術(shù)中三叉神經(jīng)感覺根的ppt課件

1、術(shù)中三叉神經(jīng)感覺根的術(shù)中三叉神經(jīng)感覺根的切斷技巧探討切斷技巧探討第一頁，共十五頁。11.三叉神經(jīng)解剖-感覺根的位置及外觀2.感覺根痛溫觸覺分布3.痛覺纖維常見分布位置識別找到支持痛覺纖維分布在表面的證據(jù)?4.環(huán)繞一周切除，距腦干3-5mm？證據(jù)5.中央?yún)^(qū)淺黃色纖維保留？原因6.術(shù)中驗證-麻醉放淺確定痛覺纖維后予以切除7.感覺根與運動根如何分辨？感覺根與運動根如何分辨？第二頁，共十五頁。21.感覺根與運動根功能定位及術(shù)中如何分辨感覺根與運動根功能定位及術(shù)中如何分辨？三叉神經(jīng)是混合性神經(jīng)（一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運三叉神經(jīng)是混合性神經(jīng)（一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動動f）。分為感覺根和運動根）。分為感覺

2、根和運動根三叉神經(jīng)節(jié)（假單極神經(jīng)元）位于顱中窩顳骨巖三叉神經(jīng)節(jié)（假單極神經(jīng)元）位于顱中窩顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，為硬膜形成的美克爾部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，為硬膜形成的美克爾腔包裹。腔包裹。周圍突（組成三大分支，即眼周圍突（組成三大分支，即眼N，上頜和下頜，上頜和下頜N，分布頭面皮膚、口鼻粘膜，）。中樞突（經(jīng)，分布頭面皮膚、口鼻粘膜，）。中樞突（經(jīng)V根入腦橋）。根入腦橋）。V中傳導痛溫覺中傳導痛溫覺f下降下降-V脊束脊束-脊束核脊束核；傳導觸覺的；傳導觸覺的f-腦橋核。腦橋核。V感覺根傳導頭面部的痛溫觸覺感覺根傳導頭面部的痛溫觸覺 -腦干三叉神經(jīng)腦干三叉神經(jīng)脊束核和三叉神經(jīng)腦橋核脊束核和三

3、叉神經(jīng)腦橋核-再交叉到對側(cè)形成三再交叉到對側(cè)形成三叉丘腦束叉丘腦束-丘腦腹后內(nèi)側(cè)核丘腦腹后內(nèi)側(cè)核-內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢-中央后回中央后回中下部。中下部。第三頁，共十五頁。3特殊內(nèi)臟運動纖維起于腦橋特殊內(nèi)臟運動纖維起于腦橋V運動核，組成運動核，組成V運動根運動根，自腦橋基底部與小腦中腳交界處出腦，位于感覺，自腦橋基底部與小腦中腳交界處出腦，位于感覺根下內(nèi)側(cè)，根下內(nèi)側(cè)，f入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，隨下頜神入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，隨下頜神經(jīng)分支分布于咀嚼肌等。經(jīng)分支分布于咀嚼肌等。第四頁，共十五頁。4第五頁，共十五頁。5第六頁，共十五頁。62.三叉神經(jīng)的顱內(nèi)段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發(fā)出，斜向

4、上方走行至巖尖，為硬膜形成的Meckel腔所包繞，由此進入中顱窩，此處巖骨表面形成三叉神經(jīng)壓跡。 分支的位置關(guān)系：感覺根中第三支位于下外側(cè)，第一支位于上內(nèi)側(cè)，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內(nèi)上側(cè)。三叉神經(jīng)感覺根的剖面呈橢圓形，橢圓長軸與身體長軸的夾角為1080 ，多為4050之間。三叉神經(jīng)入橋腦處有大約15支小的神經(jīng)根（motor或abberant sensory rootlets），有時術(shù)中不易辨認清楚感覺和運動根，感覺根按照三支的位置關(guān)系進入三叉神經(jīng)的三支。很多時候，小腦形成的局部唇樣突起會影響三叉神經(jīng)入腦干連接處（root entry zone，REZ）的顯露

5、。第七頁，共十五頁。7第八頁，共十五頁。8第九頁，共十五頁。93.三叉神經(jīng)痛的術(shù)式概況 1.spiller和frazier(1901)倡導三叉神經(jīng)節(jié)后感覺根切斷術(shù)，曾廣泛應(yīng)用，-術(shù) 后繼發(fā)性的角膜麻木對眼睛危險，-易角膜潰瘍。l2.后Kunc（1970）克服角膜潰瘍的缺點，開展了延髓內(nèi)三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)，-共濟失調(diào)和偏身感覺障礙，復發(fā)率高。l3.Dandy, 感覺根部分切斷術(shù)，減少了角膜潰瘍的發(fā)生率。臨床廣泛應(yīng)用，復發(fā)率低，有明顯效果，但切斷部分的神經(jīng)纖維應(yīng)該占多少比例合適？不至于切斷過少，留下疼痛，增加復發(fā)率，過多切除導致角膜潰瘍，臨床較難把握。l4.后來認為三叉神經(jīng)痛TN與三叉神經(jīng)感覺根（

