NHL淋巴瘤治療進(jìn)展2009.5

1、RR非霍奇金淋巴瘤的治療進(jìn)展與規(guī)范治療周立強(qiáng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院RR簡(jiǎn)史 1832年，年，Thomas Hodgkin 首次描述了造血系統(tǒng)第一個(gè)惡性腫瘤：霍奇金病霍奇金病。 30年后，Robert Wilks 再次將這一種獨(dú)特的疾病進(jìn)行了描述，他發(fā)現(xiàn)Hodgkin已在他之前發(fā)表了。 1898年年，Sternberg發(fā)現(xiàn)了特征性的腫瘤細(xì)胞，后來(lái)經(jīng)Dorothy Reed的詳細(xì)描述，稱為Reed-Sternberg cell 100多年后，英國(guó)外科醫(yī)生Denis Burkitt在東非的研究發(fā)現(xiàn)一種累及下頜（jaw）的淋巴瘤，現(xiàn)稱Burkitts lymphoma。 非霍奇金淋巴瘤

2、的非霍奇金淋巴瘤的真正有效治療始真正有效治療始20世紀(jì)于世紀(jì)于60、70年年代代的聯(lián)合化療。的聯(lián)合化療。RR概念惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤(malignant lymphoma, ML) 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma, NHL)霍奇金病或霍奇金淋巴瘤霍奇金病或霍奇金淋巴瘤(Hodgkins disease, HD)。結(jié)外淋巴瘤結(jié)外淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤T/NK細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（CD2+, CD56+, ）惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤/侵襲性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤/高度侵襲性淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤分子免疫學(xué)分子免疫學(xué)/分子遺傳學(xué)（分子遺傳學(xué)（FISH/PCR

3、):TCR/IgH,染染色體移位，缺失，基因擴(kuò)增與過(guò)表達(dá)等色體移位，缺失，基因擴(kuò)增與過(guò)表達(dá)等, (C-myc 100%BL;BCL-1/95%MCL,BCL2/80-90%FL,ALK-1/ 40-60%ALCL)RR淋巴瘤發(fā)病狀況淋巴瘤發(fā)病狀況 ML在我國(guó)死亡率居全部惡性腫瘤第11位。 NHL發(fā)病率在歐美國(guó)家逐年增加，主要是AIDS患者增多，3%AIDS發(fā)生NHL。RR美國(guó)美國(guó)每年每年NHL新病例數(shù)約新病例數(shù)約5萬(wàn)萬(wàn)6千多例，占所有新診千多例，占所有新診斷腫瘤病例數(shù)斷腫瘤病例數(shù)4%，腫瘤死亡，腫瘤死亡26,300例。年齡發(fā)病例。年齡發(fā)病率曲線呈指數(shù)性增長(zhǎng)率曲線呈指數(shù)性增長(zhǎng) 。非霍奇金淋巴瘤在

4、。非霍奇金淋巴瘤在10歲之歲之前相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病率在前相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病率在25歲之前逐漸地增加。在歲之前逐漸地增加。在25歲后歲后, NHL發(fā)病率迅速增加，發(fā)病率迅速增加， 55歲后發(fā)病率增歲后發(fā)病率增加到最高。目前，加到最高。目前，NHL在美國(guó)位列癌癥死因的第在美國(guó)位列癌癥死因的第5位。位。RR 1993年至年至1997年間年間, 美國(guó)美國(guó)NHL的總年齡調(diào)整發(fā)病率的總年齡調(diào)整發(fā)病率16.0 /10萬(wàn)萬(wàn)/年年, 診斷時(shí)診斷時(shí)65歲以下的發(fā)病率歲以下的發(fā)病率9.3 / 10萬(wàn)萬(wàn)/年，而年，而65歲或歲或65歲以上的發(fā)病率歲以上的發(fā)病率77.0 /10萬(wàn)萬(wàn)/年。年年。年輕患者死亡率是輕患者死亡率是2.

5、8/10萬(wàn)萬(wàn)/年，而年老的患者死亡率年，而年老的患者死亡率是是43.6 /10萬(wàn)萬(wàn)/年。年。1989年至年至1996年間，年間，NHL年齡調(diào)年齡調(diào)整的整的5年相對(duì)生存率是年相對(duì)生存率是51.6；年輕患者生存率；年輕患者生存率55.1，而年老患者的生存率是，而年老患者的生存率是47.1。RR 1993年至年至1997年，美國(guó)年，美國(guó)NHL發(fā)病率男性高于女性發(fā)病率男性高于女性(分分別別19.8和和12.7/10萬(wàn)萬(wàn)/年年)，白人高于黑人，白人高于黑人 (分別分別16.5 和和12.6/10萬(wàn)萬(wàn)/年年)。同一時(shí)期，年齡調(diào)整的每年死亡率男。同一時(shí)期，年齡調(diào)整的每年死亡率男性略高于女性性略高于女性 (分

6、別分別8.5和和5.6/10萬(wàn)萬(wàn)/年年)，白人略高于黑，白人略高于黑人人 (7.1和和4.9 /10萬(wàn)萬(wàn)/年年)。年齡。年齡65歲和歲和65歲以上的患者歲以上的患者死亡率最高。在美國(guó)死亡率最高。在美國(guó)NHL的的5年相對(duì)生存率女性高于年相對(duì)生存率女性高于男性男性 (分別分別56.7%和和47.6%)，白人高于黑人，白人高于黑人 (分別分別52.6%和和41.9%)。在所有的性別和人種中，年齡。在所有的性別和人種中，年齡65歲歲和和65歲以上患者的生存率一直較低。歲以上患者的生存率一直較低。RRRR我國(guó)我國(guó)MLML特點(diǎn)特點(diǎn)沿海和中部地區(qū)的發(fā)病和死亡率高于內(nèi)地；HD發(fā)病年齡40歲左右，無(wú)雙峰；HD所

