急腹癥（課堂PPT）

1、.1.2急腹癥急腹癥是指以突然腹痛為首要表現，需要緊急處是指以突然腹痛為首要表現，需要緊急處理（包括外科手術）的腹部臟器病變的總稱，其特點：理（包括外科手術）的腹部臟器病變的總稱，其特點： 起病突然起病突然 病情重病情重 病因復雜和發(fā)展變化快病因復雜和發(fā)展變化快 常涉及到內、外、婦、兒等各科許多疾病。常涉及到內、外、婦、兒等各科許多疾病。一、急腹癥的概念一、急腹癥的概念.3二、腹痛的發(fā)生機理二、腹痛的發(fā)生機理腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經、副交感神經和腹膜壁層的脊神經三條途徑傳

2、入中樞神經系統(tǒng)。腹痛有內臟性痛、反射性痛和軀體性痛三種。.41 1、內臟性痛：、內臟性痛： 是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致，特點有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。.52 2、反射性痛：、反射性痛： 又稱牽涉痛，是由于內臟痛覺神經末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。特點有： (1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹

3、部以外的疾病，可引起腹部感應性疼痛，即“假性腹痛”。.6(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側。(3)相應的部位符合脊神經節(jié)段性分布，相應的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。 臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右橫膈部位受刺激時，可向左右肩部放射痛； 急性闌尾炎牽涉痛表現在臍周。 膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。 輸尿管結石牽涉痛為同側腹股溝、會陰部及大腿內側。.73.3.軀體性痛軀體性痛： 是由于內臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經末稍受到刺激所致。也就是說內臟病變累及其腹膜壁層產生的疼痛。特點有： 呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重； 定位準確與病變內臟所在位置相符； 可表現為局

4、部壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。 臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內出血均屬此類。.8 這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內科疾病，手術應視為禁忌證。但在一定條件下，內科疾病出現并發(fā)癥可轉化為外科急腹癥需緊急手術處理，延誤診治就會造成嚴重后果、導致病人死亡或終身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題： 外科急腹癥的診斷方法？ 急腹癥如何鑒別診斷？ 外科急腹癥的處理原則？三、學習急腹癥的重要性？.9(一)外科急腹癥的診斷方法 主要是通過“詳細”的詢問病史和“細致”

5、的身體檢查，而不是單純依靠先進而復雜醫(yī)療儀器設備。.101、詢問病史 年齡與性別 既往病史 腹痛: 腹痛是急腹癥的主要癥狀，從以下8個方面詳細了解腹痛的情況：1、誘因 ，2、時間，3、部位，4、性質，5、特點，6、程度，7、演變（部位、性質、程度），8、放射痛 抓住病史特點，重點應放在腹痛和消化道癥狀上，著重了解起始情況、腹痛的部位、性質起始情況、腹痛的部位、性質和程度。和程度。.11 （1 1）起病情況：）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現的先后主次和演變過程等。 （2 2）腹痛的部位：）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據臟器的解剖位置

6、，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應注意以下情況：=轉移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉移至右下腹。.12 異位內臟引起的腹痛等。 放射性痛。由于內臟病變，因神經支配的關系，受刺激的內臟神經末稍沖動而在脊髓的相應體表部位出現疼痛，常見的有：v 急性膽囊炎及膽管疾病可放射至右肩背部；v 急性胰腺炎可放射至左腰背部；v 腎及輸尿管結石可向同側腹股溝、會陰部及大腿內側放射，偶有引起對側放射痛；v 右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側上腹部放射.13腹痛常見放射區(qū)腹痛常見放射區(qū).14急性腹痛轉移示意圖急性腹痛轉移示意圖.15腹痛背部放射區(qū)腹痛背部放射區(qū).16 （3 3）腹痛

7、的性質）腹痛的性質（往往表示病變的不同性質）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛腹內炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結石全并膽道感染等。.17三種絞痛鑒別點三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內側放射腎絞痛可有黃疸、畏冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸鳴音亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點其它特點 疼痛部位疼痛部位類 別.18 （4）腹痛的程度：腹

