急腹癥（課堂PPT）

1、.1.2急腹癥急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)：理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)： 起病突然起病突然 病情重病情重 病因復(fù)雜和發(fā)展變化快病因復(fù)雜和發(fā)展變化快 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。一、急腹癥的概念一、急腹癥的概念.3二、腹痛的發(fā)生機(jī)理二、腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳

2、入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、反射性痛和軀體性痛三種。.41 1、內(nèi)臟性痛：、內(nèi)臟性痛： 是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍受到了刺激所致，特點(diǎn)有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。.52 2、反射性痛：、反射性痛： 又稱牽涉痛，是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍沖動，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。特點(diǎn)有： (1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹

3、部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。.6(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。 臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右橫膈部位受刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛； 急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。 膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。 輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)腹股溝、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)。.73.3.軀體性痛軀體性痛： 是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點(diǎn)有： 呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重； 定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符； 可表現(xiàn)為局

4、部壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。 臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血均屬此類。.8 這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。但在一定條件下，內(nèi)科疾病出現(xiàn)并發(fā)癥可轉(zhuǎn)化為外科急腹癥需緊急手術(shù)處理，延誤診治就會造成嚴(yán)重后果、導(dǎo)致病人死亡或終身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐。今日討論以下三個(gè)問題： 外科急腹癥的診斷方法？ 急腹癥如何鑒別診斷？ 外科急腹癥的處理原則？三、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？.9(一)外科急腹癥的診斷方法 主要是通過“詳細(xì)”的詢問病史和“細(xì)致”

5、的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。.101、詢問病史 年齡與性別 既往病史 腹痛: 腹痛是急腹癥的主要癥狀，從以下8個(gè)方面詳細(xì)了解腹痛的情況：1、誘因 ，2、時(shí)間，3、部位，4、性質(zhì)，5、特點(diǎn)，6、程度，7、演變（部位、性質(zhì)、程度），8、放射痛 抓住病史特點(diǎn)，重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀上，著重了解起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。和程度。.11 （1 1）起病情況：）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。 （2 2）腹痛的部位：）腹痛的部位：一般來說，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置

6、，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：=轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。.12 異位內(nèi)臟引起的腹痛等。 放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：v 急性膽囊炎及膽管疾病可放射至右肩背部；v 急性胰腺炎可放射至左腰背部；v 腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)腹股溝、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，偶有引起對側(cè)放射痛；v 右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射.13腹痛常見放射區(qū)腹痛常見放射區(qū).14急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖.15腹痛背部放射區(qū)腹痛背部放射區(qū).16 （3 3）腹痛

7、的性質(zhì)）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。.17三種絞痛鑒別點(diǎn)三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、畏冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點(diǎn)其它特點(diǎn) 疼痛部位疼痛部位類 別.18 （4）腹痛的程度：腹

8、痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：q實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛。q胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。q膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性鉆頂痛。q機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛。.19 伴隨的消化道癥狀：伴隨的消化道癥狀： 外科急腹癥常伴消化道癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)(1)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)2)腹脹。腹脹。(3)(3)大便情況：大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色腹痛發(fā)作后，停

9、止排氣、排便，可能是機(jī)械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。.20其他伴隨癥狀：其他伴隨癥狀： 絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。 腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。 女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)科疾病的診斷。 外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。.212、體格檢查 應(yīng)根據(jù)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行針對性的檢查。先作全身檢查，然后重點(diǎn)檢查腹部。.22全身檢查全身檢查：應(yīng)對病人的一般情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對比進(jìn)行（1）視診：觀察腹

10、型、腹股溝部有無包塊、胃腸型、腸蠕動波、腹壁靜脈曲張、有無手術(shù)切口疤痕等。（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊，水波感及腹腔內(nèi)其它臟器的觸診。（3）叩診：注意叩診音的性質(zhì)、肝濁音界、移動性濁音及肝腎區(qū)叩擊痛。.23（4）聽診 腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn) 氣過水聲或金屬音則為腸梗阻 腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢.243、輔助檢查： 可行必要的化驗(yàn)、X線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內(nèi)窺鏡以及CT等輔助檢查，以進(jìn)一步證實(shí)病變的性質(zhì)和部位。.25(二)、急腹癥的鑒別診斷1 、首先判斷有無外科急腹

11、癥？ (1)1)、內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：、內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。.26腹部無局限性固定壓痛點(diǎn)，患者常“喜按”，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患?？捎衅渌课坏年栃泽w征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。.27(2)(2)、外科急腹癥的特點(diǎn)：、外科急腹癥的特點(diǎn)：腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體

