心內(nèi)科常見(jiàn)藥品知識(shí)3

1、治療冠心病的藥物治療冠心病的藥物心內(nèi)科常用藥品知識(shí)心內(nèi)科常用藥品知識(shí)( (三）三）主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：冠心病患者：60-70%60-70%有高血壓有高血壓病史病史 ( (3-43-4倍倍) )吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率2-6倍不吸煙者年齡性別男:女 =2:1血脂異常(2倍)心絞痛：心絞痛：由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適。暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適。心絞痛治療原則心絞痛治療原則 一般治療：緩解期積極減少危險(xiǎn)因素，改善一般治療：緩解期積極減少危險(xiǎn)因素，改善生活習(xí)慣，避

2、免誘因。發(fā)作期立即休息，鎮(zhèn)生活習(xí)慣，避免誘因。發(fā)作期立即休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，藥物治療，入院治療。靜，吸氧，藥物治療，入院治療。 藥物治療：藥物治療：擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血增加心肌供氧；擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血增加心肌供氧；擴(kuò)張全身血管，減輕心臟前后負(fù)荷，減慢心率，減擴(kuò)張全身血管，減輕心臟前后負(fù)荷，減慢心率，減少心肌耗氧；少心肌耗氧；抗血小板聚集和抗凝，防止血栓形成和蔓延；抗血小板聚集和抗凝，防止血栓形成和蔓延；調(diào)整血脂，穩(wěn)定斑塊調(diào)整血脂，穩(wěn)定斑塊抗心絞痛藥物種類抗心絞痛藥物種類1 1、 硝酸酯類和亞硝酸類：硝酸甘油、硝酸酯類和亞硝酸類：硝酸甘油、 硝酸異山硝酸異山梨酯等梨酯等2 2、 受體阻斷劑受

3、體阻斷劑 ：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等爾等3 3、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等地平等4 4、調(diào)脂：他汀類、調(diào)脂：他汀類5 5、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林等、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林等1 1、血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類）、血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類）【藥理作用藥理作用】1 1、 減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈（擴(kuò)張靜脈（V V），減少前負(fù)荷；），減少前負(fù)荷；擴(kuò)張動(dòng)脈（擴(kuò)張動(dòng)脈（A)A)，減少后負(fù)荷，減少后負(fù)荷2 2、 增加心肌缺血區(qū)血流增加心肌缺血區(qū)血流 擴(kuò)張冠脈血管及側(cè)支血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，擴(kuò)張冠脈血管及側(cè)支血

4、管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，使輸送血管的血液經(jīng)側(cè)支流向缺血區(qū)。使輸送血管的血液經(jīng)側(cè)支流向缺血區(qū)。 非缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類前硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)輸送血管硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖常見(jiàn)藥物及護(hù)理常見(jiàn)藥物及護(hù)理血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑硝酸甘油硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯（欣康）單硝酸異山梨酯（欣康）單硝酸異山梨酯緩釋單硝酸異山梨酯緩釋膠囊膠囊（索尼特）（索尼特）硝普鈉硝普鈉護(hù)理護(hù)理1、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)2、服藥體位、服藥體位3、監(jiān)測(cè)血壓、監(jiān)測(cè)血壓常用藥物常用藥物擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝酸

5、甘油硝酸甘油5-5-單硝酸單硝酸酯酯小靜脈擴(kuò)小靜脈擴(kuò)張劑為主張劑為主AHFAHF，血壓，血壓正常時(shí)正常時(shí)5g/min5g/min，可增至，可增至200g/min200g/min低血壓，低血壓，頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐會(huì)產(chǎn)生耐受性受性硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯 靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張劑為主劑為主AHFAHF，血壓，血壓正常時(shí)正常時(shí)1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血壓，低血壓，頭痛頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐會(huì)產(chǎn)生耐受性受性硝普鈉硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑張劑高血壓危象高血壓危象, ,心源性休克心源性休克聯(lián)合使用正聯(lián)合使用正性肌力藥物性肌力藥物0.3-5g/kg/min0

6、.3-5g/kg/min，低血壓，低血壓，異氰酸鹽異氰酸鹽中毒中毒連續(xù)使用連續(xù)使用小于小于24h24h，需避光需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南2 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 【藥理作用】1、降低心肌耗氧量： 阻斷心臟受體 心率收縮力耗氧 2.改善缺血區(qū)血供: 耗氧缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū) 供血； 心率、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。常見(jiàn)藥物及護(hù)理常見(jiàn)藥物及護(hù)理美托洛爾美托洛爾倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克比索洛爾比索洛爾康忻、博蘇（康忻、博蘇（ 1 1選擇性）選擇性） 2 2、告知患者用藥過(guò)程中自我監(jiān)測(cè)心率、血壓，若、告知患者用藥過(guò)程中自我監(jiān)測(cè)心率、血壓，若血壓異常、