8、痛的程度：一般說來，腹痛程度反應了腹內病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：q實質性臟器發(fā)炎可出現持續(xù)性脹痛。q胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至。q膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性鉆頂痛。q機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛。.19 伴隨的消化道癥狀：伴隨的消化道癥狀： 外科急腹癥常伴消化道癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)(1)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內容及量。(2)2)腹脹。腹脹。(3)(3)大便情況：大便情況：應注意大便的有無、性狀及顏色腹痛發(fā)作后，停

9、止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。.20其他伴隨癥狀：其他伴隨癥狀： 絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應考慮泌尿感染和結石。 腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應考慮肺炎或心絞痛。 女性病人應注意月經及陰道流血情況，這有助于婦產科疾病的診斷。 外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內科疾患。.212、體格檢查 應根據疾病的特點進行針對性的檢查。先作全身檢查，然后重點檢查腹部。.22全身檢查全身檢查：應對病人的一般情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查：腹部檢查要多次反復對比進行（1）視診：觀察腹

10、型、腹股溝部有無包塊、胃腸型、腸蠕動波、腹壁靜脈曲張、有無手術切口疤痕等。（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊，水波感及腹腔內其它臟器的觸診。（3）叩診：注意叩診音的性質、肝濁音界、移動性濁音及肝腎區(qū)叩擊痛。.23（4）聽診 腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現 氣過水聲或金屬音則為腸梗阻 腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢.243、輔助檢查： 可行必要的化驗、X線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內窺鏡以及CT等輔助檢查，以進一步證實病變的性質和部位。.25(二)、急腹癥的鑒別診斷1 、首先判斷有無外科急腹

11、癥？ (1)1)、內科急腹癥的特點：、內科急腹癥的特點：一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現腹痛。腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。.26腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。若為女性，出現中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。.27(2)(2)、外科急腹癥的特點：、外科急腹癥的特點：腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體

12、征。（但除外少數腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。.282、其次是判斷外科急腹癥的性質，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 （1 1）、急性炎癥性疾病共同特點有）、急性炎癥性疾病共同特點有：一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。常有腹膜刺激征，可出現壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。全身中毒癥狀的出現：T、P、白血球升高等。.29 例如： 急性蘭尾炎 急性膽囊炎 急性膽管炎 急性胰腺炎 急性出血性腸炎.30（2）、急性穿孔性疾病共同特點有：急性穿孔性疾病共同特點有：發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始

13、即在病變所在部位，迅速擴展至全腹出現腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛腸音減弱或消失（“安靜腹”）腹部X線檢查可見膈下游離氣體診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物.31 例如： 胃十二指腸潰瘍穿孔 外傷性胃腸穿孔 小腸穿孔 大腸穿孔 膽囊穿孔 蘭尾穿孔.32（3）、急性梗阻性疾病共同特點有：急性梗阻性疾病共同特點有：起病急驟，開始癥狀即劇烈腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：l 如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。l 膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸?；炇覚z查、X線及B超檢查可提供診斷依據。.33 例如： 機械性腸梗阻 膽石癥 膽道蛔蟲

14、 卵巢囊腫蒂扭轉 嵌頓或絞窄性腹外疝 腸系膜血管缺血性疾病.34（4 4）、）、 腹腔內出血疾病共同表現有：腹腔內出血疾病共同表現有：有嘔血、便血等；腹內出血可有外傷，女性有停經史；為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；可出現失血性休克征象和移動性濁音；紅細胞計數和血紅蛋白呈進行性下降；診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。.35 例如： 外傷性肝、脾、胰、腎破裂出血 腹腔內血管破裂出血 自發(fā)性肝脾破裂 腹膜后血腫 宮外孕破裂出血.363 3、最后是估計或確定發(fā)病的部位及病情嚴、最后是估計或確定發(fā)病的部位及病情嚴重程度重程度 即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據以下幾方面判定：根據腹痛