12、征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。.282、其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 （1 1）、急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有）、急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。.29 例如： 急性蘭尾炎 急性膽囊炎 急性膽管炎 急性胰腺炎 急性出血性腸炎.30（2）、急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始

13、即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛腸音減弱或消失（“安靜腹”）腹部X線檢查可見膈下游離氣體診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物.31 例如： 胃十二指腸潰瘍穿孔 外傷性胃腸穿孔 小腸穿孔 大腸穿孔 膽囊穿孔 蘭尾穿孔.32（3）、急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：起病急驟，開始癥狀即劇烈腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：l 如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲。l 膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。.33 例如： 機(jī)械性腸梗阻 膽石癥 膽道蛔蟲

14、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 嵌頓或絞窄性腹外疝 腸系膜血管缺血性疾病.34（4 4）、）、 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；可出現(xiàn)失血性休克征象和移動性濁音；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白呈進(jìn)行性下降；診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。.35 例如： 外傷性肝、脾、胰、腎破裂出血 腹腔內(nèi)血管破裂出血 自發(fā)性肝脾破裂 腹膜后血腫 宮外孕破裂出血.363 3、最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位及病情嚴(yán)、最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位及病情嚴(yán)重程度重程度 即最后確定病變在哪個(gè)臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定：根據(jù)腹痛

15、起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影判定。根據(jù)病變的某些特征而判斷。l 右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為急性蘭尾炎l 臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲多為腸梗阻配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、X線、B超。.374 4、常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)、常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)（1）、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：）、胃十二指腸潰瘍急性穿孔： 根據(jù)過去的潰瘍病史。 突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛很快擴(kuò)散到全腹。 體格檢查有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失。 X線檢查膈下有游離氣體。.38（2 2）、急性膽囊炎：）、急性膽囊炎： 起病常在進(jìn)油膩食物后， 右上腹部劇烈絞痛，放射至右

16、肩及右背部。 體檢時(shí)右上腹部壓痛和肌緊張，Murphy征陽性。 超聲檢查顯示膽囊增大、壁厚，并可見膽囊結(jié)石影。.39 （3）、急性膽管炎： 劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部。 伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸， 病情加重時(shí)可有休克和精神癥狀。 超聲見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。.40（4 4）、急性胰腺炎）、急性胰腺炎 多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病， 上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射。 惡心嘔吐后腹痛不緩解。 化驗(yàn)血或尿淀粉酶明顯升高。 CT檢查胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液。.41（5 5）、急性闌尾炎）、急性闌尾炎 通常具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹劇烈腹痛的臨床特點(diǎn)， 當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有

17、局限性腹膜炎， 當(dāng)闌尾穿孔時(shí)則出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。.42（6 6）、小腸急性梗阻）、小腸急性梗阻（7 7）、腹部鈍性傷后急性腹痛）、腹部鈍性傷后急性腹痛（8 8）、婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛）、婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛.435、非外科急性腹痛疾病鑒別診斷（1 1）、肺炎）、肺炎 胸膜炎胸膜炎 類似急腹癥，同側(cè)腹痛，多在上、中腹 鑒別要點(diǎn) 深呼吸時(shí)疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側(cè)下胸部有陽性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷.44 （2 2）、心肌梗塞）、心肌梗塞類似上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐鑒別要點(diǎn) 可有胸

18、痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學(xué)指標(biāo)增加，ECG異常，動態(tài)變化.45（3 3）糖尿病酮癥酸中毒）糖尿病酮癥酸中毒 類似全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯 鑒別要點(diǎn) 有多飲、多食、多尿、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時(shí)性乏力，脫水和意識癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強(qiáng)，有酮味，面潮紅 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失.46（4 4）、腹型過敏性紫癜）、腹型過敏性紫癜 類似 腹中部痛，血便 鑒別要點(diǎn) 皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn)，齒齦出血，可有關(guān)節(jié)痛。.47（5 5）、急性胃腸

