的P波。 4.2 左前分支性早搏心電圖特征： V1呈rsR、rR或R型，V5、V6呈RS或Rs型。肢體導聯(lián)呈左后分支阻滯圖形即

10、：I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，電軸+110。4.3 左后分支性早搏心電圖特征： 胸壁導聯(lián)室早呈右束支傳導阻滯圖形，（a）V1呈rsR型。(b)V5、V6的S波寬鈍有時增深，呈Rs、RS或rS型.肢體導聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即：、aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，電軸在-45-90之間。 不同起源部位室性早搏的心電圖特點第18頁/共29頁5 肌性早搏心電圖特征： 5.1 前壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左、右心室前壁，類似廣泛前壁心肌梗死波形。胸壁導聯(lián)V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型，依據(jù)V1V6導聯(lián)室早主波向下這一特征即可診斷。 5.2 左室后壁肌性早搏心電圖特征： 起源

11、于左室后壁遠離傳導系統(tǒng)，室性QRS波群寬大畸形，類似A型預激綜合征波形。V1V6導聯(lián)室早主波向上，呈R、Rs或qR型，依據(jù)V1V6導聯(lián)室早主波向上這一特征即可診斷。 5.3 左室側壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左室側壁，遠離傳導系統(tǒng)，QRS波群寬大畸形，酷似C型預激綜合征圖形。室早類似C型預激綜合征圖形，但與之不同之處在于：V1呈單向R波或雙向qR、Rs波形，V5、V6呈Qs、rS型。 5.4 右室肌性早搏心電圖特征： 起源于右室肌，又稱“Rosenbaum早搏”。室早類似完全性左束支傳導阻滯圖形。但與完全性左束支傳導阻滯不同之處在于：V1、V2呈rS型者，其r較竇性r高大，V1V6可呈QS型

12、或rS型。電軸右偏可+90。I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。室早時間120ms不同起源部位室性早搏的心電圖特點第19頁/共29頁 有關室早危險分層的標準很多，具有一定共識的很少。 Lown分級是1971年lown及wolf曾對220位患者心肌梗死后1-24個月進行連續(xù)12小時的監(jiān)測，并結合其臨床處理急性心梗，心律失常的經(jīng)驗，按危險性對室早出現(xiàn)的形式和頻繁程度分為6級，文章發(fā)表后被很多心臟病學者引用，得到一定共識，認為分級越高，預后越差，猝死危險越高。 室早的危險分級第20頁/共29頁 對Lown分級的評價與爭論 認為分級越高，預后越差，猝死機會越多，認為有很多不足之處：1.將室早的

13、頻率（0-2級）和室早的復雜指標（3-5級）混合在一起進行分級，容易低估室早頻率對預后的影響。2.Mukhar ji對AMI后猝死危險因素2年隨訪結果提示室早10次/h是心梗患者猝死的獨立影響因素。而不是Lown分級中的室早30次/h。3.過分強調了Ron 型室早的預后預測價值，Bigger等人研究提示成對室早和室速與猝死的相關性更大。4.盡管Lown分級有很多不足之處，但臨床證實頻發(fā)、復雜的室早、短陣室速仍是AMI發(fā)生心源性猝死的獨立預測因素。5.現(xiàn)在認為Lown分級對AMI,急性冠脈綜合征危險分層確實有實用價值，對擴心病，心衰等器質性心臟病患者的室早危險分層雖有一定研究，但尚缺乏共識，對正常人的室早沒有參考價值。所以臨床參考一定結合具體情況，不要一概而論。 室早的危險分級第21頁/共29頁室性心律失常危險程度分級臨床情況 良性 潛在惡性 惡性猝死危險 很低 中 高臨床表現(xiàn) 心悸 心悸 心悸、眩暈心臟病 無