7、心率低（血壓異常、心率低（5050次次/ /分），及時(shí)就醫(yī)。分），及時(shí)就醫(yī)。 4 4、不能私自停藥，警惕撤藥綜合癥，需要停藥時(shí)、不能私自停藥，警惕撤藥綜合癥，需要停藥時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下兩周內(nèi)緩慢減量在醫(yī)生的指導(dǎo)下兩周內(nèi)緩慢減量?！舅幚碜饔谩客ㄟ^(guò)阻滯心肌細(xì)胞外通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞外CaCa2+2+內(nèi)流，使心肌收縮力內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過(guò)阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞通過(guò)阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞CaCa2+2+內(nèi)流，減慢心內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。率，使心肌耗氧量降低。通過(guò)阻滯血管平滑肌細(xì)胞通過(guò)阻滯血管平滑肌細(xì)胞CaCa2+2+內(nèi)流，阻力血管內(nèi)流，阻力血

8、管擴(kuò)張，心肌收縮前方阻力下降。擴(kuò)張，心肌收縮前方阻力下降。冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)。 3 3、鈣離子通道阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑代表藥物：代表藥物：1、二氫吡啶類二氫吡啶類 硝苯地平硝苯地平（包括緩釋片伲福達(dá)、控釋片拜新同）（包括緩釋片伲福達(dá)、控釋片拜新同） 尼群地平尼群地平 非洛地平（波依定、非洛地平（波依定、康寶得維康寶得維） 氨氯地平（氨氯地平（絡(luò)活喜、安內(nèi)真、欣他）絡(luò)活喜、安內(nèi)真、欣他）2、硫苯卓類硫苯卓類 地爾硫卓（合心爽、合貝爽）地爾硫卓（合心爽、合貝爽）3、苯烷胺類苯烷胺類 維拉帕米片維拉帕米片代表藥物代表藥物1、告知患者服用地爾硫

9、卓片、維拉帕米片有心臟抑制作、告知患者服用地爾硫卓片、維拉帕米片有心臟抑制作用，用藥前應(yīng)數(shù)脈搏，如用，用藥前應(yīng)數(shù)脈搏，如50次次/分，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。分，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。2、指導(dǎo)患者硝苯地平控釋片整片吞服，非洛地平餐前服、指導(dǎo)患者硝苯地平控釋片整片吞服，非洛地平餐前服用，整片吞服。用，整片吞服。3、服藥時(shí)取坐位或者臥位，防止直立性低血壓。、服藥時(shí)取坐位或者臥位，防止直立性低血壓。4、告知患者可能引起的藥物的副作用如血管擴(kuò)張引起的、告知患者可能引起的藥物的副作用如血管擴(kuò)張引起的面色潮紅、心悸、下肢水腫。面色潮紅、心悸、下肢水腫。健康教育健康教育阿托伐他?。ò?lè)、立普妥）阿托伐他?。ò?lè)、立普

10、妥）辛伐他?。ㄊ娼抵┬练ニ。ㄊ娼抵┤鹗娣ニ。ㄊ娣蛱?、可定）瑞舒伐他汀（舒夫坦、可定）氟伐他汀鈉（來(lái)適可）氟伐他汀鈉（來(lái)適可）4、降血脂藥物、降血脂藥物主要作用：主要作用： 降低血脂，特別是對(duì)高膽固醇血癥，降低血脂，特別是對(duì)高膽固醇血癥，同時(shí)對(duì)于冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的病人可同時(shí)對(duì)于冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的病人可以起到穩(wěn)定斑塊的作用。因此建議早期應(yīng)以起到穩(wěn)定斑塊的作用。因此建議早期應(yīng)用，長(zhǎng)期維持。用，長(zhǎng)期維持。正常正常動(dòng)脈動(dòng)脈穩(wěn)定穩(wěn)定斑塊斑塊易損易損局部局部血栓血栓閉合閉合血栓血栓ACS等等事件事件 斑塊斑塊動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（AS)1、指導(dǎo)患者晚飯后服藥。、指導(dǎo)患者晚飯后服藥。2、