7、占比例低于西方（10%與40%）；在NHL中濾泡型所占比例很低5.5%；西方 4045%，彌漫型占絕大多數(shù)； T細(xì)胞淋巴瘤所占比例高28.5%；西方721%； 結(jié)外淋巴瘤所占比例2649.7%；西方1015%。RR淋巴瘤有關(guān)病因與機(jī)理淋巴瘤有關(guān)病因與機(jī)理EB病毒與Burkitt淋巴瘤、HD有關(guān)；人類嗜T細(xì)胞病毒，HTLV-1-成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病，HTLV-2毛細(xì)胞白血病，HTLV-3(HIV)-AIDS/NHL，kaposi肉瘤。免疫缺陷性疾病，多為NHL，90%為結(jié)外型，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道發(fā)生率多見(jiàn)。RR淋巴瘤的染色體異常及癌基因改變淋巴瘤的染色體異常及癌基因改變最常見(jiàn)的染色體異位

8、有t(14;18)(q32;q21)和t(8;14)(q24;32),60%的變異集中在14q32。Burkitts淋巴瘤80%有t(8;14)(q24;q32)易位,導(dǎo)致c-myc與高表達(dá)的免疫球蛋白重鏈或輕鏈基因易位到癌基因活化.濾泡淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)易位導(dǎo)致bcl-2基因表達(dá)，可見(jiàn)于90%濾泡淋巴瘤，50%Burkitts淋巴瘤，30%彌漫大細(xì)胞淋巴瘤。T細(xì)胞受體基因重排(TCR)。RRRR B細(xì)胞抗原刺激后轉(zhuǎn)化過(guò)程lukes(1978): 記憶細(xì)胞記憶細(xì)胞 BC小裂大裂小無(wú)裂大無(wú)裂B免疫母細(xì)胞 漿母細(xì)胞漿細(xì)胞RR 中心母細(xì)胞 中心細(xì)胞 成熟漿胞 B淋巴細(xì)胞 (無(wú)裂

9、細(xì)胞) (裂細(xì)胞）免疫母細(xì)胞 漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞Lennert(1978)RRRR非霍奇金淋巴瘤的進(jìn)展 病理學(xué)分類 B細(xì)胞淋巴瘤的免疫化療進(jìn)展 放射免疫治療的進(jìn)展 聯(lián)合化療方面的進(jìn)展 高劑量化療與ASCTRR診斷診斷病理活檢病理活檢組織細(xì)胞型態(tài)學(xué)診斷為基礎(chǔ)組織細(xì)胞型態(tài)學(xué)診斷為基礎(chǔ)蛋白水平的免疫組化檢查為必要補(bǔ)充蛋白水平的免疫組化檢查為必要補(bǔ)充基因水平檢查應(yīng)當(dāng)開(kāi)展基因水平檢查應(yīng)當(dāng)開(kāi)展染色體水平檢查更先進(jìn)染色體水平檢查更先進(jìn)RR非霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展非霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展病理分類病理分類(1)70 年代前年代前：細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，如細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，如 Rappaport 分類分類70 年代

10、后：細(xì)胞的形態(tài)與功能相結(jié)合分類，如年代后：細(xì)胞的形態(tài)與功能相結(jié)合分類，如 Lukes 與與Collins 分類，分類，Kiel 分類。分類。1982 年：國(guó)際工作分類法以細(xì)胞形態(tài)度學(xué)，自然病程、年：國(guó)際工作分類法以細(xì)胞形態(tài)度學(xué)，自然病程、預(yù)后、治療反應(yīng)及生存率進(jìn)行的綜合分類。預(yù)后、治療反應(yīng)及生存率進(jìn)行的綜合分類。1994 年：年：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因特征、腫瘤根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因特征、腫瘤的相應(yīng)正常細(xì)胞來(lái)源及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分類。的相應(yīng)正常細(xì)胞來(lái)源及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分類。REAL 分類分類RR病理分類病理分類(2)REAL 分類特點(diǎn)分類特點(diǎn)1.非單一疾病，包含不同的病理類型。非單一

11、疾病，包含不同的病理類型。2.每一病理類型屬于一種獨(dú)立疾病并具有各自的形每一病理類型屬于一種獨(dú)立疾病并具有各自的形態(tài)學(xué)、 免疫表型、 基因特點(diǎn)、 相應(yīng)的正常組織細(xì)胞來(lái)源，態(tài)學(xué)、 免疫表型、 基因特點(diǎn)、 相應(yīng)的正常組織細(xì)胞來(lái)源，臨床病程和預(yù)后等特點(diǎn)。臨床病程和預(yù)后等特點(diǎn)。3.為綜合治療和個(gè)體化治療原則提供了理論基礎(chǔ)。為綜合治療和個(gè)體化治療原則提供了理論基礎(chǔ)。RR國(guó)際工作分類(1981)低度惡性A.小淋巴細(xì)胞型B.濾泡性小裂細(xì)胞為主型C.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性D.濾泡性大細(xì)胞為主型E.彌漫性小裂細(xì)胞型F.彌漫性大、小細(xì)胞混合型G.彌漫性大細(xì)胞型高度惡性H.大細(xì)胞免疫母細(xì)胞型I.淋巴母細(xì)胞

12、型：曲核細(xì)胞與非曲核細(xì)胞J.小無(wú)裂細(xì)胞型：Burkitt型其他RR修訂歐美淋巴瘤分類修訂歐美淋巴瘤分類(1994)(1994)B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 I.前B細(xì)胞腫瘤 前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤II.外周B細(xì)胞腫瘤 1. B細(xì)胞性淋巴細(xì)胞性白血病/前淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 2.淋巴漿樣細(xì)胞淋巴瘤(免疫母細(xì)胞瘤)RR3.套細(xì)胞淋巴瘤4.濾泡中心淋巴瘤， 濾泡型：細(xì)胞學(xué)分級(jí)* 一級(jí)：小細(xì)胞 二級(jí)：小、大細(xì)胞混合 三級(jí)：大細(xì)胞為主 彌漫型：小細(xì)胞為主* RR5.邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤 a. 結(jié)外(粘膜淋巴瘤型+/-單核樣B細(xì)胞) b. 結(jié)內(nèi)(+/-單核樣B細(xì)胞)6.脾邊緣帶淋巴瘤(+/-絨毛狀

