藥理學(xué)第三十節(jié)--腎上腺皮質(zhì)激素類藥

1、概述概述 腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱。種類固醇的總稱。按生理作用分為三類：按生理作用分為三類：鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素第三十章第三十章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素類藥（如醛固酮、去氧皮質(zhì)酮）：由球狀（如醛固酮、去氧皮質(zhì)酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），臨收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），臨床少用，主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功床少用，主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生病）能減退癥（艾迪生?。┨瞧べ|(zhì)激素糖皮質(zhì)

2、激素（如氫化可的松和可的松）：（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時作用廣泛量時作用廣泛性激素性激素（如去氫異雄酮和雌二醇）：（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。由網(wǎng)狀帶分泌。通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)構(gòu)效關(guān)系構(gòu)效關(guān)系（1 1）C C3 3的酮基，的酮基，C C4-54-5的雙鍵及的雙鍵及C C1717的的- -醇羥醇羥基基是保持生理功能所必須的基團；是保持生理功能所必須的基團；（2 2）糖皮質(zhì)激素的）糖皮質(zhì)激素的C C1717上有上

3、有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH；（3 3）鹽皮質(zhì)激素的）鹽皮質(zhì)激素的C C1717上無上無-OH-OH，C C1111上無上無=O=O或有或有O O與與C C1818相聯(lián)；相聯(lián)；（4 4）C C1-21-2有雙鍵或有雙鍵或C C6 6引入引入-CH-CH3 3則抗炎作則抗炎作用增強用增強, ,水鹽代謝降低。如潑尼松龍；水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5 5）C C9 9引入引入-F-F，C C1616引入引入-CH-CH3 3或或-OH-OH則抗則抗炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。松、曲安西龍。（6 6） C C6

4、6 , , C C9 9同時引入同時引入-F-F，抗炎作用和，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。一、分泌調(diào)節(jié)一、分泌調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素的分泌受糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH負負反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的反饋調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午升，上午810時氫化可的松血濃時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時最低。時最低。 第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素下丘腦下丘腦- -垂體前葉垂體前葉- -腎上腺腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng) 常用藥物常用藥物 口服、注射：口服、注

5、射：可的松、氫化可的松、可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松米松、倍他米松外用：外用：倍氯米松倍氯米松 、氟輕松、氟輕松體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋與血漿蛋白結(jié)合（其中白結(jié)合（其中 80%與與BCG結(jié)合），肝中結(jié)合），肝中濃度較高，濃度較高，70%經(jīng)肝代經(jīng)肝代 謝。謝。 如如 可的松可的松 肝轉(zhuǎn)化肝轉(zhuǎn)化 氫化可的松氫化可的松 潑尼松潑尼松 肝轉(zhuǎn)化肝轉(zhuǎn)化 潑尼松龍潑尼松龍 二、生理效應(yīng)二、生理效應(yīng)1. 糖代謝糖代謝：升高血糖。：升高血糖。2. 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝:3. 脂肪代謝脂肪代謝：激

6、活四肢皮下的酯酶，使激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形并使脂肪重新分布，形成成滿月臉和滿月臉和向心性肥胖。向心性肥胖。 糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。高血糖。 (1) 促進糖原異生；促進糖原異生；(2) 減減慢慢G.SG.S分解；分解；(3)減少減少機體機體組織對組織對G.SG.S的的攝取和攝取和利用。利用。促進促進皮膚、肌肉等皮膚、肌肉等蛋白質(zhì)分解、蛋白質(zhì)分解、抑制其合成。超生理劑量可導(dǎo)抑制其合成。超生理

7、劑量可導(dǎo)致肌肉萎縮致肌肉萎縮, ,久用可致生長緩久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。慢和傷口愈合延緩等。 4水和電解質(zhì)代謝：水和電解質(zhì)代謝： 潴鈉排鉀潴鈉排鉀、低鈣、低鈣。 與噻嗪類合用與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進腎臟易引起低鉀血癥。另外，促進腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 1. 抗炎：抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用。炎作用。特點：特點：強大、非特異性；無抗菌、強大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學(xué)性、和非感染性（如物理