11、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)：便秘、腹脹、消化不良；皮疹；、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)：便秘、腹脹、消化不良；皮疹；肝功能的影響；肌肉的痙攣疼痛（少見(jiàn)）。肝功能的影響；肌肉的痙攣疼痛（少見(jiàn)）。4、進(jìn)低脂、降脂食物。、進(jìn)低脂、降脂食物。5、定期監(jiān)測(cè)肝功能。、定期監(jiān)測(cè)肝功能。健康教育健康教育如果你的膽固醇偏高，第一步從改變生活形態(tài)做起。如果你的膽固醇偏高，第一步從改變生活形態(tài)做起。1.降低膽固醇攝?。簞?dòng)物性來(lái)源才含有膽固醇，含膽降低膽固醇攝?。簞?dòng)物性來(lái)源才含有膽固醇，含膽固醇最多的紅燈食物固醇最多的紅燈食物 是豬腦、牛腦、肝臟、蛋黃、魚(yú)卵、是豬腦、牛腦、肝臟、蛋黃、魚(yú)卵、蚵、蛋糕、乳酪等。盡量吃魚(yú)、白肉、瘦肉，并去皮食用蚵、蛋

12、糕、乳酪等。盡量吃魚(yú)、白肉、瘦肉，并去皮食用。2.減少飽和脂肪酸攝?。号袆e方式很簡(jiǎn)單，只要是在減少飽和脂肪酸攝取：判別方式很簡(jiǎn)單，只要是在室溫中會(huì)變成固體的油脂類，都含有高量飽和脂肪酸。比室溫中會(huì)變成固體的油脂類，都含有高量飽和脂肪酸。比如豬油、牛油、奶油、椰子油等。如豬油、牛油、奶油、椰子油等。3.戒煙戒煙4.減重減重5.運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)既可減壓又能減重，還可提運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)既可減壓又能減重，還可提高好的膽固高好的膽固醇。醇。阿司匹林阿司匹林氯吡格雷（泰嘉、波立維）氯吡格雷（泰嘉、波立維）奧扎格雷鈉奧扎格雷鈉欣維寧欣維寧5、抗血小板藥物、抗血小板藥物1、阿斯匹林：急性冠脈綜合癥時(shí)與氯吡格雷、阿斯匹林：

13、急性冠脈綜合癥時(shí)與氯吡格雷聯(lián)用各聯(lián)用各300mg嚼服，支架植入術(shù)后與氯吡格雷嚼服，支架植入術(shù)后與氯吡格雷較長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)用。主要不良反應(yīng)為較長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)用。主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀胃腸道癥狀:惡惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)心、嘔吐、上腹部不適或疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn) 胃胃腸道出血或潰瘍，黑便及嘔血；腸道出血或潰瘍，黑便及嘔血；出血傾向出血傾向:牙齦牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)量增多。出血、鼻出血、月經(jīng)量增多。2、氯吡格雷：抗血小板作用比阿司匹林強(qiáng)但、氯吡格雷：抗血小板作用比阿司匹林強(qiáng)但是胃腸道副作用要小，但會(huì)導(dǎo)致是胃腸道副作用要小，但會(huì)導(dǎo)致血小板低。血小板低。3、奧扎格雷鈉：主要副作用是出血傾向。、奧扎

14、格雷鈉：主要副作用是出血傾向。4、欣維寧：主要用于急性心肌梗死的術(shù)前及、欣維寧：主要用于急性心肌梗死的術(shù)前及支架植入術(shù)后，是最強(qiáng)的抗血小板聚集的藥物，支架植入術(shù)后，是最強(qiáng)的抗血小板聚集的藥物，主要副作用也是導(dǎo)致主要副作用也是導(dǎo)致血小板低血小板低，最嚴(yán)重是顱內(nèi)，最嚴(yán)重是顱內(nèi)出血。出血。肝素鈉肝素鈉低分子肝素鈉低分子肝素鈉低分子肝素鈣低分子肝素鈣華法林華法林監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）:2-2.5 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT):11-15S INR的值越高，血液凝固所需的時(shí)間越長(zhǎng)。這樣可以防的值越高，血液凝固所需的時(shí)間越長(zhǎng)。這樣可以防止血栓形成，例如血栓導(dǎo)致的中

15、風(fēng)。但是，如果止血栓形成，例如血栓導(dǎo)致的中風(fēng)。但是，如果INR值值非常高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法控制的出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)該非常高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法控制的出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)該向你的醫(yī)生報(bào)告任何異常的出血或皮膚淤斑。向你的醫(yī)生報(bào)告任何異常的出血或皮膚淤斑。6、抗凝藥物、抗凝藥物華法林華法林用法用量用法用量 華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國(guó)人華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國(guó)人初始劑量建議為初始劑量建議為3mg3mg，我們科室為，我們科室為2.5mg2.5mg，維持，維持INR2.0-3.0INR2.0-3.0的平均維持劑量因人而異，體重大一的平均維持劑量因人而異，體重大一點(diǎn)的男性點(diǎn)的男性1.5