6、TNSR）受血管壓迫、粘連、脫髓鞘病變等有關(guān)。報道最多的TNSR血管減壓術(shù)，術(shù)后并發(fā)角膜潰瘍很少，被視為首選的手術(shù)方法，但報道其復發(fā)率達到10%-20%l5.三叉神經(jīng)感覺根（TNSR）表層纖維切斷術(shù)臨床應(yīng)用。國內(nèi)學者在尸頭標本上觀察，發(fā)現(xiàn)了TNSR近腦干段的橫斷面，外周排列著小的神經(jīng)纖維束，束間有纖維組織包繞間隔（因包繞結(jié)蹄組織，在顯微鏡下呈銀白色纖維絲，對疼痛敏感），中央?yún)^(qū)域有一巨束神經(jīng)纖維（缺少結(jié)蹄組織且致密呈淺黃色，對疼痛刺激很遲鈍）。第十頁，共十五頁。10資料lDa n d y 手術(shù)時優(yōu)點如下手術(shù)時優(yōu)點如下; l能夠發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因并同時解除能夠發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因并同時解除, 以達長期治愈的

7、目的以達長期治愈的目的, 這對橋小腦腳腫瘤所致的癥狀這對橋小腦腳腫瘤所致的癥狀性三叉神經(jīng)痛更有臨床價值。性三叉神經(jīng)痛更有臨床價值。l 復發(fā)率低。這與在神經(jīng)根部切斷傳入纖維和解除病因有直接的關(guān)系。并發(fā)癥復發(fā)率低。這與在神經(jīng)根部切斷傳入纖維和解除病因有直接的關(guān)系。并發(fā)癥少。三叉神經(jīng)的感覺纖維和運動纖維在根部的位置比較固定少。三叉神經(jīng)的感覺纖維和運動纖維在根部的位置比較固定, 前者由外下至內(nèi)上依前者由外下至內(nèi)上依次為次為lII II,I 支的纖維支的纖維, 而運動支位于最上方而運動支位于最上方, 并且與感覺根之間尚有一定的間隙并且與感覺根之間尚有一定的間隙,因此手因此手術(shù)切斷感覺根外下術(shù)切斷感覺根外

8、下3 / 4 , 既損害不到運動支既損害不到運動支, 又可保留第又可保留第I 支的感覺纖維支的感覺纖維, 從而防止了從而防止了角膜感覺障礙和咀嚼肌麻痹。角膜感覺障礙和咀嚼肌麻痹。 可保留面部的部分觸覺。來自面部的部分觸覺纖維在距可保留面部的部分觸覺。來自面部的部分觸覺纖維在距腦橋腦橋0.6 1.6 c m 處就離開了主感覺根處就離開了主感覺根, 并在其上方單獨入腦并在其上方單獨入腦, 所以這部分纖維在所以這部分纖維在D a n d y 氏手術(shù)中可得到保留。氏手術(shù)中可得到保留。第十一頁，共十五頁。11第十二頁，共十五頁。12圖( 三叉神經(jīng)運動根（A）與感覺根（B）間有交通支（!），感覺根外周排列

9、小神經(jīng)束（*），中央?yún)^(qū)有一根巨束神經(jīng)纖維（C），近半月節(jié)段均見小神經(jīng)束（*），圖& 組織切片示中央?yún)^(qū)巨束神經(jīng)纖維（G），纖維排列均勻、密實，周邊見凸起的纖維分叉起始處（d），外周排列小神經(jīng)束（s），束間包繞結(jié)締組織（T），圖“ 手術(shù)顯微鏡下見三叉神經(jīng)感覺根（H）的部分表層神經(jīng)纖維被切斷（!），中央?yún)^(qū)見淡黃色、密實的神經(jīng)組織。腦干（J）及巖靜脈（I）也清晰可見.第十三頁，共十五頁。134.部分TNSR部分切斷術(shù)角膜潰瘍發(fā)生原因l既往（TNSR）三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)治療三叉叉神經(jīng)痛（TN）的術(shù)后復發(fā)率較高，即使切斷率達到90%，因為多已完全切斷了中央的溫、觸覺神經(jīng)纖維束，使復發(fā)與角膜潰瘍的發(fā)生可能并存。l建議：“感覺根部分切斷術(shù)”改為“感覺根表層神經(jīng)纖維束切斷術(shù)”。第十四頁，共十五頁。145.手術(shù)中感覺根切斷探討l手術(shù)中感覺根切斷探討：乙狀竇后入路，進入橋小腦角，若顯微鏡下未見動靜脈壓迫等，在TNSR表面，距腦干3-5mm處，環(huán)繞TNSR，鉤針挑起表層的銀白色纖維，切斷并反折，用明膠海綿片墊襯，中央?yún)^(qū)淺黃色纖維束予保留。l術(shù)