13、淋巴細(xì)胞)*7.毛細(xì)胞白血病8.漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤9.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤亞型：原發(fā)性縱隔(胸腺)B細(xì)胞淋巴瘤10.伯基特淋巴瘤11.高惡B細(xì)胞淋巴瘤，伯基特樣*RRT/NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤I. 前T細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病II.外周T細(xì)胞/NK細(xì)胞腫瘤 1. T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病/前淋巴細(xì)胞性白血病 2.大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGL) T細(xì)胞型 NK細(xì)胞型 3.蕈樣霉菌病/Szary綜合癥RR4.外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 細(xì)胞學(xué)類別*中等細(xì)胞、中等和大細(xì)胞混合、大細(xì) 胞、淋巴上皮細(xì)胞 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤* 皮下脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤*5.血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(A

14、ILD)6.血管中心性淋巴瘤7.腸T細(xì)胞淋巴瘤(+/-伴隨腸病) 8.成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病，HTLV1+ 9.間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞和N細(xì)胞型。 10.間變性大細(xì)胞淋巴瘤，何杰金樣。RRB細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤前前B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 前前B淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟(外周外周)B細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病/ 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(免疫母細(xì)胞瘤免疫母細(xì)胞瘤)世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(WHO)淋巴瘤分類淋巴瘤分類(2001年年)RR濾泡淋巴瘤套細(xì)胞淋巴

15、瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤RR彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤 血管內(nèi)大細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤/白血病未分類B細(xì)胞腫瘤淋巴瘤樣肉芽腫病移植后淋巴增生病變RR T/NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤前前T細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病(前 T 細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病)成熟成熟(外周外周)T細(xì)胞細(xì)胞/NK細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病 進(jìn)展性NK細(xì)胞白血病RR成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤, 鼻腔型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎型

16、T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤RR外周T細(xì)胞淋巴瘤, 非特異型血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)全身性間變大細(xì)胞淋巴瘤(T細(xì)胞/裸細(xì)胞型)未分類T細(xì)胞腫瘤淋巴瘤樣丘疹病RR組織學(xué)分類國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究DLBCL 31%濾泡性 22%小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6%套細(xì)胞型 6%周圍T細(xì)胞 6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5%余下各亞型均2%RRRRWHO淋巴組織腫瘤分類 (2008) B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤巴瘤 B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，巴瘤，NOS B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，

17、具有重現(xiàn)性細(xì)胞巴瘤，具有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常遺傳學(xué)異常 B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排重排 B淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有超二倍體巴瘤，具有超二倍體 B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有亞二倍體巴瘤，具有亞二倍體(亞亞二倍體二倍體A

18、LL) B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋淋巴瘤，具有巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴淋巴瘤瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋小淋巴細(xì)胞淋巴瘤巴細(xì)胞淋巴瘤 前前B細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 脾邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，未分類白血病，未分類* 脾彌漫紅髓的小脾彌漫紅髓的小B細(xì)胞淋細(xì)胞淋巴瘤巴瘤 毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病

19、-變異型變異型 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 華氏巨球蛋白血癥華氏巨球蛋白血癥 重鏈病重鏈病 Alpha重鏈病重鏈病 Gamma重鏈病重鏈病 Mu重鏈病重鏈病 漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞瘤 骨的孤立性漿細(xì)胞瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤 髓外漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤 粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤緣區(qū)淋巴瘤 (MALT淋巴瘤淋巴瘤) 結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤 兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 兒童濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 (DLBC

20、L)，NOS 富含富含T/組織細(xì)胞的大組織細(xì)胞的大B細(xì)胞細(xì)胞淋巴瘤淋巴瘤 原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL 原發(fā)于皮膚的原發(fā)于皮膚的DLBCL，腿，腿型型 老年性老年性EB病毒陽(yáng)性的病毒陽(yáng)性的DLBCL 與慢性炎癥相關(guān)的與慢性炎癥相關(guān)的DLBCL 淋巴樣肉芽腫病淋巴樣肉芽腫病 原發(fā)于縱隔（胸腺）的大原發(fā)于縱隔（胸腺）的大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 血管內(nèi)大血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 ALK陽(yáng)性的大陽(yáng)性的大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 漿母細(xì)胞性淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤 HHV8相關(guān)的大相關(guān)的大B細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴瘤瘤 多多 中心中心Castleman 病病 原發(fā)性滲出性淋巴瘤原發(fā)性滲出

21、性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型,，具有介于彌漫大，具有介于彌漫大B細(xì)胞細(xì)胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征間的特征 B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型細(xì)胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大，具有介于彌漫大B細(xì)胞淋細(xì)胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間巴瘤與典型霍奇金病之間的特征的特征 前前T細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 大顆粒大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病 NK細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病 侵襲性侵襲性NK細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 兒童系統(tǒng)性兒童系統(tǒng)性EB病毒陽(yáng)性的病毒陽(yáng)性的T細(xì)胞淋細(xì)胞淋巴增殖性疾病巴增殖性疾病 類水痘

22、樣淋巴瘤類水痘樣淋巴瘤 成人成人T細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 結(jié)外結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 腸道病相關(guān)性腸道病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 肝脾肝脾T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣真菌病蕈樣真菌病 Szary 綜合征綜合征 原發(fā)于皮膚的原發(fā)于皮膚的CD30陽(yáng)性的陽(yáng)性的T細(xì)胞增細(xì)胞增殖性疾病殖性疾病 淋巴瘤樣丘疹病淋巴瘤樣丘疹病 原發(fā)于皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的原發(fā)于皮膚的 T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的原發(fā)于皮膚的CD8陽(yáng)性侵襲性嗜表陽(yáng)性侵襲性嗜表皮的細(xì)胞毒性皮的細(xì)胞毒性T細(xì)