15、起始部位和陽性體征部位，結合腹內臟器在腹壁上的投影判定。根據病變的某些特征而判斷。l 右下腹轉移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為急性蘭尾炎l 臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲多為腸梗阻配合必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超。.374 4、常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點、常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點（1）、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：）、胃十二指腸潰瘍急性穿孔： 根據過去的潰瘍病史。 突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛很快擴散到全腹。 體格檢查有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失。 X線檢查膈下有游離氣體。.38（2 2）、急性膽囊炎：）、急性膽囊炎： 起病常在進油膩食物后， 右上腹部劇烈絞痛，放射至右

16、肩及右背部。 體檢時右上腹部壓痛和肌緊張，Murphy征陽性。 超聲檢查顯示膽囊增大、壁厚，并可見膽囊結石影。.39 （3）、急性膽管炎： 劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部。 伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸， 病情加重時可有休克和精神癥狀。 超聲見膽管擴張及結石影。.40（4 4）、急性胰腺炎）、急性胰腺炎 多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病， 上腹偏左側腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射。 惡心嘔吐后腹痛不緩解。 化驗血或尿淀粉酶明顯升高。 CT檢查胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液。.41（5 5）、急性闌尾炎）、急性闌尾炎 通常具有轉移性右下腹痛和右下腹劇烈腹痛的臨床特點， 當炎癥加重時表現有

17、局限性腹膜炎， 當闌尾穿孔時則出現全腹膜炎，此時仍以右下腹體征為重。.42（6 6）、小腸急性梗阻）、小腸急性梗阻（7 7）、腹部鈍性傷后急性腹痛）、腹部鈍性傷后急性腹痛（8 8）、婦產科疾病致急性腹痛）、婦產科疾病致急性腹痛.435、非外科急性腹痛疾病鑒別診斷（1 1）、肺炎）、肺炎 胸膜炎胸膜炎 類似急腹癥，同側腹痛，多在上、中腹 鑒別要點 深呼吸時疼痛加重，同側下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側下胸部有陽性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷.44 （2 2）、心肌梗塞）、心肌梗塞類似上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐鑒別要點 可有胸

18、痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學指標增加，ECG異常，動態(tài)變化.45（3 3）糖尿病酮癥酸中毒）糖尿病酮癥酸中毒 類似全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯 鑒別要點 有多飲、多食、多尿、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時性乏力，脫水和意識癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強，有酮味，面潮紅 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失.46（4 4）、腹型過敏性紫癜）、腹型過敏性紫癜 類似 腹中部痛，血便 鑒別要點 皮膚、口腔粘膜出血點，齒齦出血，可有關節(jié)痛。.47（5 5）、急性胃腸

19、炎（痢疾）、急性胃腸炎（痢疾） 類似腹絞痛。嘔吐、腹瀉，血性便 鑒別要點 飲食不潔史 發(fā)病期 高熱 ，全身不適 膿血便或糞檢大量膿細胞 腹柔軟，廣泛輕壓痛.48（6 6）、急性腎上腺功能衰竭）、急性腎上腺功能衰竭 類似腹中部絞痛 ，兩側上腹部痛，嘔吐、腹瀉。 鑒別要點 全身虛弱無力。皮膚色暗，周圍循環(huán)衰竭。 腹部體征不明顯。側腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常.49（7 7）、慢性鉛中毒）、慢性鉛中毒 類似臍周絞痛 鑒別要點 長期與鉛接觸史 頑固性便秘、腹脹 齒齦鉛線，頰粘膜斑點?？趦冉饘傥丁?腹肌柔軟。無固定壓痛點 點彩紅細胞。堿粒紅細胞.50（8 8）、腹主動脈瘤破裂）、腹主動脈瘤破裂

20、( (主動脈夾層主動脈夾層) ) 類似劇烈腹痛。背部痛，向下肢放射 鑒別要點 腹深部腫物。搏動性，有雜音 下肢動脈搏動減弱 臍周或側腹壁瘀斑 失血性休克.51（9 9）、胸肋神經根炎和帶狀皰疹）、胸肋神經根炎和帶狀皰疹 類似腹痛，局限于一片 鑒別要點 痛沿肋間神經分布，呈束帶狀，止于中線，相應區(qū)域皮膚敏感性增加 發(fā)病34天后出現皮疹，沿神經分布 脊柱X線檢查可能有骨質破壞等病變.52（1010）、急性血卟啉病）、急性血卟啉病 類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘嘔吐、腹脹、便秘 鑒別鑒別 腹部體征不明顯腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性