16、-21.5-2片，女性片，女性1 1片。片。 需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d5-7d劑量調(diào)整及抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)劑量調(diào)整及抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 用藥第用藥第3-73-7天測(cè)定天測(cè)定INRINR，后每周監(jiān)測(cè)一次，共四次，后每周監(jiān)測(cè)一次，共四次，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次。如果中間監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次。如果中間監(jiān)測(cè)INRINR超過(guò)超過(guò)3-3-3.53.5，馬上調(diào)整劑量，馬上調(diào)整劑量，3-73-7天再查天再查INRINR?？剐慕g痛藥物種類抗心絞痛藥物種類1 1、 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等硝酸異山梨酯等2 2、 受體阻斷劑受體阻斷劑 ：普萘洛

17、爾、阿替洛爾、美托洛：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等爾等3 3、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等地平等4 4、他汀類、他汀類5 5、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林、低鈣等、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林、低鈣等心肌梗死：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病心肌梗死：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成，變基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成，冠脈完全或幾乎完全閉塞，導(dǎo)致冠脈完全或幾乎完全閉塞，導(dǎo)致的急性心肌缺血性壞死。為冠心的急性心肌缺血性壞死。為冠心病的最嚴(yán)重類型。病的最嚴(yán)重類型。治療原則 越早越好：時(shí)間即生命越早越好：時(shí)間即生命 選擇溶栓或介入治療：選擇溶栓或介入

18、治療： 條件許可，病情發(fā)作條件許可，病情發(fā)作6-8h6-8h以內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)以內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)12h12h，入，入院院9090分鐘內(nèi)能夠開(kāi)始分鐘內(nèi)能夠開(kāi)始PCIPCI，則選擇介入治療。其他，則選擇介入治療。其他則選擇溶栓治療。則選擇溶栓治療。 藥物治療：止痛（哌替啶，嗎啡），溶栓，藥物治療：止痛（哌替啶，嗎啡），溶栓，抗心肌缺血，抗心律失常，抗心衰，其它藥抗心肌缺血，抗心律失常，抗心衰，其它藥物物尿激酶尿激酶鏈激酶鏈激酶降纖酶降纖酶7、溶栓藥物、溶栓藥物適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 1、2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高，或病史段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起提示

19、急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間病時(shí)間12h12h，病人年齡，病人年齡7575歲。歲。2 2、STST顯著段抬高的心肌梗死病人年齡顯著段抬高的心肌梗死病人年齡7575歲歲，經(jīng)慎重權(quán)衡仍可考慮。，經(jīng)慎重權(quán)衡仍可考慮。3 3、STST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h12-24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬段抬高者可考慮。高者可考慮。禁忌癥禁忌癥1、有腦出血既往史、有腦出血既往史2 2、出血傾向及疾病、出血傾向及疾病3 3、近期（、近期（2-4W2-4W）內(nèi)臟活動(dòng)性出血，外科大手術(shù)）內(nèi)臟活動(dòng)性出血，外科大手術(shù)、創(chuàng)傷

20、史、創(chuàng)傷史4 4、可疑動(dòng)脈夾層、可疑動(dòng)脈夾層5 5、血壓收縮壓高于、血壓收縮壓高于180.180.尿激酶：尿激酶：150-200萬(wàn)U+100ml液體，30min內(nèi)靜滴。降纖酶：降纖酶：臨用前用注射用水或生理鹽水適量使之溶臨用前用注射用水或生理鹽水適量使之溶解加入至無(wú)菌生理鹽水解加入至無(wú)菌生理鹽水100ml-250ml中靜脈點(diǎn)滴中靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)小時(shí)以上。以上。急性發(fā)作期：一次急性發(fā)作期：一次10單位一日次連用日單位一日次連用日非急性發(fā)作期：首次非急性發(fā)作期：首次10單位維持量單位維持量510單位一日或隔單位一日或隔日次二周為一療程日次二周為一療程7、溶栓藥物、溶栓藥物注意：注意：1、最常見(jiàn)的副作用是出血傾向，最易觀察、最常見(jiàn)的副作用是出血傾向，最易觀察到的是穿刺部位血腫，嚴(yán)重可致腦出血。到的是穿刺部位血腫，嚴(yán)