23、胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)于皮膚的原發(fā)于皮膚的CD4陽(yáng)性小陽(yáng)性小/中間中間T細(xì)細(xì)胞淋巴瘤胞淋巴瘤 外周外周T細(xì)胞淋巴瘤，細(xì)胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母細(xì)胞性血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，ALK陽(yáng)性陽(yáng)性 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，間變性大細(xì)胞性淋巴瘤，ALK陰性陰性 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型霍奇結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋巴瘤巴瘤 富含淋巴細(xì)胞的典型霍奇富含淋巴細(xì)胞的典型霍奇金淋巴瘤金淋巴瘤 混合細(xì)胞性典型霍奇金淋混合細(xì)胞性典型霍奇金淋巴瘤

24、巴瘤 淋巴細(xì)胞消減型典型霍奇淋巴細(xì)胞消減型典型霍奇金淋巴瘤金淋巴瘤 移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病 (PTLD) 早期病變?cè)缙诓∽?漿細(xì)胞增生漿細(xì)胞增生 感染性單核細(xì)胞增多樣感染性單核細(xì)胞增多樣PTLD 多形性多形性 PTLD 單一形態(tài)的單一形態(tài)的 PTLD (B- 及及T/NK-細(xì)胞型細(xì)胞型) # 典型霍奇金淋巴瘤類型典型霍奇金淋巴瘤類型PTLD # 前體細(xì)胞前體細(xì)胞侵襲性侵襲性B細(xì)胞細(xì)胞成熟成熟T/NK細(xì)胞細(xì)胞HL和和PTLD惰性惰性B細(xì)胞細(xì)胞RR醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院19962004收治收治1125例淋巴瘤例淋巴瘤類型分析類型分析按按REAL/WHO分類方案分類方

25、案病理類型病理類型例數(shù)例數(shù)(%)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤368(32.7)原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤59(5.2)外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型137(12.2)血管中心性淋巴瘤/鼻T/NK105(9.3)濾泡淋巴瘤98(8.7)B 細(xì)胞小淋巴細(xì)胞淋巴瘤52(4.6)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤51(4.5)結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴瘤 69(6.1)間變大細(xì)胞淋巴瘤36(3.2)RR套細(xì)胞淋巴瘤 6( 1.0)B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤7( 1.0)伯基特淋巴瘤6( 1.0)皮下脂膜炎淋巴瘤5( 1.0)淋巴結(jié)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤3( 1.0)脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤3( 軀干軀干 頭部頭部生長(zhǎng)緩慢生長(zhǎng)緩慢 / / 自發(fā)緩解自發(fā)緩解

26、與與BorreliaBorrelia螺旋體相關(guān)螺旋體相關(guān)雖然發(fā)生率不高雖然發(fā)生率不高偶對(duì)抗生素治療有效偶對(duì)抗生素治療有效 治療治療觀察觀察局部治療局部治療表皮治療表皮治療偶有應(yīng)用利妥昔單抗、抗生素、干擾素偶有應(yīng)用利妥昔單抗、抗生素、干擾素 的的個(gè)案?jìng)€(gè)案/ /小小樣本研究樣本研究RR原發(fā)皮膚邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 病理特征：病理特征：非嗜表皮性非嗜表皮性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)- -彌漫性浸潤(rùn)彌漫性浸潤(rùn)部分為大細(xì)胞部分為大細(xì)胞反應(yīng)性反應(yīng)性T T細(xì)胞細(xì)胞 免疫表型免疫表型CD20CD20、CD79aCD79a陽(yáng)性陽(yáng)性 CD5CD5、CD10CD10、BCL6BCL6陰性陰性輕鏈限制性輕鏈限制性 分子學(xué)分子學(xué)IGHIG

27、H克隆重排克隆重排常見(jiàn)常見(jiàn)t(14;18)(q32;q21)t(14;18)(q32;q21) IGH (14) IGH (14) 與與MALT1 (18)MALT1 (18)相鄰相鄰 有別于有別于FLFL中見(jiàn)到的中見(jiàn)到的IGH-BCL2 IGH-BCL2 易位易位RRReddy et al, ASCO 2007, a8028原發(fā)皮膚邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 (PCMZL) PCMZLPCMZL的臨床轉(zhuǎn)歸的臨床轉(zhuǎn)歸斯坦福大學(xué)一項(xiàng)包含斯坦福大學(xué)一項(xiàng)包含5858例患者的回顧性分析顯例患者的回顧性分析顯示示 1010年總生存率（年總生存率（OSOS）為）為93%93% 1010年疾病相關(guān)生存率（年疾病相關(guān)

28、生存率（DSSDSS）為）為100%100%RR原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤 (PCFCCL)及原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，腿型 (PC-DLBCL-腿型)：臨床特征PC-FCCL 常見(jiàn)常見(jiàn) 頭皮頭皮/ /前額前額 軀干軀干 四肢四肢末端末端 孤立孤立/ /成組斑塊、結(jié)節(jié)或成組斑塊、結(jié)節(jié)或瘤塊瘤塊 不易播散不易播散 生長(zhǎng)緩慢，生長(zhǎng)緩慢，可自發(fā)性消可自發(fā)性消退退 皮膚外播散罕見(jiàn)皮膚外播散罕見(jiàn)PC-DLBCL-腿型腿型 罕見(jiàn)罕見(jiàn) LE LE 其他任何部位其他任何部位 老年人更常見(jiàn)老年人更常見(jiàn) 與與PC-FCCLPC-FCCL或或PCMZLPCMZL比，皮膚外侵犯更常見(jiàn)比，皮膚外侵犯更常見(jiàn)且發(fā)生早且發(fā)生早