21、尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性 可伴肢體疼痛，輕癱可伴肢體疼痛，輕癱.536 6、婦科急腹癥鑒別診斷、婦科急腹癥鑒別診斷 （1 1）、異位妊娠）、異位妊娠 腹痛 失血性 腹穿不凝血 鑒別要點 月經過期，有早孕癥狀和體征，妊免（） 雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血 卵巢濾泡破裂出血在月經周期的中期 卵巢黃體破裂出血在后期行經之前.54 （2 2）、卵巢腫瘤蒂扭轉）、卵巢腫瘤蒂扭轉 類似急性腹痛，較劇烈，左或右下腹痛劇烈 鑒別要點 早期腹部體征不明顯 腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激征,雙合診盆腔有包塊.55（3 3）、痛經）、痛經 常與月經周期有關，經前和/或經期出現；以下腹部酸脹痛為主，有時為骶尾

22、部不適；月經結束后癥狀緩解。 腹部癥狀與體征不符。.56（三）、常見外科急腹癥的治療原則（三）、常見外科急腹癥的治療原則1、診斷不明時的處理、診斷不明時的處理（1）、嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；（2）、觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質失調，防治休克等措施.57（3）、未明確診斷前，慎用以下措施： 不可輕率應用嗎啡類嗎啡類止痛劑， 如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用禁用瀉藥和灌腸瀉藥和灌腸。.58（4 4）、非手術治療指征：）、非手術治療指征： 癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉者 起病已超過3日以上而病情無變化者 腹膜刺激征不明顯或已局限化者（5

23、5）、剖腹探查指征：）、剖腹探查指征： 疑有腹腔內出血不止者 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉，或反而加重等。.592 2、診斷明確者處理、診斷明確者處理 可按外科原則處理，根據病情輕、重、緩、急掌握手術指征，選擇最佳手術時機。.60（1 1）、需要立即手術：）、需要立即手術： = 腹部貫通傷腹部貫通傷 = 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 = 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 = 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 = 重癥膽管炎重癥膽管炎 = 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔急性膽囊炎、膽管炎并穿孔

24、= 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 = 急性重癥胰腺炎出現高熱、腹肌緊張或低血壓等急性重癥胰腺炎出現高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥并發(fā)癥.61 （2 2）、）、可在嚴密觀察下行非手術治療可在嚴密觀察下行非手術治療，必要時急診，必要時急診手術手術 = 腹部閉合傷，腹部閉合傷，B B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現腹膜炎表現 = 一般類型急性闌尾炎一般類型急性闌尾炎 = 急性單純性機械性腸梗阻急性單純性機械性腸梗阻 = 急性膽囊炎、膽管炎急性膽囊炎、膽管炎 = 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限消化性

25、潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 = 術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 = 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 = 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥 = 大腸癌所致的慢性腸梗阻大腸癌所致的慢性腸梗阻.62（3 3）、一般不需要手術的外科急腹癥）、一般不需要手術的外科急腹癥 = 麻痹性腸梗阻一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓 =蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 =腹膜后血腫無進行性失血表現.63（四）四）常見外科急腹癥的常見外科急腹癥的具體具體處理

26、：處理：1、腹腔實質臟器破裂大出血并休克：腹腔實質臟器破裂大出血并休克：（1）、積極抗休克的同時迅速有效地手術止血 如出血很猛無法顯露，術者應迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴大切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管.64 嚴重肝破裂阻斷肝蒂能不能控制出血，可用鹽水墊創(chuàng)面壓迫止血，經抗休克在血壓稍回升后逐漸去除鹽水墊，辯認損傷部位進行修補； 有創(chuàng)面斷裂血管，應盡量結扎創(chuàng)面破裂血管及膽管，不易游離結扎者，可用8字縫合結扎，以防術后出血或膽漏。 嚴重的肝脾腎破裂或脾蒂、腎蒂大血管損作，應果斷行肝部份、脾、腎切除術，只有在裂傷較輕、生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術。.65 （2 2）、警惕嚴重多發(fā)傷：以下幾