19、炎（痢疾）、急性胃腸炎（痢疾） 類似腹絞痛。嘔吐、腹瀉，血性便 鑒別要點(diǎn) 飲食不潔史 發(fā)病期 高熱 ，全身不適 膿血便或糞檢大量膿細(xì)胞 腹柔軟，廣泛輕壓痛.48（6 6）、急性腎上腺功能衰竭）、急性腎上腺功能衰竭 類似腹中部絞痛 ，兩側(cè)上腹部痛，嘔吐、腹瀉。 鑒別要點(diǎn) 全身虛弱無力。皮膚色暗，周圍循環(huán)衰竭。 腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常.49（7 7）、慢性鉛中毒）、慢性鉛中毒 類似臍周絞痛 鑒別要點(diǎn) 長期與鉛接觸史 頑固性便秘、腹脹 齒齦鉛線，頰粘膜斑點(diǎn)?？趦?nèi)金屬味。 腹肌柔軟。無固定壓痛點(diǎn) 點(diǎn)彩紅細(xì)胞。堿粒紅細(xì)胞.50（8 8）、腹主動脈瘤破裂）、腹主動脈瘤破裂

20、( (主動脈夾層主動脈夾層) ) 類似劇烈腹痛。背部痛，向下肢放射 鑒別要點(diǎn) 腹深部腫物。搏動性，有雜音 下肢動脈搏動減弱 臍周或側(cè)腹壁瘀斑 失血性休克.51（9 9）、胸肋神經(jīng)根炎和帶狀皰疹）、胸肋神經(jīng)根炎和帶狀皰疹 類似腹痛，局限于一片 鑒別要點(diǎn) 痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加 發(fā)病34天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布 脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變.52（1010）、急性血卟啉?。?、急性血卟啉病 類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘嘔吐、腹脹、便秘 鑒別鑒別 腹部體征不明顯腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性

21、尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性 可伴肢體疼痛，輕癱可伴肢體疼痛，輕癱.536 6、婦科急腹癥鑒別診斷、婦科急腹癥鑒別診斷 （1 1）、異位妊娠）、異位妊娠 腹痛 失血性 腹穿不凝血 鑒別要點(diǎn) 月經(jīng)過期，有早孕癥狀和體征，妊免（） 雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血 卵巢濾泡破裂出血在月經(jīng)周期的中期 卵巢黃體破裂出血在后期行經(jīng)之前.54 （2 2）、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)）、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 類似急性腹痛，較劇烈，左或右下腹痛劇烈 鑒別要點(diǎn) 早期腹部體征不明顯 腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激征,雙合診盆腔有包塊.55（3 3）、痛經(jīng)）、痛經(jīng) 常與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前和/或經(jīng)期出現(xiàn)；以下腹部酸脹痛為主，有時(shí)為骶尾

22、部不適；月經(jīng)結(jié)束后癥狀緩解。 腹部癥狀與體征不符。.56（三）、常見外科急腹癥的治療原則（三）、常見外科急腹癥的治療原則1、診斷不明時(shí)的處理、診斷不明時(shí)的處理（1）、嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析；（2）、觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克等措施.57（3）、未明確診斷前，慎用以下措施： 不可輕率應(yīng)用嗎啡類嗎啡類止痛劑， 如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用禁用瀉藥和灌腸瀉藥和灌腸。.58（4 4）、非手術(shù)治療指征：）、非手術(shù)治療指征： 癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者 起病已超過3日以上而病情無變化者 腹膜刺激征不明顯或已局限化者（5

23、5）、剖腹探查指征：）、剖腹探查指征： 疑有腹腔內(nèi)出血不止者 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。.592 2、診斷明確者處理、診斷明確者處理 可按外科原則處理，根據(jù)病情輕、重、緩、急掌握手術(shù)指征，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。.60（1 1）、需要立即手術(shù)：）、需要立即手術(shù)： = 腹部貫通傷腹部貫通傷 = 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 = 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 = 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 = 重癥膽管炎重癥膽管炎 = 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔急性膽囊炎、膽管炎并穿孔

24、= 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 = 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥并發(fā)癥.61 （2 2）、）、可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，必要時(shí)急診，必要時(shí)急診手術(shù)手術(shù) = 腹部閉合傷，腹部閉合傷，B B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn) = 一般類型急性闌尾炎一般類型急性闌尾炎 = 急性單純性機(jī)械性腸梗阻急性單純性機(jī)械性腸梗阻 = 急性膽囊炎、膽管炎急性膽囊炎、膽管炎 = 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限消化性

25、潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 = 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 = 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 = 腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 = 大腸癌所致的慢性腸梗阻大腸癌所致的慢性腸梗阻.62（3 3）、一般不需要手術(shù)的外科急腹癥）、一般不需要手術(shù)的外科急腹癥 = 麻痹性腸梗阻一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓 =蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 =腹膜后血腫無進(jìn)行性失血表現(xiàn).63（四）四）常見外科急腹癥的常見外科急腹癥的具體具體處理