29、 生長(zhǎng)迅速生長(zhǎng)迅速RR原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤 (PCFCCL) (PCFCCL) 及原發(fā)皮膚及原發(fā)皮膚彌漫大彌漫大B B細(xì)胞淋巴瘤，腿型細(xì)胞淋巴瘤，腿型 (PC-DLBCL-(PC-DLBCL-腿型腿型) )病理學(xué)特征病理學(xué)特征 PC-FCCL 表皮侵犯少見(jiàn)表皮侵犯少見(jiàn) 中心細(xì)胞與中心母細(xì)胞混中心細(xì)胞與中心母細(xì)胞混合合 大細(xì)胞數(shù)量不等大細(xì)胞數(shù)量不等 濾泡性或彌漫性濾泡性或彌漫性 常見(jiàn)反應(yīng)性常見(jiàn)反應(yīng)性T T細(xì)胞細(xì)胞 CD10CD10、BCL6+BCL6+PC-DLBCL-腿型腿型 表皮侵犯少見(jiàn)表皮侵犯少見(jiàn) 彌漫性中心母細(xì)胞與免疫母彌漫性中心母細(xì)胞與免疫母細(xì)胞細(xì)胞 擴(kuò)散至皮下

30、脂肪擴(kuò)散至皮下脂肪 有絲分裂象常見(jiàn)有絲分裂象常見(jiàn) 小小B B細(xì)胞或細(xì)胞或T T細(xì)胞少見(jiàn)細(xì)胞少見(jiàn) MUM1+MUM1+、BCL2+BCL2+、FOXP1+FOXP1+RR除除MF/SS外的皮膚淋巴瘤外的皮膚淋巴瘤TNM分類分類T T1 T2 T3孤立的皮膚受累孤立的皮膚受累 T1a：?jiǎn)蝹€(gè)孤立病灶直徑：?jiǎn)蝹€(gè)孤立病灶直徑 5cm局部皮膚累及：局限于局部皮膚累及：局限于1處身體部位或處身體部位或2處相鄰身體部位的多個(gè)病灶處相鄰身體部位的多個(gè)病灶 T2a：所有病灶包圍在直徑：所有病灶包圍在直徑 15cm 30cm的圓形范圍內(nèi)的圓形范圍內(nèi)累及全部皮膚累及全部皮膚 T3a：累及：累及2處非鄰近身體部位的多個(gè)

31、病灶處非鄰近身體部位的多個(gè)病灶 T3b：累及超過(guò)：累及超過(guò)3處身體部位的多個(gè)病灶處身體部位的多個(gè)病灶N N0 N1 N2 N3淋巴結(jié)無(wú)臨床或病理受累淋巴結(jié)無(wú)臨床或病理受累1處引流目前或之前皮膚受累的外周淋巴結(jié)區(qū)域受累處引流目前或之前皮膚受累的外周淋巴結(jié)區(qū)域受累2處或更多的外周淋巴結(jié)區(qū)域受累或不引流目前或之前皮膚受累的任何淋巴結(jié)區(qū)處或更多的外周淋巴結(jié)區(qū)域受累或不引流目前或之前皮膚受累的任何淋巴結(jié)區(qū)域受累域受累中心淋巴結(jié)受累中心淋巴結(jié)受累M0 M1無(wú)皮膚外非淋巴結(jié)病變的證據(jù)出現(xiàn)皮膚外非淋巴結(jié)病變RRT（皮膚受累）分類的身體部位（皮膚受累）分類的身體部位頭頸胸部左臂上部左臂下部和手腹部和生殖器左腿上

32、部左腿下部和足部右上臂右下臂和手右腿上部右腿下部和足部上背部下背部和臀部RR原發(fā)皮膚邊緣區(qū)或?yàn)V泡中心原發(fā)皮膚邊緣區(qū)或?yàn)V泡中心B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤分期分期 初始治療初始治療孤立孤立/局部，局部，T1-2(Ann Arbor IE期）期）局部放療局部放療或或切除切除或或觀察觀察(部分部分患者患者)或或局部表面局部表面 (部分患者部分患者)后續(xù)治療后續(xù)治療持續(xù)持續(xù)或或進(jìn)展性進(jìn)展性病變病變局部局部廣泛病變廣泛病變（皮膚外病變）（皮膚外病變）廣泛病變廣泛病變（僅限于皮膚）（僅限于皮膚）按按FOLL-2治療治療觀察觀察或或切除切除或或局部表面局部表面或或注射類固醇注射類固醇或或局部放療局部放療復(fù)發(fā)病變復(fù)

33、發(fā)病變見(jiàn)見(jiàn)CUTB-3CR/PRRR皮膚MZL/FC淋巴瘤組織學(xué)類型為惰性治療例數(shù)完全緩解率（CR）復(fù)發(fā)皮膚外復(fù)發(fā)5/10年總生存率（OS）ALL41690%44%6%-11%96%/90%XRT21798%49%化療 +/- 放療9680%52%切除10397%35%Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-1382. March 2006RRSenff, N. J. et al. Arch Dermatol 2007;143:1520-1526.無(wú)病生存率無(wú)病生存率無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)復(fù)發(fā)生存率皮膚皮膚B B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤：放療的結(jié)果放療的結(jié)果累積生存率累積生