27、點有助于）、警惕嚴重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現：多發(fā)傷的及早發(fā)現： 分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多為多發(fā)傷。 .66 全面而有重點的體格檢查： 皮膚損傷的部位可提示相應部位內臟損傷，同時還需考慮對沖傷。 胸部呼吸音減弱或消失則提示血氣胸。 氣管插管發(fā)現氣管內有鮮血，即使量很少也應高度警惕肺損傷。.67 常規(guī)術前導尿：發(fā)現尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。 術中仔細探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理事并傷。.68如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應考慮胸部合并傷。經膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應行血腫

28、探查。尤其是腎臟周圍血腫應考慮腎破裂對暴力所致的腹部閉全傷，應系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜后，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現腹膜后黃色液體滲出時更應仔細探查。結腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結腸后壁位于腹膜外，故損傷時容易漏診，還應注意有無膈肌撕裂。.69（3 3）、放置引流管）、放置引流管： 施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應放置引流以免滲血、尤其是腹腔污染者均應放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹?jié)B液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無再出血。腔有無再出血。.70 2 2、繼發(fā)性

29、腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎（1 1）、切斷感染源：）、切斷感染源： 切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認為，空、回腸和右半結腸的病變腸段切除后即使未作腸道準備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結腸的病變段切除后需根據具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術。.71 （2 2）、大量生理鹽水腹腔灌洗：）、大量生理鹽水腹腔灌洗： 徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 .72（3 3）、充分而有效的腹腔引流：）、充分而有效的腹腔引流： 在腸

30、管縫合口、吻合口附近和盆腔應常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據引流量多少于術后1-3天拔除，用于預防吻合口或縫合口漏的引流物應在術后5-7天視病情拔除.733 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻（1）、手術前明確診斷 判斷是否存在腸梗阻 明確機械性性還是動力性腸梗阻 是單純性還是絞窄性腸梗阻 是高位還是低位梗阻 是完全性還是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻.74 （2）、腸梗阻的基礎療法： 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 防止感染和中毒.75（3 3）查明梗阻部位、解除梗阻因素：查明梗阻部位、解除梗阻因素： 可循擴張的腸管 向遠端尋找，動作要輕巧，不作無關的探查。首先解除梗阻本身，如切

31、除束帶、分離粘連、腸扭轉復位、嵌頓疝內容還納等。同時應重視病因處理。.76（4）、梗阻腸管生機的判斷與處理： 腸管生機的判斷： 在解除梗阻后有下列表現說明腸管已無生機： 腸壁已呈黑色并塌陷； 腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹擴大，對刺激無收縮反應； 相應的腸系膜終末小動脈無搏動，如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷或用0.5%的普魯卡因作腸系膜根部封閉，倘若觀察10-30分鐘仍無好轉，說明腸管已經壞死.77 若腸管生機一時難以肯定，特別當病變腸管較長，切除后會導致短腸綜合征的危險，則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18-24小時后，再次行剖腹探查術。.78（2）腸管是否有病變，特別是腫瘤，必要時，術中快速切片，病理檢查（3）腸梗阻的術中處理原則 腸管有生機無病灶：只需解除梗阻。 腸管有生機有病灶：需切除病灶，解除梗阻。右半結腸以下，一期吻合；左半結腸及直腸，一般情況下，切除病灶加造瘺，三個月后，關瘺或永久性造瘺；病情危急情況下，可不切除病灶，只造瘺，三周后二期處理病灶。目前，新觀點，可在減壓灌洗后一期縫合。 腸管無生機、無病灶：則行一期或二期縫合.79（5 5）、）、腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管減壓與腹腔污染的防