26、：處理：1、腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血并休克：腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血并休克：（1）、積極抗休克的同時(shí)迅速有效地手術(shù)止血 如出血很猛無法顯露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴(kuò)大切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管.64 嚴(yán)重肝破裂阻斷肝蒂能不能控制出血，可用鹽水墊創(chuàng)面壓迫止血，經(jīng)抗休克在血壓稍回升后逐漸去除鹽水墊，辯認(rèn)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)； 有創(chuàng)面斷裂血管，應(yīng)盡量結(jié)扎創(chuàng)面破裂血管及膽管，不易游離結(jié)扎者，可用8字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽漏。 嚴(yán)重的肝脾腎破裂或脾蒂、腎蒂大血管損作，應(yīng)果斷行肝部份、脾、腎切除術(shù)，只有在裂傷較輕、生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術(shù)。.65 （2 2）、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾

27、點(diǎn)有助于）、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾點(diǎn)有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)：多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)： 分析暴力強(qiáng)度：汽車撞傷、高空墜落傷大多為多發(fā)傷。 .66 全面而有重點(diǎn)的體格檢查： 皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時(shí)還需考慮對沖傷。 胸部呼吸音減弱或消失則提示血?dú)庑亍?氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。.67 常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。 術(shù)中仔細(xì)探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理事并傷。.68如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應(yīng)行血腫

28、探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破裂對暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜后，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃色液體滲出時(shí)更應(yīng)仔細(xì)探查。結(jié)腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結(jié)腸后壁位于腹膜外，故損傷時(shí)容易漏診，還應(yīng)注意有無膈肌撕裂。.69（3 3）、放置引流管）、放置引流管： 施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹?jié)B液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無再出血。腔有無再出血。.70 2 2、繼發(fā)性

29、腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎（1 1）、切斷感染源：）、切斷感染源： 切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認(rèn)為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道準(zhǔn)備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術(shù)。.71 （2 2）、大量生理鹽水腹腔灌洗：）、大量生理鹽水腹腔灌洗： 徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 .72（3 3）、充分而有效的腹腔引流：）、充分而有效的腹腔引流： 在腸

30、管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預(yù)防吻合口或縫合口漏的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除.733 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻（1）、手術(shù)前明確診斷 判斷是否存在腸梗阻 明確機(jī)械性性還是動力性腸梗阻 是單純性還是絞窄性腸梗阻 是高位還是低位梗阻 是完全性還是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻.74 （2）、腸梗阻的基礎(chǔ)療法： 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 防止感染和中毒.75（3 3）查明梗阻部位、解除梗阻因素：查明梗阻部位、解除梗阻因素： 可循擴(kuò)張的腸管 向遠(yuǎn)端尋找，動作要輕巧，不作無關(guān)的探查。首先解除梗阻本身，如切

31、除束帶、分離粘連、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。同時(shí)應(yīng)重視病因處理。.76（4）、梗阻腸管生機(jī)的判斷與處理： 腸管生機(jī)的判斷： 在解除梗阻后有下列表現(xiàn)說明腸管已無生機(jī)： 腸壁已呈黑色并塌陷； 腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹擴(kuò)大，對刺激無收縮反應(yīng)； 相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動，如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷或用0.5%的普魯卡因作腸系膜根部封閉，倘若觀察10-30分鐘仍無好轉(zhuǎn)，說明腸管已經(jīng)壞死.77 若腸管生機(jī)一時(shí)難以肯定，特別當(dāng)病變腸管較長，切除后會導(dǎo)致短腸綜合征的危險(xiǎn)，則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18-24小時(shí)后，再次行剖腹探查術(shù)。.78（2）腸管是否有病變，特別是腫瘤，必要時(shí)，術(shù)中快速切片，病理檢查（3）腸梗阻的術(shù)中處理原則 腸管有生機(jī)無病灶：只需解除梗阻。 腸管有生機(jī)有病灶：需切除病灶，解除梗阻。右半結(jié)腸以下，一期吻合；左半結(jié)腸及直腸，一般情況下，切除病灶加造瘺，三個(gè)月后，關(guān)瘺或永久性造瘺；病情危急情況下，可不切除病灶，只造瘺，三周后二期處理病灶。目前，新觀點(diǎn)，可在減壓灌洗后一期縫合。 腸管無生機(jī)、無病灶：則行一期或二期縫合.79（5 5）、）、腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管減壓與腹腔污染的防