34、存率無(wú)病間期（月）隨訪期（月）RR原發(fā)皮膚邊緣區(qū)或?yàn)V泡中心原發(fā)皮膚邊緣區(qū)或?yàn)V泡中心B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤分期分期 初始治療初始治療廣泛病變廣泛病變（僅限于皮（僅限于皮膚），膚），T3觀察觀察或或利妥昔單抗利妥昔單抗或或局部表面局部表面或或?yàn)榫徑獍Y狀進(jìn)行局部放療為緩解癥狀進(jìn)行局部放療或或姑息化療如苯丁酸氮芥姑息化療如苯丁酸氮芥或或CVP利妥昔單抗利妥昔單抗持續(xù)持續(xù)或或進(jìn)展性進(jìn)展性病變病變復(fù)發(fā)病變復(fù)發(fā)病變見(jiàn)見(jiàn)CUTB-3皮膚外病變皮膚外病變按按FOLL-2治療治療CR/PRRR原發(fā)皮膚彌漫性大原發(fā)皮膚彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，腿型細(xì)胞淋巴瘤，腿型 分期分期 初始治療初始治療 后續(xù)治療后續(xù)治療孤立孤立局

35、部，局部，T1-2(Ann Arbor IE期）期）R-CHOP+局部放療局部放療或或局部放療局部放療廣泛病變廣泛病變（僅限于皮（僅限于皮膚），膚），T3R-CHOP+局部放療局部放療皮膚外病變皮膚外病變按按BDEL-2治療治療持續(xù)持續(xù)或或進(jìn)展性病進(jìn)展性病變變持續(xù)持續(xù)或或進(jìn)展性進(jìn)展性病變病變 局部局部 廣泛病變廣泛病變R-CHOP（若未曾治療（若未曾治療過(guò)）過(guò)）或或按按BCEL-5治療治療或或局部放療局部放療按按BDEL-5治療治療按按BDEL-5治療治療或或姑息性局部放療姑息性局部放療或或放射免疫治療放射免疫治療CR/PRCR/PRRRPC-DLBC-PC-DLBC-腿型腿型治療NCR復(fù)發(fā)率

36、皮膚外復(fù)發(fā)率5/10年總生存率（OS）ALL5182%55%17%73%/47%XRT2823%52%化療 +/-放療(CHOP)2080%63%切除3100%33%Zinzani et al. J Clin Oncol 24:1376-1382. March 2006RRGrange, F. et al. Arch Dermatol 2007;143:1144-1150.治療完全緩解率（CR）2年總生存率（OS）R+ 蒽環(huán)類方案蒽環(huán)類方案91.6%81%單用蒽環(huán)類方案單用蒽環(huán)類方案62%P= .0559%P= .3PC-DLBCL-腿型：治療治療一線治療放射治療放射治療單藥化療單藥化療無(wú)蒽環(huán)

37、類的多藥化療無(wú)蒽環(huán)類的多藥化療無(wú)利妥昔單抗的含蒽環(huán)類的化療無(wú)利妥昔單抗的含蒽環(huán)類的化療不同的含蒽環(huán)類化療聯(lián)合利妥昔單抗不同的含蒽環(huán)類化療聯(lián)合利妥昔單抗其他其他RR結(jié) 論 皮膚淋巴瘤具有獨(dú)特的自然病程皮膚淋巴瘤具有獨(dú)特的自然病程皮膚皮膚 “ “DLBCL”DLBCL”是一個(gè)復(fù)雜的領(lǐng)域是一個(gè)復(fù)雜的領(lǐng)域病理醫(yī)生必需了解原發(fā)部位病理醫(yī)生必需了解原發(fā)部位其他部位的分期必須陰性其他部位的分期必須陰性 PCMZLPCMZL、PCFCCL: PCFCCL: 惰性自然病程惰性自然病程常見(jiàn)皮膚復(fù)發(fā)常見(jiàn)皮膚復(fù)發(fā)生存狀況良好生存狀況良好避免避免/ /最小化毒性的方案最小化毒性的方案XRTXRT用于早期疾病用于早期疾病

38、 PC-DLBCLPC-DLBCL，腿型，腿型視為預(yù)后不良視為預(yù)后不良局部病變應(yīng)用局部病變應(yīng)用XRT (+XRT (+化療化療) )R-CHOPR-CHOP是合理的選擇是合理的選擇RR淋巴瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 體檢 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫塊 BMCR 正常 正常 正常 正常CRu 正常 正常 正常 不確定 正常 正常 75%減少 正?；虿淮_定PR 正常 正常 正常 陽(yáng)性 正常 50%減少 50%減少 不相干 肝脾縮小 50%減少 50%減少 50%減少 復(fù)發(fā)/進(jìn)展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 重新出現(xiàn) 新病灶 或增加 或增加RRAnn Arbor分期Cotswolds改良法 分期 累及部位 單一淋巴結(jié)組

39、橫隔一側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)組 橫隔二側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)組 多個(gè)結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶 X 包塊10cm E 結(jié)外擴(kuò)展或單個(gè)孤立性結(jié)外病灶 A/B B癥狀：體重丟失10%，發(fā)熱，夜間盜汗 RR非霍奇金淋巴瘤治療進(jìn)展RRHaioun C, et al. J Clin Oncol 2000; 18:30253030. MonthsDFSP = 0.02020406080100024487296120144% survival100Induction phase ACVBP: 4 cyclesCRSequential consolidationMTX / IFM- VP16 / L-Aspa / Ara-CMT

40、X / CBV + autoRANDOMIZATIONIPI 23: n = 236Benefit of high-dose therapy/auto in first CROSP = 0.04020406080024487296120144MonthsRRACVBP regimen vs CHOP in advanced aggressive lymphomaACVBPCHOPP = 0.030366039121315171819 21 23 25 2791521ACVBPCHOPMTX IFM - VP16 ARA-CWeekWeekACVBPCHOPP = 0.005OSDFS02040

41、608010002468Years% survival02040608010002468Years% survivaln = 635; 6169 yearsaa-IPI 1 = 35%aa-IPI 2 = 43%aa-IPI 3 = 23%Tilly H, et al. Blood 2003; 102:42844289.RRn = 6896 cyclesaa-IPI 01:76%020406080100CHOEP-21CHOP-21CHOEP-14CHOP-14Relative risk CHOP-14 vs CHOP-21 = 0.58(P 0.001)10020304050MonthsOv

