口腔門診病例模板

1、淺幽患者趙某，女，35歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙?，F(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補(bǔ)牙。檢查：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診，齦緣少量軟垢，色紅。同對(duì)照牙，叩診(-)診斷：6淺幽治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。中幽患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)病史：一周前患

2、者進(jìn)食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治?？谇粰z查：6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。，齦緣少量軟垢，色紅。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診(-)診斷：6中幽治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。深幽患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼

3、痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治?？谇粰z查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大幽洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不，齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6遠(yuǎn)中適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診(?)幽壞透影未達(dá)髓腔，余未見異常。診斷：6深幽治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca(OH)間接蓋髓，2玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合,拋光。慢性牙髓炎患者趙某，女，35歲?，F(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入

4、洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治?？谇粰z查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大幽洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼，齦緣少量軟垢，色紅。痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診()X-ray示：6遠(yuǎn)中幽壞透影近髓腔，余未見異常。診斷：6慢性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)

5、復(fù)診復(fù)診：患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查：6暫封物在位，叩(-)。牙齦未見異常。處理：去暫封，6取失活劑。開髓，揭頂，探及MRDML、三個(gè)根管口。電測(cè)WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手?jǐn)UEDTA3H2O2艮管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X?,ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨復(fù)診：患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查：6暫封物在位，叩(-)。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X?。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻

6、璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天?，F(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來就診。自訴有時(shí)牙疼可伴有右側(cè)耳潁部疼痛。口腔檢查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大幽洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼，齦緣少量軟垢，色紅。痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診(?)X-ray示：6遠(yuǎn)中幽壞透影達(dá)髓腔，余

7、未見異常。診斷：6急性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、2%鹽酸利多卡因局麻下直接開髓，6揭頂，ML、探及MRD三個(gè)根管口。電測(cè)WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手?jǐn)UEDTA3H20齦管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X?,ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診：患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查：6暫封物在位，叩(-)。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X?。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅

8、水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復(fù)月中痛一年，不敢咬物一個(gè)月。現(xiàn)病史：患者一年前右下牙開始出現(xiàn)月中脹和疼痛，口服消炎藥(藥名不詳)后好轉(zhuǎn)。此后每過2-3個(gè)月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)月中脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來診求治。既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大幽洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)？商郊按┧杩?，無，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅月中，捫診有不適感。探痛。冷診無反應(yīng)，

9、叩診()6根尖部可見一竇道。X-ray示：6遠(yuǎn)中幽壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見異常。診斷：6慢性根尖周炎(根尖周膿月中)治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%fc酸利多卡因局麻下揭頂，探及MRMLD三個(gè)根管口。電測(cè)WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手?jǐn)UEDTA3H201g管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X?,Z0E暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診：患牙無不適，

10、繼續(xù)治療。，松(-)檢查：6暫封物在位，叩(-)。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X?。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛一周，月中脹兩天現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來右側(cè)面頰部月中脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來診求治?？谇粰z查：6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大幽洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)??？商郊按┧杩?，無，松探痛。冷診無反

11、應(yīng)，叩診（）動(dòng)度？，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。牙髓電活力測(cè)試：5:12,7:14,6:12,6:16,6:65右側(cè)臉頰紅月中，捫痛。測(cè)體溫38?,WBC11000/mm3X-ray示:6遠(yuǎn)中幽壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見異常。診斷：6急性化膿性根尖周炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6直接開髓，揭頂，探及MRMLD三個(gè)根管口。15擴(kuò)大針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。6髓腔開放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。Rx:頭抱味辛脂0.125mgX8sig:0.25mg/bid/po甲硝口坐0.2mgx12sig:0.4mg/

12、tid/po布洛芬緩釋膠囊0.3mgx2sig:1/prn/po醫(yī)囑：一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不適隨診復(fù)診：患牙疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無其他不適，繼續(xù)治療。，松？。前庭溝月中脹已明顯消退。檢查：6髓腔開放，叩（）處理：6電測(cè)WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手?jǐn)UEDTA3H2O2艮管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X?,ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診：患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查：6暫封物在位，叩(-)。牙齦未見異常。處理：6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)

13、壓充填根管X?。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性齦緣炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦經(jīng)常出血2年?，F(xiàn)病史：患者兩年來早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱前來就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷。既往史：患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史：吸煙4年每天大約10支。家族史：父母身體健康無其他疾病。，牙石()口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素()，其中下頜前

14、牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24,PD?13mm多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，月中脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診斷：慢性齦緣炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、OHI,3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油醫(yī)囑：半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果。慢性牙周炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦經(jīng)常出血2年?，F(xiàn)病史：患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱前來就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/

15、天，每次2min,橫豎刷。既往史：患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史：吸煙4年每天大約10支。家族史：父母身體健康無其他疾病。，牙石()口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素()，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24,PD?34mm多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，月中脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上1/3,余未見明顯異常。診斷：慢性牙周炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、OHI,3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時(shí)后再喝水。一周后

16、復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療。牙周一牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復(fù)月中脹疼痛一個(gè)月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者一個(gè)月來右下后牙反復(fù)月中脹疼痛，自服頭抱類抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來診求治。既往史:2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來癥狀略有緩解，患者便沒有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史：刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷。吸煙20年，20支/天。不飲酒?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素()，牙石()，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24,

17、PD?34mm多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，月中脹，點(diǎn)彩消失。6近中深大幽壞，探痛(-)。近中PD10mm齦溝可見淡黃色膿性分泌，冷診無反應(yīng)，叩()物，松？。探針可探入根分叉，但不能穿通。，X線顯示：牙槽骨均吸收至根上1/3;6近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽崎高度正常。余未見異常。診斷：6牙周一牙髓聯(lián)合病變伴？?根分叉病變治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、6開髓，揭頂，探及MRMLD三個(gè)根管口。電測(cè)WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手?jǐn)UEDTA3H2O2艮管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示：達(dá)

18、工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X?,ZOE暫封。3、OHI,3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診：患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查：6暫封物在位，叩(-)。牙齦未見異常。處理:1、6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X?。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。2、6碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)，3雙氧水沖洗，上濃臺(tái)式液。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物?；佳酪?yàn)橛醒乐懿∽?，故需一個(gè)月后復(fù)查牙周情況，若仍有深

19、袋，需行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。不適隨診。智齒冠周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙月中痛一周，開口困難兩天?，F(xiàn)病史：患者一周前右下后牙出現(xiàn)月中脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭抱類消炎藥后略有緩解，但仍有月中脹。兩天前疼痛加劇，并且無法大張口，右側(cè)面部自覺略月中，吞咽口水困難。估計(jì)來診求治。檢查：全身情況：患者神情較疲憊，但查體配合，對(duì)答確題。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病?？谇粰z查：右側(cè)面頰部皮溫稍高，略月中脹，未捫及波動(dòng)感，無捫痛。開口度約一指半，開口，雙側(cè)潁下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無型“”觸壓痛。8近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅月中，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)⒖梢婞S色，。，膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩(-)松(-)7牙體完整，遠(yuǎn)中未探及幽壞，叩(-),牙齦略紅。余未見異常。松(-)曲斷示：8近中前傾阻生，87之間牙槽骨已吸收。7遠(yuǎn)中未見幽壞透影，余未見異常。診斷：8近中阻生伴冠周炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要