8、性、化學(xué)性、機械性、過敏性）炎癥。機械性、過敏性）炎癥。三、藥理作用三、藥理作用（主要為四大抗）（主要為四大抗） 對急性炎癥早期：對急性炎癥早期：抑制局部血管擴張，抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少，白細胞浸潤及吞噬作用減弱，白細胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；腫、熱、痛等癥狀； 對慢性炎癥或急性對慢性炎癥或急性炎癥后期炎癥后期：抑制抑制毛毛細血管和成纖維細胞的增生及細血管和成纖維細胞的增生及肉芽組織肉芽組織的形成的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。 1. 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2。

9、抑制抑制PLAPLA2 2活性活性, ,使炎癥介使炎癥介質(zhì)（質(zhì)（ LTBLTB4 4、PGEPGE2 2等）的生成等）的生成與釋放減少與釋放減少；2. 穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減少水解酶的釋放，減輕減輕細胞和組織的損傷性反應(yīng)細胞和組織的損傷性反應(yīng); ; 3. 收縮血管，降低毛細血管的通透性。收縮血管，降低毛細血管的通透性。作用機制作用機制 GCS與與靶細胞胞漿內(nèi)的靶細胞胞漿內(nèi)的GCSGCS受體受體（G-RG-R）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄的因轉(zhuǎn)錄

10、的RNA對蛋白合成的反應(yīng)。對蛋白合成的反應(yīng)。 4.4.抑制吞噬細胞功能。抑制吞噬細胞功能。5.5.抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞向炎癥區(qū)域的聚集。胞向炎癥區(qū)域的聚集。 6.6.抑制某些細胞因子抑制某些細胞因子黏附分子及黏附分子及NO生成。生成。7. 7. 誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡。誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡。 8. 抑制炎癥后期抑制炎癥后期肉芽組織的增生。肉芽組織的增生。抑制成抑制成纖維細胞纖維細胞DNADNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成。締組織粘多糖的合成。 如白介素、腫瘤壞死如白介素、腫瘤壞死因子、因子、巨噬細胞集落巨噬細胞集落刺

11、激因子等，刺激因子等，2. 免疫抑制與抗過敏免疫抑制與抗過敏抗免疫機制：抗免疫機制： 抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理； 破壞和解體淋巴細胞；破壞和解體淋巴細胞； 小劑量抑制細胞免疫；小劑量抑制細胞免疫； 大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應(yīng)細胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應(yīng)過程。過程?？惯^敏機制：抗過敏機制： 免疫反應(yīng)可引起肥大細胞脫顆免疫反應(yīng)可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、粒而釋放組胺、5-HT等，等，GCS可可減少過敏物的釋放。減少過敏物的釋放。3. 抗內(nèi)毒素抗內(nèi)毒素提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力提高機

12、體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和緩和機體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細胞損傷，機體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細胞損傷，緩解毒血癥。緩解毒血癥。 注意：注意：不能中和、破壞內(nèi)毒素；不能中和、破壞內(nèi)毒素；對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；4. 抗休克抗休克 機制：機制：是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。除小血管痙攣，改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜，

13、減少心肌抑制因子穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。）的形成。5. 5. 影響血液與造血系統(tǒng)影響血液與造血系統(tǒng) 增強骨髓造血功能，增強骨髓造血功能，使使RbcRbc、HbHb、BpcBpc、嗜中性粒細胞、嗜中性粒細胞、纖維蛋白原增加，纖維蛋白原增加，縮短凝縮短凝血時間；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單血時間；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。核細胞減少。6允許作用（permissive action） 糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。 7. 其他作用其他作用（1）退熱：）退熱：對嚴重中毒性感染（肝炎、傷對嚴重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎

14、、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。用。（2）中樞興奮：）中樞興奮：（3）促進消化：）促進消化：（4）增加腎小球濾過率）增加腎小球濾過率 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 1. 1. 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）（替代療法）: :適用于腦適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥( (艾迪生病艾迪生病) )、腎上腺次全切除術(shù)后等。、腎上腺次全切除術(shù)后等。 2. 嚴重感染：嚴重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴發(fā)型

15、流腦等等作輔助治療。暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。停用抗生素。注意：注意：細菌：必須與足量、有效細菌：必須與足量、有效的抗菌素合用的抗菌素合用病毒、肺結(jié)核：一般不用；病毒、肺結(jié)核：一般不用；Q&A:1. 中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時必須合用什么必須合用什么? ?停藥時先停什么藥后停什么停藥時先停什么藥后停什么藥藥? ? 用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助抗毒、抗休

16、克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但于病人渡過危險期。但必須合用有效而足必須合用有效而足量的抗生素量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好，以免感染病灶擴散。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素?？刂?，再停用抗生素。3. 防止某些炎癥的后遺癥防止某些炎癥的后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。 對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。炎可消炎止痛，防止角膜

17、混濁和粘連。4. 休克：休克：對各種休克均有一定療效，但對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。必須同時采用綜合性治療措施。 對感染性休克（首選）對感染性休克（首選） 對感染性休克（首選），在有效足量對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。 過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。5. 自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)。自身免疫性

18、疾?。鹤陨砻庖咝约膊。号c異常免疫有關(guān)，引與異常免疫有關(guān)，引起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂。起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。緩解癥狀，不能根治。過敏性疾病：過敏性疾?。褐⒀宀?、血管神經(jīng)性支哮、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素與環(huán)孢素(免疫抑制藥免疫抑制藥)合

19、合用可增效。用可增效。 6. 血液?。貉翰。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復(fù)發(fā)。能改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)。如治療急性淋巴細胞性白血病、再障、如治療急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。紫癜。7. 皮膚?。浩つw?。壕植坑盟帲佑|性皮炎、濕局部用藥，接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門騷癢等。疹、牛皮癬、肛門騷癢等。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進癥（庫欣綜合癥）類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進癥（庫欣綜合癥） 由于過量由于過量GCS引發(fā)水鹽引發(fā)水鹽脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背

20、、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。力、高血壓、高血脂、糖尿。 一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。2. 誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機體防糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功能，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進御功能，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散體

21、內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散惡化，必要時合用抗生素。惡化，必要時合用抗生素。 白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力?？沽?。可誘發(fā)或加重胃和十二指腸可誘發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。與水楊酸類合用更易發(fā)生。 4. 骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合 減少鈣

22、、磷吸收并增加其排泄，長期應(yīng)用減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應(yīng)用抑制骨細胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期抑制骨細胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴重者引起自發(fā)性骨折，補充婦女、老人多見，嚴重者引起自發(fā)性骨折，補充維生素維生素D和鈣鹽和鈣鹽 抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合5. 延緩生長延緩生長 抑制生長素分泌和造成負氮平衡，影抑制生長素分泌和造成負氮平衡，影響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎 6. 神經(jīng)精神異常：神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。兒童大劑量可致驚厥。7. 白內(nèi)障、青光

23、眼：白內(nèi)障、青光眼：大劑量長期局部和大劑量長期局部和全身用藥均可發(fā)生。全身用藥均可發(fā)生。8. 腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全原因：原因：長期尤其是連日用藥后，通過負長期尤其是連日用藥后，通過負反饋使反饋使ACTH分泌減少，引起的。分泌減少，引起的。 突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴重應(yīng)突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴重應(yīng)激情況（嚴重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺激情況（嚴重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）或休克）措施：措施：長期用藥需逐漸減量停藥長期用藥需逐漸減量停藥; 停藥停藥前加用前加用ACTH或采取隔日給藥?；虿扇「羧战o藥。 停藥后可連續(xù)使用適量停藥后可連續(xù)使用適