42、erall survivalCHOP-14 compared with CHOP-21 in elderly patientsPfreundschuh M, et al. Blood 2004; 104:634641. 60RR研究方案研究方案隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間中位無(wú)病生存中位無(wú)病生存總生存總生存R-CVP vs CVP53月月34月月: 15月月(TTP)(p 0.0001)(4年年) 83% : 77%(p=0.029) R-CHOP vs CHOP48 月月60月月: 29月月(TTF)(p 0.0001)(4年年) 90% : 81%(p=0.016) R-MCP vs MCP48 月月

43、未達(dá)到未達(dá)到: 29月月(PFS)(p 0.0001)(4年年) 87% : 74%(p=0.0096) R-CHVP vs CHVP42個(gè)月個(gè)月67% : 46% p 0.000191% : 84%p=0.029免疫化療改善濾泡性淋巴瘤的長(zhǎng)期生存免疫化療改善濾泡性淋巴瘤的長(zhǎng)期生存RR研究研究患者類型患者類型誘導(dǎo)治療方案誘導(dǎo)治療方案 維持治療維持治療 方案方案 / 療程療程 中位中位PFS (維持維持 : 觀察觀察)SAKK35/98初治初治/復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)4 x R1xR/ 2月月x 4療程療程23.2月：月：11.8月月(EFS)ECOG1496初治初治8 x CVP4xR/ 6月月x 4療程療

44、程 61月：月：15月月EORTC20981復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 6 x CHOP / 6 x R - CHOP1xR/ 3月月x 8療程療程51.6月：月：14.5月月美羅華維持治療初治美羅華維持治療初治/ /復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 Hochster HS, et al. al. Blood 2005;106:Abs.349 van Oers al.Blood 2005;106:Abs.353Ghielmini M, et al. Blood 2004;103: 4416 4423 .RRR-CHOP as First-line Treatment for DLBCL the GELA LNH

45、 98.5 study Experience from British Columbia Results of the US intergroup study (ECOG) Results of the MInT studyRR01234560.00.20.40.60.81.001234560.20.40.60.81.0GELA LNH 98.5 study at 5-year EFS according to aa-IPI scoreLow-risk patientsHigh-risk patientsR-CHOPCHOPR-CHOPCHOPYearsYearsP = 0.0008P = 0

46、.004Feugier P, et al. J Clin Oncol. 2005; 23:41174126.0.0ProbabilityRR1.0P = 0.02012345Post-rituximabPre-rituximabOverall survivalYearsPost-rituximabPre-rituximabOverall survival 60 years (n = 170) 60 years (n = 122)British Columbia experienceSehn LH, et al. J Clin Oncol 2005; 23:50275033. P = 0.000

47、3012345Years0.80.20.60.401.00.80.20.60.40RRMInT trial: Time to treatment failure50454035302520151050Time to treatment failure1.00.80.60.40.20.080% R-Chemo61% ChemoP 0.0001median follow-up: 22 months CR + CRu = 86%CR + CRu = 68%Pfreundschuh M, et al. Blood 2004; 104:Abstract 157. MonthsRRMInT trial:

48、Overall survivalPfreundschuh M, et al. Blood 2004; 104:Abstract 157. Lymphoma-associated deaths:Chemo: 42R-Chemo: 13R-ChemoChemo95%86%P 60 yRR6 CHOP-148 CHOP-146CHOP-14+8R8CHOP-14+8R3y-EFS476653633y-OS68786672RROverall survival according to treatment and bcl-2 protein expressionTime (years)0132P = 0

49、.05Survival (%)020406080100BCL2+BCL2Time (years)0132P = 0.70BCL2BCL2+Mounier N, et al. Blood 2003; 101:42794284.CHOPR-CHOPRRCLL/SLL 典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20較模糊 CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需與套細(xì)胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細(xì)胞 有白血病細(xì)胞負(fù)荷流式（包括/）明確 腫瘤克隆性 Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期 低危患者中位存活期長(zhǎng) 中危存活較短 目前的治療不能治愈RRCLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期 特

50、征 預(yù)后 0 淋巴細(xì)胞增多，外周血L15000/l 好 BM：L 40% 0期伴淋巴結(jié)腫大 中危 0-期伴脾/肝或二者均腫大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血壓積33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危RR 誘導(dǎo)治療、期 局部RT 進(jìn)展(Ann Arbor) 或觀察 SLL 否 觀察 進(jìn)展期 Rai分期 CLL（低危） 是否治療 治療指癥(Ann Arbor) 取決治療 CLL（中危） 指癥 是 CLL（高危） 治療RR治療指癥 愿意治療 自身免疫性血細(xì)胞減少（AIHA、ITP、純紅AA） 反復(fù)發(fā)生感染 有癥狀 累及臟器功能受損 血細(xì)胞減少 巨塊病變 持續(xù)進(jìn)展 符合臨床試驗(yàn)RR

51、治療 有合并癥，不能耐受嘌呤類似物治療患者： 苯丁酸氮芥強(qiáng)的松 利妥昔單抗單藥 皮質(zhì)激素沖擊療法RR治療一線治療(70歲) 苯丁酸氮芥強(qiáng)的松 環(huán)磷酰胺+ VCR +強(qiáng)的松 阿倫單抗治療 Bendamustine 利妥昔單抗 氟達(dá)拉濱利妥昔單抗RR 一線治療(60 LDH1正常值 PS 24 或 結(jié)外累及1個(gè)部位年齡調(diào)整年齡調(diào)整IPI 患者患者60 或或 PS 2-4 LDH1正常值正常值RR彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療有不良預(yù)后因素?zé)o不良預(yù)后因素?zé)o不良預(yù)后因素、期期 非大包塊（10cm）大包塊大包塊（10cm）R-CHOP 3療程療程+局部區(qū)域局部區(qū)域RT（30-36Gy）或或R-CHOP 6-8療

52、程療程受侵野受侵野RT （30-36Gy）R-CHOP 3療程療程局部局部RT（30-36Gy）或或R-CHOP 6-8療程療程受侵野受侵野RT （30-36Gy？）？）R-CHOP 6-8療程療程受侵野受侵野RT（30-36Gy）或臨床實(shí)驗(yàn)或臨床實(shí)驗(yàn)RR放療前重復(fù)所有陽(yáng)性檢查，如果PET+，改變治療前應(yīng)活檢CR者完成治療療程PR者完成治療療程加者完成治療療程加RT(40-45Gy)或或HDT加加ASCR或臨床試驗(yàn)包括異體或臨床試驗(yàn)包括異體SCT無(wú)效或進(jìn)展者：見(jiàn)復(fù)發(fā)治療或姑息無(wú)效或進(jìn)展者：見(jiàn)復(fù)發(fā)治療或姑息RT完成治療后重復(fù)所有陽(yáng)完成治療后重復(fù)所有陽(yáng)性檢查，如果性檢查，如果PET+，改，改變治療

53、前應(yīng)活檢變治療前應(yīng)活檢CR者隨訪者隨訪PR和無(wú)效者見(jiàn)復(fù)發(fā)治療和無(wú)效者見(jiàn)復(fù)發(fā)治療RRe：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預(yù)防h：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) 可接受i：可包括高劑量治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療、期期+年齡調(diào)整年齡調(diào)整IPIR- CHOP6-8療程療程h或臨床試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)iRR見(jiàn)復(fù)發(fā)治療或姑息見(jiàn)復(fù)發(fā)治療或姑息RT3-4療程后重復(fù)所有陽(yáng)性研究療程后重復(fù)所有陽(yáng)性研究 中期分期中期分期CRPR無(wú)反應(yīng)或進(jìn)展無(wú)反應(yīng)或進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)6-8周期周期R-CHOP繼續(xù)繼續(xù)6-8周期周期R-CHOP或臨床實(shí)驗(yàn)或臨床實(shí)驗(yàn)RR隨訪CR 每3個(gè)月隨訪2年 每6個(gè)月隨訪3年P(guān)R無(wú)

54、反應(yīng) 復(fù)發(fā)治療或進(jìn)展 RR復(fù)發(fā)/抗拒性病變的治療是是: 新的非交叉耐藥方案新的非交叉耐藥方案 否否: 臨床試驗(yàn)或二線治療臨床試驗(yàn)或二線治療CR或或PR適合適合HDCT+SCT不適合HDCT+SCTHDCT+自體自體SCT受侵野受侵野RT或臨床試驗(yàn)包括異基因或臨床試驗(yàn)包括異基因干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植無(wú)反應(yīng) 者臨床試驗(yàn)或支持治療 臨床試驗(yàn)或個(gè)體化治療臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)大劑量治療候選人大劑量治療候選人RR彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療方案 一線方案R-CHOPR-CHOP雙周方案 R-EPOCH(調(diào)整劑量) 二線方案（適用與高劑量化療患者）DHAP: Dex+Cisplatin+Ara-CESHAPGDP(ge

55、mcitabine,dex,cisplatin)GemOx(gemcitabine,oxaliplatin)ICE : Ifos+Carbo+VP-16MiniBEAM: VP-16+Ara-C+馬法蘭+CarmustineMINE: Ifos+Mesna+Mit+VP-16以上方案均可以與R聯(lián)合治療.RR 一線鞏固治療 高?；颊撸篐DT+ASCR 二線治療（不適于HDT）臨床試驗(yàn)利妥西單抗CEPP(CTX, vp16, PDN,PCB)RPEPC (vp16,PDN,PCB,CTX)-all POEPOCH (vp16,PDN,VCR,CTX,ADM) RR高度侵襲性淋巴瘤 Burkitt淋

56、巴瘤（WHO分類） 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 二者均為指數(shù)級(jí)生長(zhǎng)速率，易于播散 骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結(jié) 外病變。T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤常發(fā)生于 青年男性，常表現(xiàn)為縱隔腫塊。RR 免疫表型： Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (90-100%) bcl-2- 淋巴母細(xì)胞(T): SIg- CD1a CD2+ CD3 CD4/8 CD7+ CD19/20- TdT+ CD10- 淋巴母細(xì)胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20 TdT+（除非它們是BL或ALL-L3） 細(xì)胞遺傳學(xué): Burkitt淋巴瘤8號(hào)異常t(8;22) t(2;

57、8)，t(8;14) 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：各有變異RRBurkitt 淋巴瘤 注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥正常正常LDH 完全切除腹部病灶完全切除腹部病灶或單個(gè)腹部外病灶或單個(gè)腹部外病灶危險(xiǎn)判斷危險(xiǎn)判斷 低危低危 高危高危RR 誘導(dǎo)治療c 隨訪 復(fù)發(fā) 臨床試驗(yàn)或 CR每2個(gè)月1年 臨床試驗(yàn) 聯(lián)合化療包括 每3個(gè)月1年 或支持治療 強(qiáng)烈烷化因子 每6個(gè)月1年低危 蒽環(huán)類 LP CR 臨床試驗(yàn) （椎管內(nèi)化療） 或個(gè)體化治療 HDMTXc：CHOP方案不是適宜方案RR 臨床試驗(yàn)d或 觀察：第一年每二個(gè)月 聯(lián)合化療包括 CR 第二年每三個(gè)月 強(qiáng)烈烷化劑 以后6個(gè)月一次f高危 蒽環(huán)類 或 HDMTX 臨床試驗(yàn)中 臨床試驗(yàn) 椎管內(nèi)化療 鞏固治療 支持治療 CR 臨床試驗(yàn)或 個(gè)體化治療d：包括SCT(自身或異基因)f：二年后復(fù)發(fā)少見(jiàn)RRBurkitt